Аденовирусный конъюнктивит - симптомы и лечение

Аденовирусный конъюнктивит (Adenovirus conjunctivitis) — это острое воспаление слизистой оболочки глаз (конъюнктивы). Его вызывают аденовирусы рода Mastadenovirus, который включает множество серотипов. У каждого из них есть свои особенности, поэтому инфекция может протекать в нескольких клинических вариантах . К наиболее характерным симптомам относятся отёк и покраснение конъюнктивы, слезотечение, зуд и отёк век.

Конъюнктивит

Аденовирус впервые был выделен в 1953 году. Сегодня известен 51 серотип и более 70 генотипов аденовируса, опасных для человека. Каждый из них проявляется определёнными симптомами и приводит к болезням разной степени тяжести .

Аденовирусы чрезвычайно устойчивы в окружающей среде: на дверных ручках, поверхностях предметов и мебели они выживают в течение 10–45 дней. При температуре 37 °C они сохраняют свои свойства в течение семи суток, погибают при воздействии ультрафиолета или температуры выше 56 °С более 30 минут .

Аденовирусы очень заразны и способны поражать не только слизистые оболочки глаз, но и дыхательные пути и кишечник. При болезни они могут воздействовать на лимфатические узлы и миндалины, которые вырабатывает защитные клетки: лимфоциты и плазматические клетки. В таких случаях конъюнктивит сопровождается общей реакцией организма: повышением температуры тела, насморком, болью в горле и увеличением подчелюстных лимфатических узлов.

Распространённость

Аденовирусная инфекция — это самая частая причина воспалений слизистой оболочки глаз, она вызывает до 75 % всех случаев конъюнктивита. Заболеванию подвержены люди всех возрастов, однако у пациентов 20–40 лет чаще развивается кератоконъюнктивит, а у детей — неспецифический фолликулярный конъюнктивит или фарингоконъюнктивальная лихорадка .

Единичные случаи аденовирусного конъюнктивита встречаются круглогодично, однако осенью и зимой возрастает частота эпидемического кератоконъюнктивита . Это связано с благоприятными для аденовируса условиями: оптимальная влажность для него составляет 89 %, а температура около 9 °C .

Источник инфекции и пути передачи

Источник инфекции — больной человек, выделяющий вирус в окружающую среду.

Пути передачи: воздушно-капельный, пищевой и контактно-бытовой (через загрязнённые руки, одежду, использованные полотенца, дверные ручки, медицинские инструменты) .

Чаще всего заражение происходит в следующих случаях:

• при общении с больным человеком, который во время разговора или с кашлем выделяет вирус в окружающую среду;
• при тактильном контакте, например рукопожатиях и объятиях;
• при посещении общественных мест и касании дверных ручек, до которых ранее дотрагивался больной человек.

Также аденовирусом можно заразиться в больнице — инфекция передаётся через поверхности медицинского оборудования и дверные ручки.

Факторы риска

• контакт с человеком, имеющим симптомы простуды или синдром «красного глаза»;
• ежедневное пребывание в закрытых помещениях: школе, больнице, доме престарелых, детском лагере;
• снижение иммунитета .

Длительность заболевания составляет две недели, неосложнённые формы течения разрешаются самостоятельно.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Инкубационный (бессимптомный) период заболевания длится от 4 до 24 дней, т. е. конъюнктивит может развиться через 4–24 дня после контакта с больным человеком .

Читать далееАбиотрофия сетчатки (пигментный ретинит): причины, симптомы и лечение

При аденовирусном конъюнктивите могут присутствовать следующие симптомы:

• покраснение конъюнктивы (от лёгкого до выраженного);
• отёк век и конъюнктивы;

Отёк конъюнктивы (хемоз)

• слезотечение и зуд;
• ощущение инородного тела в глазах («в глаз что-то попало и мешает»);
• слизистое отделяемое из глаз, более густое и обильное, чем слезотечение;
• точечные кровоизлияния под конъюнктиву;
• появление фолликулов на конъюнктиве (бугорки на внутренней поверхности век);
• образование на конъюнктиве легко снимающихся плёнок (псевдомембран) .

В зависимости от клинической формы симптомы проявляются на одном или обоих глазах. При лёгких формах аденовирусной инфекции оба глаза обычно поражены одновременно или с разницей в 1–3 дня. При эпидемическом кератоконъюнктивите чаще поражён только один глаз .

Вовлечение роговицы при неспецифическом фолликулярном конъюнктивите и фарингоконъюнктивальной лихорадке происходит нечасто — примерно в 30 % случаев. При эпидемическом кератоконъюнктивите роговица страдает всегда . Для этого состояния характерно:

• обильное слезотечение;
• светобоязнь;
• спазм век (блефароспазм) — из-за болезненных ощущений невозможно широко открыть глаза;
• ощущение инородного тела в глазу.

Общая воспалительная реакция организма может развиться за 1–2 дня до появления других симптомов конъюнктивита или протекать на его фоне.

Она проявляется следующими симптомами:

• повышенной температурой тела (более 37 °С);
• головной болью;
• насморком и заложенностью носа;
• болью в горле;
• увеличением подчелюстных и околоушных лимфатических узлов.

Конъюнктива — это тонкая и рыхлая прозрачная ткань, которая содержит добавочные слёзные железы, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды . Она покрывает видимую поверхность глазного яблока и внутренние поверхности верхнего и нижнего века.

Основная функция конъюнктивы — барьерная. Она защищает глаз от механического воздействия различных частиц, переносимых по воздуху. При попадании на конъюнктиву они задерживаются на ней, а затем смываются слёзной жидкостью.

Строение глаза

Самый поверхностный слой конъюнктивы — эпителиальный. Он богат клетками, которые обеспечивают местный иммунитет, например лимфоцитами, гранулоцитами, тучными клетками . Под эпителием находится густая сеть лимфатических и кровеносных сосудов, которые тоже участвуют в иммунных реакциях и защищают организм от бактерий и вирусов.

Попадая на слизистые оболочки кишечника, дыхательных путей и конъюнктивы, вирус внедряется в них. Затем он начинает создавать свои копии внутри клеток — этот процесс называется репликацией. Иммунная система распознаёт поражённые клетки как чужеродные, и запускается механизм их разрушения — апоптоз. Разрушаясь, клетки выбрасывают генетический материал вируса в межклеточное пространство, инфекция распространяется по организму, и возникает общая воспалительная реакция: поднимается температура, увеличиваются лимфоузлы, появляется озноб и насморк.

Аденовирусы умеют подавлять апоптоз, поэтому могут надолго оставаться в организме. При этом они повреждают только тот орган, который был поражён изначально: кишечник, дыхательные пути или конъюнктиву .

Циркулирующие в крови вирусы воздействуют на сосуды конъюнктивы. В результате стенка сосудов реагирует на воспаление и увеличивается — появляется покраснение глаз, которое выглядит как плотная капиллярная сетка.

Покраснение глаз

Воспалённые стенки сосудов начинают пропускать жидкость (плазму) в окружающее пространство и возникает отёк век и конъюнктивы. Отёчные структуры визуально выглядят как бугорки под эпителием конъюнктивы. Если стенка сосуда становится слишком тонкой, в этом месте появляется точечное кровоизлияние.

Читать далееАмблиопия: что это, степени, причины, лечение

Слезотечение, неприятные ощущения от яркого света, ощущение инородного тела в глазу возникают из-за раздражения нервных окончаний медиаторами воспаления.

Атакованные вирусом клетки распознаются иммунной системой как чужеродные и разрушаются. Поскольку идёт активный воспалительный процесс, в эту область направляются защитные клетки организма (лимфоциты, макрофаги). Слияние защитных и поражённых вирусом клеток приводит к образованию псевдомембран — скоплению разрушенных клеток в виде плёнок на поверхности конъюнктивы.

Псевдомембрана и покраснение конъюнктивы

Иммунная реакция роговицы проявляется появлением точечных лейкоцитарных инфильтратов (зон воспаления) — нежно-белых полупрозрачных точек размером 1–2 мм. Они появляются на поверхности роговицы, обнаружить эти изменения можно только при помощи биомикроскопа (щелевой лампы). Помутнения, как правило, не снижают остроту зрения и бесследно исчезают после выздоровления (иногда это может вызывать оптические дефекты наподобие гало). Однако инфильтраты, расположенные напротив зрачка, и большие инфильтраты могут вызывать зрительный дискомфорт.

Выделяют пять больших групп конъюнктивитов:

1. Вирусные конъюнктивиты:
2. аденовирусный конъюнктивит;
3. герпетический конъюнктивит;
4. эпидемический геморрагический конъюнктивит (энтеровирусный);
5. конъюнктивит, вызванный заражением вирусом Зика.
6. Бактериальные:
7. острый эпидемический конъюнктивит Коха — Уикса;
8. гонококковый конъюнктивит (гонобленорея);
9. дифтерийный конъюнктивит;
10. пневмококковый конъюнктивит;
11. ангулярный конъюнктивит Моракса — Аксенфельда;
12. конъюнктивиты, вызванные стафилококком (острые и хронические);
13. острый конъюнктивит, вызванный синегнойной палочкой.
14. Хламидийные:
15. трахома;
16. паратрахома.
17. Грибковые, вызываемые Pennicillium viridans, Coccidioides immitis, Sporotrichum, Actinomicetes.
18. Аллергические:
19. весенний катар;
20. лекарственный конъюнктивит;
21. поллиноз (сезонный конъюнктивит).

Формы аденовирусного конъюнктивита

Выделяют четыре клинических варианта болезни:

• острый неспецифический фолликулярный конъюнктивит;
• фарингоконъюнктивальная лихорадка;
• эпидемический кератоконъюнктивит;
• хронический кератоконъюнктивит .

Острый неспецифический фолликулярный конъюнктивит — это лёгкая форма аденовирусного конъюнктивита. Определение «неспецифический» указывает на схожесть симптомов с другими видами конъюнктивита — при болезни возникает покраснение глаз, появляется слезотечение и ощущение инородного тела в глазу. Покраснение может быть выражено не ярко, присутствует слизистое отделяемое, отекают веки. При воспалении внутренней поверхности век на ней появляются бугорки, или фолликулы. Заболевание разрешается самостоятельно в течение 10–14 дней.

Острый неспецифический фолликулярный конъюнктивит

Фарингоконъюнктивальная лихорадка — форма аденовирусного конъюнктивита, которую вызывают серотипы 3, 4, 6 и 7а. Лихорадка сопровождается выраженными симптомами конъюнктивита: отёком, покраснением глаз, слезотечением и образованием пузырьков на слизистой оболочке век. Могут появиться точечные кровоизлияния под конъюнктиву. Инфекция протекает на фоне повышенной температуры, ринита, фарингита и увеличения подчелюстных лимфатических узлов. Примерно в 30 % случаев в патологический процесс вовлекается роговица . При болезни оба глаза поражаются одновременно или с разницей в 1–3 дня .

Покраснение при фарингоконъюнктивальной лихорадке

Хронический кератоконъюнктивит проявляется эпизодическим покраснением глаз, слезотечением и светобоязнью после перенесённой аденовирусной инфекции. Заболевание встречается крайне редко, для постановки диагноза потребуется лабораторное обследование.

Эпидемический кератоконъюнктивит, или аденовирусный кератоконъюнктивит, — это наиболее серьёзная форма аденовирусной инфекции. Её вызывают более 19 серотипов вируса (самые распространённые — 8, 19, 37). Для заболевания характерно появление легко снимающихся фибриновых плёнок (псевдомембран) на поверхности конъюнктивы и вовлечение в воспаление роговицы, что проявляется её помутнением. Болезнь протекает остро с классическими симптомами: выраженное покраснение глаз, боль, ощущение инородного тела, слезотечение, светобоязнь, слизистое или пенистое отделяемое. Патологический процесс в 2/3 случаев затрагивает только один глаз .

Эпидемический кератоконъюнктивит развивается в четыре стадии:

1. В первую неделю болезни возникает покраснение глаз, слезотечение, боль и светобоязнь. При окрашивании специальным красителем видны свежие очаги дефектов эпителия роговицы в зоне помутнений.
2. Вторая стадия начинается через семь дней после начала болезни. Окрашивания становятся интенсивнее, по их зонам можно судить о давности и выраженности патологического процесса. Клиническая картина существенно не меняется.
3. Наблюдаются как свежие дефекты, которые задерживают краситель, так и старые, которые остаются неокрашенными. При благоприятном течении симптомы ослабевают.
4. Четвёртая стадия протекает в следующие 3—4 недели — новые помутнения уже не появляются, а старые не окрашиваются . Это стадия выздоровления: пациент чувствует себя лучше; если аденовирусная инфекция сопровождалась образованием псевдомембран, то они больше не появляются.

Осложнения развиваются из-за чрезмерного иммунного ответа, отсутствия профилактики вторичной инфекции и отказа от лечения.

К основным осложнениям аденовирусного конъюнктивита относятся:

• Инфильтраты роговицы. При благоприятном течении болезни (адекватном иммунном ответе на воспаление и самопроизвольном выздоровлении) точечные помутнения исчезают сами по себе. При чрезмерной реакции иммунитета появляется много выраженных очагов и помутнения могут остаться на всю жизнь . Если они находятся напротив зрачка, то вызывают стойкое снижение остроты зрения — пациент ощущает плёнку или туман перед глазом и не может рассмотреть мелкие детали.
• Присоединение вторичной бактериальной инфекции, которая осложняет течение вирусного конъюнктивита и увеличивает продолжительность болезни на семь дней и более. При присоединении бактериальной инфекции появляется бело-жёлтое гнойное отделяемое, которое склеивает ресницы .
• Рубцовые изменения конъюнктивы . Веки могут смыкаться не полностью, пациент чувствует, что в глаз что-то попало и ощущает дискомфорт под поражённым веком. Это ощущение вызвано тем, что грубая рубцовая ткань раздражает нервные окончания роговицы.
• Симблефарон — это сращение конъюнктивы глаза с внутренней поверхностью век. Осложнение развивается из-за рубцового процесса в месте образования плёнок . При симблефароне веки смыкаются неполностью, их подвижность ограничена. В результате развивается хронический синдром сухого глаза: пациент ощущает сухость глазной поверхности и «песок в глазах».

Диагностика аденовирусного конъюнктивита основывается на данных анамнеза и осмотра, обычно этого достаточно для постановки диагноза. При тяжёлых формах могут применяться лабораторные методы, которые позволяют определить возбудитель и провести дифференциальную диагностику с другими инфекционными конъюнктивитами.

Сбор анамнеза

Опрашивая пациента, врач обращает внимание на следующие факторы:

• контакт с болеющим человеком (в том числе простудой) за 4–24 дня до появления симптомов конъюнктивита;
• посещение общественных мест — заражение могло произойти при прикосновениях к поверхностям, дверным ручкам и т. д.

Осмотр

Для аденовирусного конъюнктивита характерны:

• Увеличение подчелюстных и околоушных лимфатических узлов. Чтобы выявить увеличенные лимфоузлы, врач ощупывает области жевательной мышцы спереди от уха и внутреннего угла нижней челюсти. Увеличенные лимфатические узлы ощущаются как эластичные уплотнения, они болезненны и не спаяны с окружающими тканями, т. е. кожа над ними легко смещается .
• Подконъюнктивальные кровоизлияния, чаще точечные. Они заметны на конъюнктиве глаза при внешнем осмотре. Чтобы увидеть их на конъюнктиве век, нужно вывернуть верхнее веко или оттянуть вниз нижнее. Некоторые изменения можно обнаружить только при осмотре с помощью биомикроскопа (щелевой лампы).

Подконъюнктивальные кровоизлияния

• Отёк конъюнктивы (хемоз) также можно определить визуально, оттянув вниз нижнее веко. Чтобы изучить поверхность глаза более детально, осмотр проводят с биомикроскопом.

Лабораторная диагностика

• Цитологический метод основан на изучении патологических изменений клеток, которые специфичны для аденовирусной инфекции. Для выполнения цитологического исследования необходимо получить соскоб клеток конъюнктивы. Для этого в конъюнктивальную полость капают местный анестетик. Затем затупленным офтальмологическим скальпелем соскабливают поверхностный слой с конъюнктивы век и переходных складок. После чего стерильным ватным тампоном переносят полученный материал на предметное стекло, высушивают и исследуют под микроскопом. Для поражённой аденовирусной инфекцией ткани характерно разрушение клеток эпителия и образование гранулярных ядер. На основании цитологического метода нельзя сделать однозначный вывод о возбудителе инфекции, поэтому в клинической практике он используется второстепенно, в первую очередь применяют методы ПЦР и ИФА.
• Серологическое исследование, или иммуноферментный анализ (ИФА), — метод, с помощью которого выявляют специфические антитела к аденовирусу в сыворотке крови. Используется редко, не чувствителен в первые дни заболевания. Кровь для исследования берётся натощак из локтевой вены. 
• Количественная полимеразная цепная реакция (ПЦР) — метод, позволяющий быстро и с высокой точностью определить наличие вируса, выявив его ДНК в образцах соскоба конъюнктивы. ПЦР считается оптимальным методом, так как обладает высокой чувствительностью и выполняется в короткие сроки.
• Культуральный метод основан на размножении вируса из полученного материала (соскоба конъюнктивы или роговицы) в искусственно созданных культурах клеток. Этот метод позволяет подтвердить диагноз не ранее, чем через 10 дней, поэтому используется в основном в научно-исследовательских целях.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

• бактериальный конъюнктивит;
• гонококковый конъюнктивит (гонобленорея);
• вирусный кератоконъюнктивит другой этиологии (герпетический, цитомегаловирусный и др.);
• сухой кератоконъюнктивит (синдром сухого глаза);
• аллергический конъюнктивит .

Аденовирусный конъюнктивит обычно разрешается самостоятельно в течение трёх недель . Пациент выздоравливает благодаря иммунным реакциям и постепенному удалению вируса из организма. При неадекватном иммунном ответе или наличии осложнений, например вторичной инфекции, может потребоваться дополнительное лечение.

Специфической противовирусной терапии, подавляющей размножение аденовируса, пока не существует.

Все лечебные мероприятия имеют симптоматический характер:

• жаропонижающие препараты показаны при повышении температуры;
• обильное тёплое питьё помогает вывести из организма вирусы и токсины — продукты, которые выделяются в кровь при распаде поражённых вирусом клеток.

Местная терапия:

• Слезозаменители для уменьшения симптомов сухости глаз. Применяют в течение всего периода заболевания до полного выздоровления. Используются препараты гиалуроновой кислоты, они не вызывают привыкания.
• Антибактериальные препараты показаны только при присоединении бактериальной суперинфекции. Их использование для предотвращения вторичной инфекции не только бессмысленно, но и опасно, так как может сформироваться устойчивость микрофлоры к антибактериальным препаратам .
• Применение местных кортикостероидов считается спорным: препараты умеренно подавляют иммунный ответ, уменьшают воспалительную реакцию и ослабляют симптомы, но при этом аденовирус активнее размножается, увеличивается продолжительность болезни и период заразности человека.  Кроме того, после отмены местных кортикостероидов симптомы могут проявиться снова. Эти препараты применяют, только если воспалительная реакция вышла из-под контроля и есть риск развития рубцовых осложнений .
• Применение капель Повидон-йод (PVP-I) в 0,1 и 0,5%-ых концентрациях при аденовирусном кератоконъюнктивите активно исследуется. По предварительным данным, симптомы болезни уменьшаются, однако для широкого применения глазная форма пока не зарегистрирована .

При лёгком течении аденовирусного конъюнктивита показано только симптоматическое лечение — заболевание проходит самостоятельно в течение 10–14 дней .

Чтобы предупредить распространение инфекции, пациенты, в том числе школьники, должны оставаться дома весь острый период, т. е. 1–2 недели. Больничный лист при аденовирусном конъюнктивите открывают до конца периода активного воспаления.

Тяжёлые формы болезни требуют регулярного наблюдения врача (примерно каждые 3–4 дня) и при необходимости применения местной медикаментозной терапии. В этих случаях без своевременного лечения может необратимо снизиться острота зрения и появятся рубцовые изменения век, которые могут стать причиной их неполного смыкания и хронического синдрома сухого глаза.

Профилактика аденовирусного конъюнктивита

Наиболее важная профилактическая мера — это дезинфекция, например мытьё рук после посещения общественных мест и обеззараживание мобильных телефонов антисептиками.

Если в доме есть больной человек, необходимо ежедневно проводить влажную уборку, протирать мебель и дверные ручки, использовать индивидуальные полотенца, регулярно стирать постельное бельё.

К гигиеническим мерам в медицинских учреждениях относятся использование одноразовых насадок для глазных капель, обработка поверхностей оборудования и стерилизация многоразового инструментария.

1. Ющук Н. Д., Ю. Я. Венгеров. Инфекционные болезни: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – С. 716–720.
2. Ассоциация врачей-офтальмологов. Конъюнктивит: клинические рекомендации. – 2020. – С. 12.
3. Сомов Е. Е. Клиническая офтальмология. – 4-е издание, переработанное и дополненное. – М.: МЕДпресс-информ, 2017. – С. 174.
4. Аветисов С. Э., Егоров Е. А., Мошетова Л. К., Нероев В. В., Тахчиди Х. П. Офтальмология. Национальное руководство. Краткое издание. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 316 с.
5. Ковалевская М. А., Майчук Д. Ю., Бржеский В. В. Синдром красного глаза: практическое руководство для врачей-офтальмологов. — М., 2010. — 108 с.
6. Кански Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. – М.: Логосфера, 2009. — С. 96.
7. Бабушкин А. Э. Аденовирусные поражения конъюнктивы в практике врача-офтальмолога // Точка зрения. Восток – Запад. — 2020. — № 2. — С. 78–80.
8. Аветисов Э. С. Клинические лекции по глазным болезням. — М.: Медицина, 2010. — С. 15.
9. Бахритдинова Ф. А., Эгамбердиева С. М., Оралов Б. А., Хусаинова А. С. Особенности местного иммунитета глазного яблока и его роль в развитии воспалительных заболеваний // Точка зрения. Восток – Запад. — 2020. — № 4. – С. 62–65.
10. Labib B. A., Minhas B. K., Chigbu D. I. Management of Adenoviral Keratoconjunctivitis: Challenges and Solutions // Clin Ophthalmol. — 2020. — № 14. — Р. 837—852. ссылка
11. Lynch J. P., Kajon A. E. Adenovirus: Epidemiology, Global Spread of Novel Serotypes, and Advances in Treatment and Prevention // Semin Respir Crit Care Med. — 2016. — № 4. — Р. 586—602. ссылка
12. Jhanji V., Chan T. C., Li E. Y. et al. Adenoviral keratoconjunctivitis // Surv Ophthalmol. — 2015. — № 5. — Р. 435–443.ссылка
13. Aoki K., Kaneko H., Kitaichi N. et al. Clinical features of adenoviral conjunctivitis at the early stage of infection // Jpn J Ophthalmol. — 2011. — № 1. — Р. 11–15. ссылка
14. Hoffman J. Adenovirus: ocular manifestations // Community Eye Health. — 2020. — № 108. — Р. 73–75. ссылка
15. Bialasiewicz A. Adenoviral keratoconjunctivitis // Sultan Qaboos Univ Med J. — 2007. — № 1. — Р. 15–23. ссылка
16. Meyer-Rüsenberg B., Loderstädt U., Richard G. et al. Epidemic keratoconjunctivitis: the current situation and recommendations for prevention and treatment // Dtsch Arztebl Int. — 2011. — № 27. — Р. 475–480. ссылка
17. Yeu E., Hauswirth S. A. Review of the Differential Diagnosis of Acute Infectious Conjunctivitis: Implications for Treatment and Management // Clin Ophthalmol. — 2020. — № 14. — Р. 805–813. ссылка
18. Jonas R. A., Ung L., Rajaiya J., Chodosh J. Mystery Eye: Human Adenovirus and the Enigma of Epidemic Keratoconjunctivitis // Prog Retin Eye Res. — 2020. — № 76. ссылка
19. Macgregor Price R. H., Graham C., Ramalingam S. Association between viral seasonality and meteorological factors // Sci Rep. — 2019. — № 9. ссылка
20. Львов Д. К. Руководство по вирусологии: вирусы и вирусные инфекции человека и животных. — М.: Медицинское информационное агентство, 2013. — С. 147.
21. Watanabe Y., Uchio E., Itoh N. et al. Bacterial Infection in the Conjunctiva of Patients with Adenoviral Conjunctivitis // Jpn J Ophthalmol. — 2001. — № 1. — Р. 115.ссылка
22. Ryder E. C., Benson S. Conjunctivitis // StatPearls Publishing. — 2021.ссылка