Абиотрофия сетчатки (пигментный ретинит) - симптомы и лечение

Абиотрофия сетчатки (Retinitis pigmentosa) — это группа наследственных заболеваний, вызванных поражением пигментного эпителия и фоторецепторов сетчатки. При болезни нарушается темновая адаптация и периферическое зрение: пациент плохо видит в темноте или сумерках и не может разглядеть предметы, которые расположены не в поле центрального зрения. На поздних стадиях происходит повреждение колбочковых фоторецепторов, из-за чего центральное зрение ещё больше ухудшается.

Синонимы: тапеторетинальная абиотрофия, пигментный ретинит.

Сетчатка глаза

Распространённость

Пигментный ретинит — это наиболее распространённое наследственное заболевание сетчатки: его выявляют у одного из 4000 человек, в мире болезнью страдает около 1,5 млн пациентов. Начинается и проявляется заболевание по-разному, в зависимости от типа наследования .

Причины абиотрофии сетчатки

Пигментный ретинит развивается из-за мутаций в генах, передаётся по наследству и в некоторых случаях проявляется через поколение. Болезнь может сочетаться с поражением других органов, например с нейросенсорной тухоухостью при синдроме Ашера.

Схожие нарушения могут возникать после воспалительных заболеваний сетчатки и сосудистой оболочки: ретинита и хориоретинита.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Абиотрофия сетчатки проявляется:

• Ночной слепотой (никталопией) — человек хуже видит при слабой освещённости, например в сумерках или темноте. Чаще всего пациенты обращаются к врачу именно с этим симптомом. Первые жалобы на снижение зрения в сумерках появляются в возрасте 10–20 лет, в большинстве случаев за несколько лет до обнаружения изменений на глазном дне. 
• Изменением полей зрения — чаще возникает концентрическое сужение полей зрения и полная или частичная кольцевая скотома в средних участках периферии (между 30 и 50° от точки фиксации). Периферическое зрение сначала ухудшается при сумеречном освещении, но в дальнейшем нарушения появляются при любой освещённости.

Кольцевая скотома [18]

• Светобоязнью и ложным ощущением света, вспышек и молний — могут даже развиться зрительные галлюцинации.
• Нарушением цветоощущения — пациенты чаще не видят синие оттенки и в целом хуже воспринимают цвета.

Снижение центрального зрения зависит от типа пигментной абиотрофии: при аутосомно-доминантной форме острота зрения сохраняется дольше, чем при аутосомно-рецессивной и Х-сцеплённой форме наследования. В первом случае достаточно генетической мутации у одного из родителей, во втором — мутантный ген наследуется от отца и матери, при Х-сцеплённой форме — находится на половой Х-хромосоме и передаётся вместе с ней.

У пациентов с секторальной абиотрофией, при которой нарушения затрагивают не всё глазное дно, а только отдельные участки, высокая острота зрения сохраняется в течение всей жизни.

Заболевание может проявляться только потерей зрения — в таком случае его называют несиндромным. Большинство случаев пигментного ретинита, примерно от 70 до 80 %, относятся к этой форме. Когда пигментный ретинит сочетается с системным заболеванием, его называют синдромным. Наиболее распространённая форма такого ретинита — это синдром Ашера, при котором потеря слуха сочетается с ухудшением зрения .

Сетчатка расположена на глазном дне и состоит из нескольких слоёв, содержащих различные типы клеток. Одним из основных её компонентов является пигментный эпителий, который расположен между фоторецепторами и сосудистой мембраной.

Слои сетчатки

Пигментный эпителий играет важную роль в формировании зрения и выполняет множество функций:

• обеспечивает избирательное поступление веществ из капилляров сосудистой оболочки в сетчатку;
• участвует в переработке продуктов обмена фоторецепторов;
• позволяет поглощать избыток света благодаря большому содержанию меланина;
• участвует в хранении и транспорте витамина А, необходимого для правильной работы сетчатки.

Пигментный ретинит возникает из-за генетических дефектов при развитии эмбриона, когда начинают закладываться клетки сетчатки. В связи с вызванными мутациями нарушается работа клеток пигментного эпителия, что ведёт к повреждению других слоёв сетчатки. Происходит гибель палочковых фоторецепторов, из-за чего возникает характерная ночная слепота и постепенно снижается периферическое зрение. На поздних стадиях, из-за токсического влияния повреждённых клеток пигментного эпителия, разрушаются фоторецепторы колбочек, нарушается восприятие цветов и снижается острота зрения .

Читать далееАденовирусный конъюнктивит: причины, симптомы и лечение

Пигментный ретинит относится к наследственным дистрофиям сетчатки — это обширная группа заболеваний сетчатки, вызванных генетическими мутациями и приводящих к нарушению зрения.

Кроме пигментного ретинита в эту группу также входят:

• болезнь Штаргардта;
• вителлиформные макулодистрофии (бестрофинопатии, в том числе болезнь Беста);
• врождённый амавроз Лебера;
• колбочковая и колбочково-палочковая дистрофия .

По механизму наследования выделяют три формы абиотрофии сетчатки:

1. Аутосомно-доминантная  — встречается чаще всего, при этой форме мутантный ген передаётся ребёнку от одного из родителей. Благодаря наличию одного здорового гена, основные симптомы появляются позже и центральное зрение сохраняется достаточно долго. Такая форма болезни встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, поскольку повреждённый ген расположен в аутосоме (хромосоме, не связанной с полом). Вероятность рождения ребёнка с абиотрофией сетчатки, если болен один из родителей, составляет около 50 %, заболевание встречается в каждом поколении. У здоровых родителей ребёнок с такой формой болезни родиться не может.

Аутосомно-доминантный тип наследования

В настоящие время не существует единой общепринятой классификации пигментной абиотрофии сетчатки, наиболее распространённой является классификация по клинической картине заболевания, она считается самой понятной и удобной.

2. Аутосомно-рецессивная — встречается редко, чаще в относительно небольших популяциях, которые живут изолированно на протяжении многих поколений. Риск передачи мутантного гена значительно увеличивается при близкородственных браках. У здоровых родителей, у которых есть больные родственники, ребёнок с такой формой болезни может родиться с вероятностью 34,5 %. В отличие от аутосомно-доминантного типа наследования, к развитию заболевания приводит большое количество генов. При таком заболевании функции сетчатки значительно снижаются, но болезнь развивается медленно.

Аутосомно-рецесивный тип наследования

3. Х-сцеплённый тип наследования — наиболее тяжёлая форма болезни. Заболевание проявляется у мужчин, но передаётся только по материнской линии. Дети, рождённые у больного мужчины и здоровой женщины, будут здоровы, но у дочерей могут быть больные сыновья. У женщин, носительниц гена, симптомы могут быть выражены с разной степенью. Заболевание проявляется рано, протекает тяжело, быстро ухудшается периферическое зрение, и рано утрачивается центральное.

Х-сцеплённый тип наследования

В настоящие время не существует единой общепринятой классификации пигментной абиотрофии сетчатки, наиболее распространённой является классификация по клинической картине заболевания, она считается наиболее понятной и удобной.

По клинической картине выделяют два типа абиотрофии сетчатки

1. Типичная форма — проявляется характерными симптомами, нарушением темновой адаптации, сужением поля зрения (туннельное зрение). При обследовании глазного дна выявляют «офтальмологическую триаду»: побледнение ДЗН (диск зрительного нерва приобретает восковидный оттенок), сужение сосудов, аномальную пигментацию сетчатки в виде скоплений пигмента по типу «костных телец» на средней периферии.
2. Атипичные формы:

• Атипичная беспигментная абиотрофия — значительно страдает темновая адаптация (т. е. зрение при плохой освещённости) и выраженно сужаются поля зрения. При проведении электроретинографии выявляют снижение амплитуды a- и b-волн, на ранних стадиях показатели могут быть немного ниже нормы, на глазном дне отсутствуют типичные изменения в виде «костных телец». При прогрессировании заболевания происходит побледнение диска зрительного нерва, сужаются сосуды и наблюдается неравномерная окраска глазного дна.

«Костные тельца» [20]

• Секторальная абиотрофия (подковообразная) — характерные для пигментной абиотрофии изменения появляются на участке в форме сектора (чаще нижневисочный квадрант), без изменений со стороны зрительного нерва. Поля зрения сужаются в соответствии с поражённым сектором, но острота зрения при этом остаётся высокой, темновая адаптация практически не нарушена. Наследуется по аутосомно-доминантному типу, сочетается с дефектом слуха.
• Инвертированная пигментная абиотрофия (центральная) — проявляется потерей центрального зрения, нарушением восприятия синих и зелёных цветов, светобоязнью, ложными ощущениями света, вспышек и молний. При обследовании выявляется мелкий, чаще атипичный пигмент, иногда в центральных отделах сетчатки истончается сосудистая оболочка. Может возникать центральная скотома без изменения периферического поля зрения. Эта форма заболевания чаще начинается с поражения колбочек.

Центральная скотома [21]

• Белоточечная абиотрофия — на глазном дне появляются беловатые точки, по мере расширения области этих пятен начинает разрушаться пигментный эпителий. Сетчатка напоминает ткань, изъеденную молью. Выделяют два подтипа белоточечной абиотрофии: стационарная форма, при которой ночная слепота не усиливается, и белоточечная абиотрофия с прогрессирующей ночной слепотой. Во втором случае ухудшается темновая адаптация, сужаются поля зрения, видны нарушения на электроретинографии. Заболевание может протекать похоже у пациентов, перенёсших воспаление в сетчатке или хориоидее, например после системной инфекции или как побочный эффект лекарств (Тиоридазина, Меллерила, Хлорохина, Дефероксамина, Клофазимина). У пациентов с приобретёнными изменениями симптомы чаще всего возникают только на одном глазу, а зрение и электрофизиологические показатели сетчатки лучше, чем при врождённой патологии .

Заболевание может осложниться:

• кистозным макулярным отёком — проявляется искажением форм предметов, снижением остроты и нечёткостью зрения;
• заднекапсулярной катарактой — постепенно снижается центральное зрение, появляется туман перед глазами, зрение становится нечётким;
• кератоконусом — на начальных стадиях симптомов нет, позже ухудшается зрение в тёмное время суток и появляются ореолы при взгляде на источник света;
• открытоугольной глаукомой — острота зрения не снижается, но появляются радужные круги и сужаются поля зрения, чаще в нижних квадрантах со стороны носа.

Также заболевание может сочетаться с миопией и друзами диска зрительного нерва — отложениями, которые постепенно кальцифицируют диск (делают его более плотным и менее эластичным) .

При подозрении на абиотрофию сетчатки необходимо пройти полное офтальмологическое обследование, которое включает сбор анамнеза (истории болезни), осмотр глазного дна и оценку функции сетчатки.

Сбор анамнеза

Читать далееАмблиопия: что это, степени, причины, лечение

На приёме очень важно рассказать врачу о случаях слепоты, потери периферического зрения или диагностированной абиотрофии сетчатки у родственников.

Осмотр глазного дна

При обследовании глазного дна выявляют побледнение диска зрительного нерва, сужение сосудов, скопления пигмента по типу «костных телец» на средней периферии сетчатки. Поражаются оба глаза, но степень нарушений может различаться.

Осмотр глазного дна

Периметрия

Периметрия — это тест на определение границ поля зрения и выявление слепых участков (скотом). Может проводиться как компьютерная периметрия, так и кинетическая с помощью настольного дугового периметра.

Этот метод позволяет эффективнее всего оценить потерю периферического зрения.

Для типичной формы абиотрофии сетчатки характерно концентрическое сужение полей зрения.

Оценка цветового зрения

Исследование цветоощущения проводится, чтобы оценить степень поражения фоторецепторов колбочек. Для этого применяются панельные тесты ранжировки цветов, наиболее распространены 15-, 85- и 100-оттеночные тесты Фарнсворта по атласу Мюнселла. Также оценить цветовое зрение можно с помощью аномалоскопа.

Тест Фарнсворта [23]

Электроретинография (ЭРГ)

Электроретинография — это регистрация изменений электрического потенциала сетчатки, который генерируют палочки и колбочки под воздействием света. С помощью ЭРГ заболевание можно обнаружить на ранней стадии, ещё до появления изменений на глазном дне и нарушений темновой адаптации.

Электроретинография

Темновая адаптометрия

Способность глаза приспосабливаться к условиям пониженного освещения оценивают с помощью адаптометров. При пигментной абиотрофии сетчатки происходит резкое расстройство темновой адаптации. Это нарушение зачастую наблюдается раньше, чем изменения на периметрии.

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

ОКТ — это быстрое, доступное и информативное исследование, позволяющее выявить изменения или атрофию фоторецепторов и пигментного эпителия, а также наличие кистозного макулярного отёка.

Флуоресцентная ангиография

Помогает визуализировать дефекты в пигментном эпителии, но не обязательна для постановки диагноза.

Генетическое исследование

Выявлено больше 100 дефектов генов, вызывающих пигментную абиотрофию сетчатки, но примерно в половине случаев генетическая причина болезни остаётся неизвестной. Чаще всего заболевание возникает из-за мутации в генах родопсина, USH2A, RPGR и RPE65. У пациентов с одним и тем же генетическим дефектом тяжесть заболевания может различаться.

С июля 2022 года проводится исследование по программе «Регистр пациентов с наследственными дистрофиями сетчатки, вызванными подтверждёнными биаллельными мутациями генов RPE65 или RLBP1 в России». В рамках этой программы пациенты, соответствующие критериям отбора, могут пройти бесплатное молекулярно-генетическое тестирование .

Дифференциальная диагностика

Абиотрофию сетчатки нужно отличать от следующих заболеваний:

• Дольчатой атрофии хориоидеи (атрофии Гирате) — редкой аутосомно-рецессивной дистрофии сетчатки. При заболевании в раннем возрасте появляется близорукость и ночная слепота, во втором десятилетии жизни нарушается периферическое зрение и часто развивается задняя субкапсулярная катаракта.
• Хороидеремии — проявляется в первом десятилетии жизни, начинается с развития ночной слепоты. В подростковом возрасте прогрессирует потеря периферического зрения, но центральное зрение остаётся высоким. Примерно на пятом десятилетии жизни у большинства пациентов быстро ухудшается центральное зрение. При исследовании глазного дна характерны чёткие области атрофии пигментного эпителия и фоторецепторов с видимыми нижележащими участками склеры и крупными хориоидальными сосудами.
• Других ретинитов, вызванных инфекцией, интоксикацией или паразитами .

Для лечения некоторых форм абиотрофии сетчатки применяется генная терапия. Разработан генный препарат Лукстурна (Luxturna), который содержит вирус и нормальные копии гена RPE65. Когда препарат вводится в глаз, субретинально, вирус переносит ген в клетки сетчатки и позволяет им вырабатывать недостающий фермент. В результате клетки лучше работают, а развитие заболевания замедляется.

Лукстурна

Это лечение с доказанной эффективностью доступно пациентам с врождённым амаврозом Лебера и пигментным ретинитом, связанным с двухаллельными мутациями гена RPE 65 у больных с аутосомно-рецессивной передачей заболевания и имеющих достаточное число жизнеспособных клеток сетчатки.

В 2017–2018 годах Лукстурнаполучила разрешение на продажу от FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами, США) и EMA (Европейское агентство по лекарственным средствам). В России препарат применяется с 2021 года. Летом этого же года наследственная дистрофия сетчатки вошла в перечень болезней, лекарства для лечения которых оплачивает госфонд «Круг добра».

Инъекцию Лукстурны вводят один раз в заднюю часть каждого глаза, под сетчатку. Сперва инъекцию делают в один глаз, а затем, не раньше, чем через 6 дней, во второй. После процедуры нужно лежать на спине от 2 до 24 часов. Также назначается противовоспалительная терапия и иммунодепрессанты, исключается физическая нагрузка и авиаперелёты. Зрение улучшается через 30 дней после инъекции.

Противопоказанием к введению препарата является аллергия на его компоненты, наличие инфекции или воспаление глаз. Применение Лукстурны у детей до четырёх лет, беременных и кормящих женщин не изучалось.

Осложнением после введения препарата могут стать покраснение глаз, светобоязнь, повышение глазного давления, разрыв сетчатки и катаракта. Но тяжёлые осложнения встречаются редко, а большинство побочных эффектов временные и поддаются лечению .

После введения Лукстурны человек не может быть донором крови органов, тканей или клеток для трансплантации, поскольку это препарат генной терапии. 

В декабре 2022 года FDA одобрило заявку на исследование ещё одного генного препарата для лечения пигментного ретинита — SPVN06 от компании SparingVision. Первые данные о его безопасности ожидаются в 2023 году, а полный отчёт в 2025 году .

Пациентам, у которых абиотрофия осложнилась кистозным поражением жёлтого пятна (примерно у каждого третьего больного), может помочь приём Ацетазоламида, местных капель Дорзоламида или Бринзоламида и/или в некоторых случаях инъекции стероидов в стекловидное тело. Так же эффективно введение анти-VEGF препаратов.

Лекарство должен вводить квалифицированный врач-офтальмолог в условиях стерильного операционного зала. Процедура занимает лишь несколько минут и не вызывает никаких болевых ощущений.

При возникновении катаракты врач направит пациента факоэмульсификацию с имплантацией интраокулярных линз. Суть операции заключается в том, что помутневший хрусталик с помощью ультразвука превращается в эмульсию и через зонд выводится из глаза. На его место имплантируется интраокулярная линза.

При тяжёлой стадии абиотрофии могут применяться импланты, такие как ARGUS II. Устройство состоит из двух основных элементов: имплантата сетчатки и внешней системы, в которую входит вмонтированная в очки камера и небольшой процессор.

ARGUS II

Камера записывает видео в реальном времени, затем с помощью встроенного видеопроцессора оно обрабатывается и отправляется по беспроводной сети имплантату. Имплантат представляет собой чип, покрытый силиконом, который помещается поверх сетчатки и электрически стимулирует её. В результате пациент видит линии или точки света, может различать края предметов, но не видит цвета, а разрешение устройства не позволяет разглядеть лица или мелкие детали.

Впервые устройство было установлено человеку в 2006 году, в России — в 2017 году. В 2022 году американская компания Second Sight прекратила производство этих имплантов и сейчас разрабатывает устройства искусственного зрения следующего поколения (Orion II).

В России пациентам с наследственными заболеваниями сетчатки помогает межрегиональная общественная организация «Чтобы видеть!». Она оказывает поддержку и обучает пациентов и членов их семей навыкам слабовидения. Также на сайте организации можно найти актуальную информацию о проведении генетического тестирования.

В некоторых источниках для лечения пигментного ретинита рекомендуется применять витамин А и рыбий жир, но их эффективность при этом заболевании не доказана .

Возраст начала заболевания и скорость развития связаны с типом наследования:

• аутосомно-доминантный тип наследования — имеет наилучший прогноз: у большинства пациентов в возрасте до 30 лет сохраняется высокая острота зрения;
• Х-сцеплённый тип наследования — наиболее тяжёлая форма со снижением остроты зрения до 0,1 или меньше к пятому десятилетию жизни;
• аутосомно-рецессивные случаи — чаще являются промежуточными по тяжести.

К счастью, полная потеря зрения встречается редко, поскольку функция жёлтого пятна обычно позволяет воспринимать свет даже после потери остроты зрения.

Для профилактики и защиты сетчатки от повреждения УФ-лучами пациентам рекомендуется носить ультрафиолетовые и коротковолновые (синие) солнцезащитные очки. Больным с возможным или известным диагнозом синдрома Ашера следует проконсультироваться с аудиологом или сурдологом. Как только диагноз поставлен и прогноз становится относительно предсказуемым, пациенту и его семье нужно искать способы, которые позволят человеку жить максимально независимо как можно дольше. Например, рекомендуется не переставлять мебель в доме и установить дополнительное освещение в рабочих зонах. Также пациентам и членам семьи нужно обращать внимание на появление признаков депрессии. Об ухудшении психического здоровья нужно рассказать врачу.

Генетическое консультирование позволит пациентам и их близким узнать о наследовании и последствиях генетических нарушений, что поможет принять обоснованные медицинские и личные решения. Также пациентам рекомендуется читать о текущих исследованиях и разработке новых препаратов — когда эти лекарства станут доступны, можно будет своевременно начать лечение .

1. Хоу А. К. Атлас по офтальмологии. Сетчатка. Пигментный ретинит / пер. с англ. С. Э. Аветисова, В. К. Сургуча. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 204–210.
2. Жукова С. И., Щуко А. Г., Малышев В. В. Пигментная абиотрофия сетчатки. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. — 124 с.
3. Спэлтон Д. Д. Атлас по клинической офтальмологии. Дегенеративные дистрофии сетчатки. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — С. 556–559.
4. Нероев В. В., Шамшинова А. М. Офтальмология: руководство. Наследственные дистрофии сетчатки, пигментного эпителия и хориоидеи. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — С. 458–561.
5. Epley K. D., Shah V. A., Tripathy K. et al. Retinitis Pigmentosa // American Academy of Ophthalmology. — 2022.
6. Berger W., Kloeckener-Gruissem B., Neidhardt J. The molecular basis of human retinal and vitreoretinal diseases // Prog Retin Eye Res. — 2010. — № 5. — Р. 335–375. ссылка
7. Cremers F. P. M., Boon С. J. F., Bujakowska K., Zeitz C. Special Issue Introduction: Inherited Retinal Disease: Novel Candidate Genes, Genotype-Phenotype Correlations, and Inheritance Models // Genes (Basel). — 2018. — № 4. — P. 215. ссылка
8. Saihan Z., Webster A. R., Luxon L., Bitner-Glindzicz M. Update on Usher syndrome // Curr Opin Neurol. — 2009. — № 1. — P. 19–27. ссылка
9. Ducloyer J.-B., Le Meur G., Cronin T. et al. Gene therapy for retinitis pigmentosa // Med Sci. — 2020. — № 6–7. — Р. 607–615. ссылка
10. O’Neal T. B., Luther E. E. Retinitis Pigmentosa // StatPearls Publishing. — 2023. ссылка
11. Schwartz S. G., Wang X., Chavis P. et al. Vitamin A and fish oils for preventing the progression of retinitis pigmentosa // Cochrane Database Syst Rev. — 2020. — № 6. ссылка
12. Yang S., Zhou J., Li D. Functions and Diseases of the Retinal Pigment Epithelium // Front Pharmacol. — 2021.ссылка
13. Программа бесплатного молекулярно-генетического тестирования, в которой могут принять участие пациенты с диагнозом пигментный ретинит и амавроз Лебера // Межрегиональная общественная организация «Чтобы видеть!». — 2022.
14. Weldy E. Gyrate Atrophy // American Academy of Ophthalmology. — 2022.
15. Tripathy K., Sousa D. C., Bracha P. et al. Choroideremia // American Academy of Ophthalmology. — 2022.
16. SparingVision’s lead asset SPVN06 clears IND application in the US for the treatment of retinitis pigmentosa // Sparing Vision. — 2022.
17. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Clinical Review Report: Voretigene Neparvovec (Luxturna): (Novartis Pharmaceuticals Canada Inc.): Indication: Vision loss, inherited retinal dystrophy. — Ottawa, 2021.ссылка
18. Ring Scotoma // Arizona center for the blind and visually impaired. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 10.04.2023.
19. Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Наследственные дистрофии сетчатки: клинические рекомендации. — М., 2021. — 42 c.
20. Konieczka K.,Todorova M. G., Flammer A. J., Meyer P. Retinitis pigmentosa and ocular blood flow // EPMA Journal. — 2012. — P. 17.
21. Why do i have a blind spot in my vision? What to know about a scotoma // Affinity Eye Care. — 2021.
22. Farnsworth test // Area Oftalmologica Avanzada. — 2020.
23. SparingVision’s lead asset SPVN06 clears IND application in the US for the treatment of retinitis pigmentosa // SparingVision. — 2022.