Синдром Костена - симптомы и лечение

Синдром Костена (Costen’s Syndrome) — это обширный комплекс симптомов, основным из которых является боль в области височно-нижнечелюстного сустава и смежных зонах. При этом синдроме также снижается слух, возникает головокружение, боль, шум и заложенность в ушах, жжение в глотке, языке и носе .

Височно-нижнечелюстной сустав

Синдром описал американский оториноларинголог Дж. Костен в 1934 году. В разное время этот симптомокомплекс называли миофациальным синдромом, хроническим подвывихом нижней челюсти, артритом или артрозом височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), отогнатическим или отомандибулярным синдромом.

Синдром Костена очень распространён: хотя бы один или несколько признаков дисфункции ВНЧС встречаются более чем у половины населения . Синдром Костена включает больше симптомов, чем болевая дисфункция ВНЧС, хотя в Международной классификации болезней (МКБ-10) он включён в тот же пункт в скобках с кодом К07.60.

При синдроме Костена в патологический процесс вовлекается ВНЧС, нервные стволы, мышцы и связки лица, слуховой и вестибулярный анализатор, а также участки восприятия боли в центральной нервной системе.

Причины синдрома Костена

К развитию заболевания приводит нарушение в работе ВНЧС, которое может быть вызвано самыми разными факторами:

• вывихом сустава (например, при зевании);
• артрозом или артритом (который ограничивает подвижность нижней челюсти);
• нарушением соотношений в суставе при стоматологических процедурах (примерно 53 % пациентов за 3–12 месяцев до появления симптомов удаляли зубы или устанавливали пломбы, коронки) ;
• психологической травмой — к развитию синдрома Костена приводит бруксизм, который может возникать при стрессе (с острой психотравмирующей ситуацией до появления симптомов сталкиваются примерно 23 % пациентов) .

При изменении взаимоотношений элементов ВНЧС нарушаются движения в суставе, в результате чего меняется тонус жевательных мышц и напрягаются связки.

Это приводит к формированию мышечных триггеров (болезненных узлов в мышцах):

• первичных — развиваются в поражённой мышце;
• вторичных — возникают в областях, в которые передаётся боль от этой мышцы.

Мышечные триггеры проявляются болью и кохлеовестибулярными симптомами (снижением слуха, болью, шумом и заложенностью в ушах, головокружением). При этом возникает гипертонус мышц, когда мышцы напряжены даже в состоянии покоя. Из-за этого защемляется барабанная струна и язычный нерв, что вызывает орофарингеальные симптомы (жжение в глотке, языке и носу).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Дж. Костен выделял ушные и псевдосинусные симптомы. За 80 лет, прошедших после описания синдрома, представление о входящих в него симптомах не изменилось.

К ушным, или кохлеовестибулярным, симптомам относятся:

• Ноющая боль в глубине слухового прохода и за ушами, которая усиливается при движении челюсти и может отражаться в висок, шею и затылок. Боль вызвана напряжением жевательных мышц, повреждением и воспалением ВНЧС. Также на фоне мышечного перенапряжения может развиться миофасциальный синдром — непроизвольное сокращение мышц, которое сопровождается интенсивной болью.
• Стреляющие боли в области виска и нижней челюсти, обусловленные раздражением чувствительных нервов, проходящих вблизи ВНЧС. Боль может распространяться в другие области головы и шеи, в том числе проявляться жжением в языке, глотке и носу с поражённой стороны.
• Заложенность в ухе и временное ухудшение слуха при движении нижней челюсти, например во время разговора или при жевании. Симптомы возникают из-за ущемления мышцы, напрягающей мягкое нёбо, что препятствует правильной работе мышцы, натягивающей барабанную перепонку (эти мышцы связаны общим сухожилием). Также в формировании слуховых нарушений участвует связка Пинто, соединяющая молоточек с капсулой и диском ВНЧС .

Строение уха

• Шум в ухе (монотонный или в виде щелчков во время жевания) частично связан с рассмотренными выше механизмами. Также он может быть неболевым проявлением миофасциального синдрома, который возникает из-за вторичных триггеров в мышцах среднего уха .
• Несистемное головокружение, т. е. нарушение равновесия, возникает из-за неравномерного тонуса шейных мышц, которое вызвано дисфункцией жевательных мышц. Приступы вращательного головокружения являются неболевым проявлением миофасциального синдрома. Иногда головокружение проходит после продувания евстахиевой трубы. Дж. Костен связывал головокружение с непосредственным ударным повреждением структур среднего и внутреннего уха при аномальных движениях суставной головки в ВНЧС.
• Жжение и боли в языке вызваны сращением задней и передней группы ветвей тройничного нерва. Также к этим симптомам приводит повреждение вкусового нерва в барабанной полости.

Псевдосинусный симптом — это ноющие боли в затылке и/или темени, отдающие в область глаз. Они нарастают ночью и напоминают боль при отите, мастоидите или сфеноидальном синусите.

Клиническая картина зависит от степени повреждения суставов, защемления чувствительных нервов, комбинации перенапряжённых мышц (например, жевательной, височной и натягивающей барабанную перепонку), наличия в них первичных и вторичных триггеров.

Читать далееАбсцесс десны: причины, симптомы и лечение

В основе патогенеза синдрома Костена лежат несколько факторов:

1. Эмбриологическое единство структур, которые развиваются из первой жаберной дуги:
2. костей — верхней и нижней челюсти, слуховых косточек (молоточка и наковальни);
3. мышц — двубрюшных, жевательных и мышц, напрягающих барабанную перепонку и мягкое нёбо;
4. верхнечелюстной артерии и тройничного нерва.
5. Физиологическое единство разгибателей и сгибателей шеи, мышц дна ротовой полости, жевательных мышц. Эти мышцы участвуют во взаимосвязанных двигательных стереотипах, которые формируются, когда ребёнок начинает держать голову.
6. Общность иннервации ВНЧС, наружного уха, шейных мышц, кожи шеи и головы. Иннервацией называют связь органов и тканей с центральной нервной системой при помощи нервов.
7. Пространственная близость нервов, мышц и суставов в области шеи и головы. Благодаря близкому расположению, эти структуры влияют друг на друга при движении нижней челюсти.

При аномальном смыкании зубов постепенно формируется дисфункция ВНЧС, из-за чего нарушается движение челюсти и неравномерно напрягаются жевательные мышцы . В итоге развивается миофасциальный синдром, в патологический процесс вовлекаются мышцы шеи, что в итоге приводит к развитию симптомов синдрома Костена.

Но события могут развиваться и в противоположном направлении: из-за травм в мышцах и связках шеи тонус жевательных мышц становится неравномерным. В результате нарушается подвижность нижней челюсти, что приводит к повреждению ВНЧС . Провоцирующим фактором может стать бруксизм, который часто возникает при стрессе .

При продолжительной боли может развиться центральная сенситизация — повышенная возбудимость нейронов в центральной нервной системе. Механизмы боли при этом поддерживаются даже после нормализации работы сустава.

Выделяют четыре стадии заболевания:

1. Стадия локальной боли. В глубине слухового прохода возникают ноющие боли, усиливающиеся при движениях нижней челюсти. В результате нарушается траектория движения челюсти и могут появиться щелчки в ВНЧС.
2. Стадия распространённой боли. Возникает ноющая или стреляющая боль, которая связана не только с патологией сустава, но и с раздражением чувствительных нервов, жевательных и шейных мышц. Появляются симптомы дисфункции ВНЧС.
3. Стадия осложнённая. Боль усиливается, возникают неболевые проявления миофасциального синдрома: головокружение, снижение слуха, шум и заложенность в ухе, жжение и боль в языке. Подвижность нижней челюсти резко ограничивается и вовлекается ВНЧС, расположенный на противоположной стороне.
4. Стадия дисфункциональная. Развивается центральная сенситизация, для которой характерны постоянные жгучие ощущения, не связанные с движениями нижней челюсти. Эти ощущения могут распространяться на половину головы с поражённой стороны или присутствовать в ограниченных зонах головы и лица .

При длительном течении заболевания боль, головокружение, снижение слуха, шум и заложенность в ушах могут стать хроническими. Это приводит к формированию болевого поведения и болевой личности, т. е. обострённому восприятию боли, мнительности, тревожности и ипохондрии. В таких случаях при лечении хронического болевого синдрома потребуется психотропная терапия.

Также при продолжительной боли образуется всё больше локальных мышечных гипертонусов — участков перенапряжения мышц. В результате боль распространяется по различным областям головы и шеи.

Массивная передача импульсов с периферических рецепторов боли приводит к перестройке связей в центральной нервной системе. Повышается возбудимость нейронов — в ответ на обычные стимулы возникает усиленная реакция. Изменяется восприятие боли и её характер: она становится жгучей, не проходит под действием анальгетиков и распространяется в другие области. Помимо боли, в них могут развиваться и неболевые симптомы, например шум в ушах, который может стать хроническим и не поддаваться обычному лечению.

Первичные триггеры (болезненные узлы) в грудино-ключично-сосцевидной мышце могут проявляться вестибулярным головокружением — ощущением мнимого вращения или движения окружающих предметов или самого пациента в пространстве. Этот симптом часто ошибочно принимают за проявление болезни Меньера, в результате чего могут назначить неподходящее лечение, вплоть до ненужной операции .

Грудино-ключично-сосцевидная мышца

Также осложнением синдрома Костена может стать деформация и разрушение ВНЧС, что ограничивает подвижность нижней челюсти и мешает нормально есть и говорить.

Диагностика синдрома Костена основывается на жалобах, истории заболевания и осмотре. Данные анамнеза (истории болезни) позволяют связать жалобы с патологией ВНЧС.

При опросе врач обратит внимание на следующие обстоятельства:

• появление симптомов вскоре после стоматологического вмешательства, хлыстовой травмы шеи или психологического стресса;
• наличие бруксизма;
• связь симптомов с движениями нижней челюсти при жевании или речи.

Читать далееАбсцесс зуба: причины, симптомы и лечение

При осмотре доктор оценит сохранность зубных рядов, объём открывания рта (с помощью трёхфаланговой пробы) и траекторию движения нижней челюсти.

Трёхфаланговая проба

Далее врач ощупает оба ВНЧС, жевательные и шейные мышцы (особенно показательна пальпация грудино-ключично-сосцевидных мышц и мышц подзатылочной группы). При этом он оценит болезненность и перенапряжение мышц, а также проведёт поиск триггеров, которые могут быть причиной боли в отдалённых областях.

При подозрении на синдром Костена необходимо оценить состояние ротовой полости и суставов. Для этого потребуется консультация ортодонта или челюстно-лицевого хирурга.

При жалобах на шум в ушах, головокружение и жжение в языке необходимо исключить другие возможные причины этих симптомов.

Для этого проводится:

• полный неврологический осмотр;
• осмотр ЛОР-врачом (сурдологом);
• дополнительные методы исследования (аудиометрия, МРТ головного мозга с выведением мостомозжечковых углов, рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами и прицельным снимком зубовидного отростка С2, МРТ ВНЧС по решению стоматолога, УЗИ сосудов шеи по решению невролога) .

Если есть документы о диагностированных заболеваниях и других результатах обследований, можно показать их врачу напрямую или открыть доступ к своей электронной медкарте.

Только после исключения других возможных причин недомогания можно обоснованно ставить диагноз синдрома Костена.

Дифференциальные отличия синдрома Костена

Синдром Костена включает:

• снижение слуха непостоянной интенсивности;
• заложенность в ухе, которая усиливается при жевании;
• шумы (гудение в ухе и реже щелчки в носу при жевании);
• ноющую боль в ухе и заушной области;
• головокружение, которое проходит при продувании слуховой трубы;
• головные боли в затылочно-теменной области, которые отражаются в глазные яблоки и усиливаются вечером;
• жгучие ощущения в глотке, языке и половине носа с поражённой стороны .

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава — это нарушение работы ВНЧС, для которого характерны:

• боль в жевательных мышцах, ВНЧС или в околоушной области, усиливающаяся при жевании;
• асимметричное движение нижней челюсти с щёлканьем или без;
• ограничение движений нижней челюсти;
• боль присутствует не менее трёх месяцев .

Кохлеовестибулярный синдром — симптомокомплекс, включающий признаки поражения слухового (шум в ушах, нарушение слуха) и вестибулярного анализатора (головокружение, нарушение равновесия, нистагм), а также вегетативные нарушения (тошноту, рвоту, диарею, колебания давления, бледность или покраснение кожи) .

Лечение синдрома Костена проводится совместно неврологом, ЛОР-врачом, мануальным терапевтом и стоматологом или челюстно-лицевым хирургом. Только при комплексном подходе можно достичь хорошего результата.

После завершения диагностики разрабатывается индивидуальный комплекс лечебных мероприятий. Как правило, их назначают последовательно, но следующий этап начинают до завершения предыдущего:

1. Медикаментозная терапия, направленная на устранение боли. В течение 5–10 дней нужно принимать нестероидные противовоспалительные препараты (селективные ингибиторы ЦОГ-2) и миорелаксанты центрального действия (Толперизон или Тизанидин). Часто при выраженном и стойком перенапряжении мышц курс миорелаксантов продлевают. При эмоциональных расстройствах обычно дополнительно назначают транквилизаторы или антидепрессанты. По мере стихания боли начинают мероприятия второго этапа.
2. Мягкотканевая мануальная терапия (остеопатия). Позволяет расслабить мышцы, устранить мышечные триггеры и нормализовать движения в ВНЧС и суставах позвоночника. Примерно у 20 % пациентов выявляют восходящий тип позвоночной дисфункции, при которой проблемы в нижних отделах позвоночника вызывают нарушения в отделах, расположенных выше . В этих случаях необходимо провести ортезирование стоп — использовать индивидуальные ортопедические стельки. Иногда уже на этом этапе удаётся нормализовать движение ВНЧС и устранить другие симптомы, но так происходит далеко не всегда.
3. Стоматологические методы: сплинт-терапия или избирательная коррекция преждевременных дентальных контактов (пришлифовывание под контролем диагностической системы T-Scan). Сплинт-терапия заключается в применении окклюзионных шин — съёмных конструкций из полимерных материалов. Шины изготавливают индивидуально на основе слепков. Также на этом этапе, как правило, назначают миорелаксанты.

Окклюзионные шины [17]

При своевременном и комплексном лечении прогноз обычно благоприятный: удаётся устранить боль и восстановить работу ВНЧС. Хорошо поддаются лечению заложенность в ухе и головокружение — важнейшую роль в избавлении от этих симптомов играют мягкотканевые техники мануальной терапии.

Сложнее справиться с шумом в ушах, особенно у тревожных пациентов. У них быстро повышается чувствительность центральной нервной системы даже к незначительным стимулам, поэтому шум становится хроническим. Таким людям показана психотропная терапия под наблюдением психиатра, также будет полезна психотерапия.

Если лечение начато несвоевременно или проводилось не комплексно, а в виде «сольных» курсов врачей разного профиля, то результатов может не быть совсем или симптомы быстро вернутся после завершения каждого курса. В итоге пациент попадает в замкнутый круг, когда ЛОР-врач занимается тиннитусом, стоматолог лечит болевую дисфункцию ВНЧС, невролог — головокружение, мануальный терапевт — боли в шее, а синдром Костена остаётся не диагностированным .

Для профилактики синдрома Костена следует:

• своевременно лечить зубы и аккуратно корректировать прикус;
• не грызть твёрдые предметы, например орехи или кости;
• не открывать слишком сильно и надолго рот на приёме у стоматолога.

К мерам вторичной профилактики можно отнести своевременное лечение и дальнейшее соблюдение рекомендаций невролога, стоматолога и остеопата.

1. Costen J. B. A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular joint, 1934 // The Annals of otology, rhinology and laryngology. — 1997. — Р. 805–819. ссылка
2. Rowicki T., Zakrzewska J. A study of the discomalleolar ligament in the adult human // Folia Morphol. — 2006. — № 2. — P. 121–125. ссылка
3. Тревелл Д. Г., Симонс Д. Г. Миофасциальные боли. Том 1. — М.: Медицина, 2005. — 1192 с.
4. Болдин А. В., Агасаров Л. Г., Тардов М. В., Кунельская Н. Л. Роль дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и окклюзионных нарушений в патогенезе соматогенного кохлеовестибулярного синдрома // Альманах клинической медицины. — 2016. — № 7. — С. 798–808.
5. Lampa E., Wänman A., Nordh E., Häggman-Henrikson B. Effects on jaw function shortly after whiplash trauma // J Oral Rehabil. — 2017. — № 12. — Р. 941–947. ссылка
6. Westersund C. D., Scholten J., Turner R. J. Relationship between craniocervical orientation and center of force of occlusion in adults // The Journal of Cranio mandibular & Sleep Practice. — 2017. — № 5. — Р. 283–289. ссылка
7. La Touche R., Paris-Alemany A., Hidalgo-Pérez A. et al. Evidence for Central Sensitization in Patients with Temporomandibular Disorders: A Systematic Review and Meta-analysis of Observational Studies // Pain Pract. — 2018. — № 3. — Р. 388–409. ссылка
8. Кунельская Н. Л., Тардов М. В., Рудковский А. И. и др. Болезнь Меньера или …? // Трудный пациент. — 2015. — № 10–11. — C. 47–49.
9. Ellenstein A., Yusuf N., Hallett M. Middle Ear Myoclonus: Two Informative Cases and a Systematic Discussion of Myogenic Tinnitus // Tremor and Other Hyperkinetic Movements. — 2013. ссылка
10. Амиг Ж.-П. Зубочелюстная система (стоматологическая концепция, остеопатическая концепция). — СПб.: Невский ракурс, 2013. — 239 с.
11. Ramírez L. M., Ballesteros L. E., Sandoval G. P. Tensor tympani muscle // Med Oral Patol Oral Cir Bucal. — 2007. — № 2. — Р. E96–100. ссылка
12. McNeill С. Management of temporomandibular disorders: concepts and controversies // J Prosthet Dent. — 1997. — № 5. — Р. 510–522. ссылка
13. Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л. И. Свержевского. Синдром Костена: диагностика и лечение. Методические рекомендации. — М., 2020. — 19 с.
14. Гордеева И. Е., Ансаров Х. Ш. Синдром Костена: взгляд невролога на проблему // Лекарственный вестник. — 2019. — № 1. — С. 26–32.
15. Бейнарович С. В., Филимонова О. И. Современный взгляд на этиопатогенез дисфункциональных расстройств височно-нижнечелюстного сустава // Кубанский научный медицинский вестник. — 2018. — № 6. — С. 164–169.
16. Bortoloci С., Moimáz А. В., Prandini М. Updated Review Costen’s Syndrome: Clinical Relationship between Dentistry and Medicine // Adv Dent & Oral Health. — 2020. — № 5.
17. Miyawaki S., Katayama A., Tanimoto Y. et al. Salivary flow rates during relaxing, clenching, and chewing-like movement with maxillary occlusal splints // Am J Orthod Dentofacial Orthop. — 2004. — № 3. — Р. 367–370. ссылка