Черепно-мозговая травма - симптомы и лечение

Черепно-мозговая травма (ЧМТ, Traumatic brain injury) — это повреждение черепа и структур внутри него: мозга, его оболочек, сосудов и черепных нервов. Может проявляться параличом, ослаблением мышц, нарушением речи, потерей сознания, головокружением, головной болью, тошнотой и рвотой .

При ЧМТ нужно вызвать скорую или обратиться в ближайший травмпункт.

Черепно-мозговая травма

Распространённость

Травма как причина смерти находится на 3-м месте после сердечно-сосудистых и онкологических болезней, а среди детей и молодых людей — на 1-м месте. Чаще страдают молодые мужчины .

ЧМТ встречается очень часто, особенно среди детей и подростков. Каждый год в России она регистрируется приблизительно у 600 000 человек, причём 50 000 из них погибают, а 50 000 становятся инвалидами .

Причины ЧМТ

Обычно она возникает в результате сильного удара по голове или толчка тела. Также её может вызвать предмет, который проходит через ткань мозга, например пуля .

Чаще всего причиной в мирное время является ДТП. Также часто встречаются производственные и бытовые травмы, например падения, реже — спортивные травмы. Велик процент нейротравмы в зонах военных действий .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы зависят от тяжести ЧМТ, а также от наличия, размеров и расположения очага ушиба или гематомы.

Формы ЧМТ:

• сотрясение мозга;
• очаговый ушиб мозга;
• диффузное аксональное повреждение;
• сдавление мозга;
• сдавление головы.

Симптомы сотрясения головного мозга (СГМ)

СГМ — это лёгкое повреждение, при котором происходят обменные и ионные нарушения, воспаляется нервная ткань, но изменения не выявляются при проведении компьютерной томографии . Человек может потерять сознание на нескольких секунд или минут, затем может появиться тошнота и рвота. Повторная рвота позже чем через сутки после травмы — это симптом более тяжёлого повреждения мозга.

Также СГМ проявляется головной болью, шумом в ушах, головокружением, слабостью, сонливостью, повышенной чувствительностью к свету и звукам. В первые часы могут расширяться или сужаться зрачки, приливать кровь к лицу, оно может бледнеть или краснеть, может усиливаться потливость, возникать изменчивость пульса и артериального давления. Также на небольшое время может нарушаться память на события до и после травмы (ретро- и антероградная амнезия).

Младенцы и дети до трёх лет не теряют сознание. В момент травмы у них резко бледнеет кожа и учащается сердцебиение. Затем появляется вялость и сонливость. Дети могут срыгивать при кормлении, становиться беспокойными, появляется рвота и нарушается сон. Симптомы проходят через 2–3 суток.

У дошкольников СГМ также часто не приводит к потере сознания. Характерна изменчивость пульса, иногда температура повышается до 37,1—37,9 °C, появляется слабость мышц, могут повышаться или снижаться сухожильные рефлексы. Самочувствие также улучшается через 2–3 суток.

Читать далееВнутрисуставной перелом: причины, симптомы и лечение

У пожилых людей редко нарушается сознание, но они могут не понимать, где находятся, сколько сейчас времени, и не помнить события до и после травмы. Часто у них возникает головокружение и пульсирующие боли в голове, как правило в области затылка .

Симптомы ушиба мозга (УГМ)

В отличие от сотрясения мозга, при ушибе есть очаг повреждения. Будут присутствовать общемозговые, очаговые и менингеальные симптомы. К последним относится повышение то­нуса мышц-разгибателей головы, светобоязнь и шум в ушах, усиление головной боли при открывании и движениях глаз. Также может возникать симптом Кернига (пациент не может полностью разогнуть ногу, согнутую в коленном и тазобедренном суставах).

При лёгком ушибе сознание нарушается на нескольких секунд или десятков минут. У человека болит и кружится голова, появляется тошнота и рвота. Может возникать ретро- и антероградная амнезия, учащаться либо урежаться частота сердечных сокращений, повышаться давление. Очаговые симптомы: асимметрия зрачков (анизокория) и сухожильных рефлексов .

Анизокория

При среднем по тяжести ушибе человек теряет сознание на десятки минут или несколько часов. У него сильно нарушается память, болит голова, появляется рвота, расстройства психики и менингеальные симптомы. Может учащаться либо урежаться сердцебиение, повышаться давление и температура, учащаться дыхание. К очаговым симптомам относятся параличи и слабость мышц рук и ног, нарушение движения глаз и зрачков, снижение чувствительности и нарушение речи .

При тяжёлом ушибе человек надолго теряет сознание — от нескольких часов до недель, иногда погибает, не придя в сознание. Часто возникает сильное двигательное возбуждение, учащается или замедляется сердцебиение, нарушается ритм сердца, повышается давление и температура, изменяется ритм и частота дыхания. В первые дни после травмы может углубиться кома, резко колебаться давление и частота сердечных сокращений, повышается температура. Пациент не может посмотреть вверх, зрачки могут находиться на разном уровне, угнетена реакция на свет, нарушается или исчезает окулоцефалический рефлекс.

Окулоцефалический рефлекс

Может нарушаться глотание, возникать нистагм, симптом Бабинского, судорожные припадки и усиливаться сухожильные рефлексы. При возвращении сознания нарушается память на определённый период времени, возникают стойкие когнитивные нарушения (например, проблемы с речью и концентрацией внимания, нарушения интеллекта), эмоционально-волевые расстройства .

Симптом Бабинского

Симптомы диффузного аксонального повреждения (ДАП)

ДАП — это натяжение и разрыв аксонов (отростков, проводящих импульс между нервными клетками), которое возникает из-за резкого ускорения или торможения головы, например при ДТП. Сразу возникает тяжёлое коматозное состояние, нередко появляются признаки повреждения ствола мозга, глубинных отделов полушарий и выключение кортикоспинальных путей (децеребрация и декортикация).

Децеребрация и декортикация

Выраженно нарушается частота и ритм дыхания, повышается давление, усиливается пото- и слюноотделение, поднимается температура . При длительной коме возможен переход в стойкое либо преходящее вегетативное состояние, что проявляется спонтанным открыванием глаз. Однако пациент не следит взглядом, не фиксирует его, не выполняет простейшие задания .

Симптомы сдавления мозга

Это опасное состояние, которое может развиться из-за внутричерепной гематомы, вдавленного перелома черепа, сильного отёка мозговой ткани при её размозжении или ущемлении.

Гематомы возникают из-за разрыва артерии или вены во время травмы и увеличиваются до тех пор, пока сосуд не тромбируется или больной не погибнет. Гематома у детей может развиваться без потери сознания.

Выделяют три фазы развития гематомы:

1. Первичное выключение сознания.
2. «Светлый» период — мнимое благополучие с минимальными симптомами.
3. Повторное ухудшение самочувствия — может развиться глубокое угнетение сознания или кома.

При гематомах болит голова, появляется тошнота и рвота, психическое и двигательное беспокойство, асимметрия зрачков и сухожильных рефлексов .

Читать далееВывих челюсти: причины, симптомы и лечение

Гематомы бывают эпидуральными (между костью и твёрдой мозговой оболочкой), субдуральными (между твёрдой и паутинной оболочками) и внутримозговыми (в веществе головного мозга).

Внутричерепные кровоизлияния

При эпидуральной гематоме период мнимого благополучия длится 3–12 часов, но часто отсутствует (до 40 % случаев). Возможен симптом Жерара — Маршана: отёчность, болезненность и синюшность кожи в области висков и темени. При прогрессировании гематомы ствол мозга вклинивается в большое затылочное отверстие, возникают общемозговые и менингеальные симптомы, повышается внутричерепное давление (болит и кружится голова, нарушается сознание, возникает рвота), появляется сонливость, психическое и моторное возбуждение, снижается частота сердечных сокращений и угнетается сознание, у 7 % больных развиваются судороги .

Субдуральная гематома сопровождается психическими нарушениями и общемозговыми симптомами, могут возникать эпилептические приступы. Гематома может быть острой, подострой и хронической.

При острой гематоме симптомы появляются в первые три дня, чаще в первые часы после травмы. Симптомы подострой гематомы возникают через несколько дней, иногда через одну-две недели и постепенно усиливаются.

Хроническая субдуральная гематома в остром периоде протекает без нарушения сознания. Гематома покрывается капсулой примерно через три недели и продолжает медленно расти за счёт повторных кровоизлияний. Это ведёт к постепенному ухудшению состояния после длительного периода благополучия (от трёх недель до двух месяцев, иногда дольше). Течение медленно прогрессирующее, «опухолеподобное» .

Субарахноидальное кровоизлияние — ещё одна форма внутричерепного кровоизлияния. Как правило, сразу после травмы появляется тяжёлая, мучительная головная боль, головокружение, тошнота и рвота. В тяжёлых случаях нарушается сознание и возникают эпилептические приступы .

При ЧМТ возникает ударная волна, которая распространяется от участка приложения силы. В результате появляются области удара и противоудара, где происходят мгновенные перепады давления. Участки мозга сталкиваются с костными препятствиями, мозг сплющивается, тканевое давление в этой зоне резко и сильно возрастает. Затем мозг снова отходит назад, тканевое давление резко падает. Такой значительный перепад давления приводит к разрыву вещества головного мозга. Поскольку в нём при этом образуется полость (cavitus), то этот механизм называют «кавитационным».

Кроме того, возникает гидродинамический эффект (обусловленный смещением ликвора и крови), полушария мозга смещаются и поворачиваются относительно более зафиксированного ствола мозга. Нервные связи между гипоталамусом и гипофизом при этом натягиваются и повреждаются.

Удар и противоудар

Клетки вокруг очага становятся очень чувствительными к дефициту кислорода и питательных веществ. Нарушается мозговое кровообращение, циркуляция спинномозговой жидкости, работа гипофиза, гипоталамуса и надпочечников, увеличивается проницаемость барьера между кровеносной системой и тканью мозга. Ткани мозга отекают и набухают, из-за чего растёт внутричерепное давление, что влияет на давление в сосудах мозга. В результате отёк мозга нарастает, а его структуры смещаются и сдавливаются .

Выделяют два вида ЧМТ:

• изолированная (нет повреждений вне черепа);
• сочетанная (есть повреждения других органов).

ЧМТ может возникать под воздействием одного вида энергии, а может быть комбинированной — возникать из-за одновременного воздействия механической, тепловой, радиационной и других видов энергии.

ЧМТ делятся:

• на закрытые — без повреждения сухожильного шлема (апоневроза — плотной ткани, покрывающий свод черепа).
• открытые — перелом черепа или его основания с поражением прилегающих тканей, полость черепа сообщается с внешней средой, может присоединиться гнойная инфекция.

Апоневроз

При открытой ЧМТ из уха или носа вытекает кровь и спинномозговая жидкость. Открытые ЧМТ бывают проникающими и непроникающими (повреждена твёрдая мозговая оболочка или нет).

По виду повреждения:

• очаговые ЧМТ — возникают локальные очаги повреждения вещества головного мозга (ушибы головного мозга и внутричерепные гематомы);
• диффузные — возникают распространённые разрывы аксонов в сочетании с мелкоочаговыми кровоизлияниями (сдавление головного мозга и диффузное аксональное повреждение);
• сочетанные — есть и очаговые, и диффузные повреждения.

Клинические формы ЧМТ:

• сотрясение головного мозга;
• очаговый ушиб мозга;
• диффузное аксональное повреждение (ДАП);
• сдавление мозга;
• сдавление головы.

Степени тяжести ЧМТ:

• лёгкая — сотрясение и лёгкий ушиб головного мозга, такие травмы встречаются чаще всего ;
• среднетяжёлая — ушиб мозга средней степени, подострое и хроническое сдавление мозга;
• тяжёлая — ДАП, тяжёлый ушиб и острое сдавление мозга.

Периоды течения:

• острый период — от момента травмы до стабилизации состояния или гибели пациента (2–10 недель);
• промежуточный — от стабилизации до полного либо частичного восстановления нарушенных функций (при лёгкой ЧМТ — до двух месяцев, при среднетяжёлой — до четырёх месяцев, при тяжёлой — до полугода);
• отдалённый — нарушенные функции восстановились, насколько это возможно, или развились новые патологии (при выздоровлении — до двух лет, при прогрессирующем течении — неограниченное время) .

Осложнения ЧМТ могут быть:

• внутричерепными — наиболее опасны менингит, энцефалит, абсцесс мозга и вентрикулит (воспаление желудочков), остеомиелит костей черепа;
• внечерепными — пневмония, острая сердечная недостаточность, нарушение работы печени и почек, цистит, сепсис, парез кишечника, ТЭЛА .

Осложнения возникают у 60–80 % пациентов с тяжёлой ЧМТ.

При подозрении на ЧМТ врач соберёт анамнез, проведёт осмотр головы, неврологический осмотр и назначит инструментальные обследования.

Сбор анамнеза и осмотр головы

Доктор выяснит обстоятельства травмы, нарушалось ли сознание после неё и на какое время, пропадала ли память .

Затем доктор обратит внимание на признаки травмы (ушибы, ссадины и раны) и перелома костей основания черепа (гематомы в области сосцевидного отростка, вокруг глаз, вытекание жидкости из ушей, носа и рта).

Сосцевидный отросток

Неврологический осмотр

Проводится при поступлении пациента в больницу и далее в динамике. Врач подтвердит или опровергнет диагноз ЧМТ, оценит тяжесть состояния по шкале комы Глазго. Также доктор выявит очаговые и менингеальные симптомы, признаки повышенного внутричерепного давления, оценит дыхание и кровообращение .

Инструментальное и лабораторное обследование

При лёгкой ЧМТ компьютерная томография (КТ) головного мозга проводится по показаниям. Она необходима при сдавлении мозга и наличии факторов риска: возраст старше 60 лет, рвота, судороги, приём лекарств, уменьшающих свёртываемость крови, результат по шкале Глазго меньше 15 баллов. Метод не информативен при сотрясении мозга, так как возникающие поражения не видны на КТ .

Если КТ провести невозможно (например, нет аппарата), рекомендуется сделать рентгенографию, чтобы исключить перелом черепа. При сдавлении мозга необходим осмотр окулиста и ЛОРа, может потребоваться консультация психиатра .

При ЧМТ средней и тяжёлой степени показаны:

• КТ — необходима при подозрении на очаговую травму мозга; если провести обследование невозможно, делают рентгенографию черепа;
• общий и биохимический анализ крови;
• коагулограмма;
• общий анализ мочи;
• электрокардиография (ЭКГ), рентгенография или КТ лёгких, УЗИ или КТ брюшной полости, чтобы исключить поражения других органов.

Если есть риск повреждения сосудов, проводится церебральная ангиография. При подозрении на перелом шейного отдела проводится КТ (при невозможности — рентгенография в двух проекциях).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) для первичной диагностики не используется, так как это довольно длительное обследование (до 30 минут). К тому же костные структуры лучше видны на КТ.

МРТ может проводиться после того, как состояние пациента стабилизировалось. МРТ позволяет выявить корковые очаги ушиба, особенно в подострой стадии. При лёгком ушибе на томограммах можно обнаружить участок отёка вещества мозга.

Если у пациента имеется менингеальная симптоматика, возникает подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, обязательно проводится люмбальная пункция. Также её рекомендовано проводить при риске гнойно-воспалительных осложнений. Но люмбальная пункция противопоказана при подозрении на сдавление головного мозга .

Люмбальная пункция

До приезда скорой помощи необходимо обеспечить пациенту покой. Если человек в сознании, необходимо помочь ему принять положение с приподнятой головой. Если без сознания — стабильное боковое положение. При наличии ран, нужно остановить кровотечение, наложив повязку.

При сотрясении мозга в первые двое суток нужно соблюдать постельный режим. Госпитализация необязательна, можно лечиться дома, но при ухудшении состояния необходимо, чтобы пациента срочно повторно осмотрел врач. Госпитализация показана при ушибленных ранах головы с кровопотерей и выраженных общемозговых симптомах.

Головную боль после травмы лечат прежде всего немедикаментозными методами: нужно нормализовать сон и питание, достаточно пить, уменьшить стресс и заниматься лёгкой физической активностью. При необходимости врач может назначить обезболивающие, снотворные, противорвотные и успокоительные препараты .

При ушибе мозга могут применяться антибиотики (при обширных или множественных ранах головы) и препараты, останавливающие кровь (при субарахноидальном кровоизлиянии). При обширной кровопотере вводят кровезамещающие растворы для стабилизации артериального давления. Чтобы поддержать водно-электролитный баланс, вводят 5%-й раствор глюкозы с витаминами В1 и С. Для коррекции центральной гипертермии (лихорадки, вызванной повреждением нервной системы) используют литические смеси — Аминазин, Пипольфен, Димедрол, Анальгин, витамин В1.

При повышенном внутричерепном давлении и отёке мозга внутривенно вводят Глицерин или Сорбитол. Если диагностировано субарахноидальное кровоизлияние, то через день проводятся люмбальные пункции до полного очищения ликвора. Для купирования психомоторного возбуждения назначают транквилизаторы и нейролептики . Также при ЧМТ показан Цитиколин . Препарат защищает нервные клетки, уменьшает отёк и воздействие кислородной недостаточности.

При компрессии мозга с признаками вклинения ствола в затылочное отверстие необходима экстренная операция.

При ЧМТ средней и тяжёлой степени восстанавливают и поддерживают дыхание и кровообращение, нормализуют артериальное и внутричерепное давление, температуру, кислотно-щелочное равновесие крови, уровень гемоглобина и сахара. Острую эпидуральную и субдуральную гематомы рекомендуется удалять хирургически. Иногда при небольшой субдуральной гематоме и нормализации состояния допускается консервативное лечение, но нужно дважды в день контролировать состояние с помощью КТ. Также показана нейропротекционная терапия (Цитиколин), коррекция гемодинамики, внутричерепной гипертензии, инфузионная терапия.

Реабилитация после ЧМТ

Первичная реабилитация проводится в стационаре. Чем раньше начаты реабилитационные мероприятия, тем больше шансов восстановить утраченные функции и улучшить качество жизни человека после тяжёлой травмы .

Выбор реабилитационных мероприятий зависит от характера и тяжести неврологических нарушений. С 3–4-го дня начинается лечение положением — туловище, руки и ноги больного укладывают так, чтобы предотвратить развитие контрактур — ограничения движения в суставе, из-за чего не получается полностью согнуть или разогнуть руку или ногу.

Лечение положением

Также проводится лечебная физкультура, сначала — пассивная, а при улучшении состояния — активная. Упражнения позволяют улучшить местное кровообращение, предупредить атрофию мышц и тугоподвижность суставов.

После стабилизации самочувствия проводится ортостатическая гимнастика на поворотном столе для дозированной тренировки вестибулярного аппарата и сердечно-сосудистой системы, а также для профилактики тромбоза вен ног. Ходьбе обучают постепенно, с использованием параллельных брусьев. На более поздних этапах восстановления применяется механотерапия — восстановление бытовых навыков с помощью набора тренажёров.

При выраженных когнитивных нарушениях крайне важно, чтобы члены семьи корректировали поведение пациента в форме просьб, предложений, вопросов с яркой эмоциональной окраской. Также используются приёмы компенсаторной когнитивной реабилитации с использованием аудиовизуальных стимулов: записные книжки, визуальные сигналы, наручные часы с автоматизированными сигналами, компьютер. Помимо этого, для коррекции психопатологических нарушений применяется рациональная психотерапия — метод лечения психических расстройств путём разъяснения и логического убеждения. Она бывает индивидуальной, коллективной и семейной .

Прогноз при лёгкой ЧМТ, как правило, благоприятный. Симптомы заболевания исчезают через 1–2 недели, функциональные возможности пациента полностью восстанавливаются. После такой травмы можно через месяц вернуться к работе и занятиям спортом. Рекомендуется осмотр у врача-невролога через 1, 3 и 6 месяцев после травмы. Однако у 5–20 % пациентов могут сохраняться более длительные (от трёх месяцев) нарушения — их называют постконтузионным синдромом. Пациенты жалуются на головную боль, головокружение, тошноту, сонливость, нарушение зрения, слуха и координации, снижение аппетита, сильную утомляемость, тревожность, раздражительность, трудности принятия решений, депрессию, нарушение памяти и внимания.

Если пациент ещё не успел восстановиться, но происходит повторная лёгкая ЧМТ, то может развиться синдром повторного повреждения — возникает выраженный отёк мозга, из-за чего человек может стать инвалидом или погибнуть. Поэтому очень важно несколько дней после сотрясения быть особенно аккуратным и пока не возвращаться к активной жизни. В этот период мозг особенно уязвим: он чувствителен к изменениям внутричерепного давления, кровотока, возникновению гипоксии и повторной травме  .

Прогноз ЧМТ средней и тяжёлой степени менее благоприятный. Последствиями такой травмы могут стать эпилепсия, гидроцефалия, ликворея, церебрально-очаговый синдром (различные нарушения высших корковых функций, расстройства движения и чувствительности, поражение черепных нервов) .

Профилактика ЧМТ

Чтобы предотвратить травмы головы, необходимо соблюдать правила безопасности дорожного движения (например, всегда пристёгиваться ремнём безопасности, а ребёнка перевозить в специальном детском кресле) . Также следует надевать шлем при езде на велосипеде, скейтборде, мотоцикле и применять соответствующую защиту головы при игре в бейсбол, катании на лыжах, коньках и сноуборде.

Чтобы избежать падений, которые могут привести к ЧМТ, пожилым людям рекомендуется:

• установить поручни в ванных комнатах;
• положить нескользящий коврик в ванну или душ;
• в частном доме установить поручни с обеих сторон лестницы и улучшить освещение;
• проходить регулярные проверки зрения и заниматься спортом .

1. Никифоров А. С., Коновалов А. Н., Гусев Е. И. Клиническая неврология. Том 2. — М.: Медицина, 2002. — С. 359–382.
2. Ласков В. Б., Сумин С. А. Неотложная неврология. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010. — С. 315–330.
3. Мартынов Ю. С. Неврология. — М.: Издательство Российского университета дружбы народов, 1998. — С. 189–195.
4. Частная неврология / под ред. М. М. Одинака. — М.: Лань, 2002. — С. 15–63.
5. Ассоциация нейрохирургов России. Сотрясение головного мозга: клинические рекомендации. — М., 2022. — 39 с.
6. Ассоциация нейрохирургов России. Очаговая травма головного мозга: клинические рекомендации. — М., 2022. — 82 с.
7. Ассоциация нейрохирургов России. Лёгкая черепно-мозговая травма: клинические рекомендации. — М., 2022. — 82 с.
8. Ассоциация нейрохирургов России. Лечение пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой: клинические рекомендации. — М., 2022. — 21 с.
9. Живолупов С. А., Самарцев И. Н. Головокружение в неврологии. — 2-е издание. — М.: МЕДпресс-информ, 2019. — 200 с.
10. Руководство по детской неврологии / под ред. В. И. Гузеевой. — М.: Фолиант, 2004. — С. 415–432.
11. Traumatic brain injury // Mayo Clinic. — 2021.
12. Гольдблат Ю. В. Медико-социальная реабилитация в неврологии. — М.: Политехника, 2006. — С. 340–354.