Аденокарцинома толстой кишки — это самая распространённая форма рака прямой кишки, опухоль развивается в толстой кишке и может метастазировать, как и большинство злокачественных новообразований.
Аденокарцинома толстой кишки
Распространённость аденокарциномы толстой кишки
Аденокарцинома толстой кишки составляет около 95 % от всех случаев колоректального рака, который считается третьим по распространённости среди различных видов рака . Риск развития рака толстой кишки в популяции достигает 5–6 % . Каждый год в мире диагностируется около миллиона новых случаев.
Пятилетняя выживаемость для этого типа опухоли составляет около 60 % и зависит в первую очередь от степени распространения опухоли и уровня злокачественности .
Факторы риска
Основной фактор риска аденокарциномы толстой кишки — возраст старше 65 лет. Риск развития аденокарциномы толстой кишки также возрастает при наличии некоторых наследственных синдромов:
- MutYH-ассоциированный полипоз (вызванный мутациями в гене MutYH);
- семейный аденоматоз толстой кишки;
- синдром Линча.
Благоприятным фоном для злокачественного перерождения клеток являются единичные или множественные полипы толстой кишки. Высокий риск перерождения в раковую опухоль имеют аденоматозные полипы. Отказ от их удаления может привести к развитию аденокарциномы.
Хронические воспалительные заболевания толстой кишки, такие как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, также повышают риск развития аденокарциномы.
К дополнительным факторам риска относят:
- высокое содержание в рационе красного мяса;
- курение;
- сахарный диабет 1-го и 2-го типа;
- ожирение;
- гиподинамию.
Радиационный фон и работа с химическими реагентами к развитию этого вида рака не приводят .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы аденокарциномы кишки
Клинические проявления аденокарциномы толстой кишки зависят от расположения опухоли, её типа, темпа роста и наличия сопутствующей патологии. Ранние формы рака являются случайной находкой, так как могут никак себя не проявлять. Их выявляют при эндоскопическом исследовании кишечника по поводу других заболеваний (например, колита, дивертикулита, холецистита, гастрита и др.) или при полостных или гинекологических операциях — аппендэктомии, миомэктомии и кесаревом сечении.
Наиболее частые симптомы аденокарциномы толстой кишки:
- кровь в стуле;
- запоры или поносы;
- постоянные умеренные боли в животе;
- слабость;
- анемия.
Боль в животе
Опухоли левого фланка (сигмовидной и прямой кишки, селезёночного угла, нисходящего отдела) чаще манифестируют с запоров, примеси прозрачной или розоватой слизи и тёмной крови в кале, болезненных позывов, отдающих в промежность.
Опухоли правого фланка (слепой кишки, восходящего отдела и печёночного угла) выявляют позднее, так как первые симптомы проявляются не сразу, а при обширном распространении опухоли, и носят общий характер: слабость, снижение аппетита, похудение, анемия, субфебрильная температура (37,1—38,0 °C). В некоторых случаях пациент самостоятельно обнаруживает плотное образование в животе, справа от пупка .
Поиск причины анемии невыясненной этиологии часто приводит к обнаружению рака правой половины толстой кишки.
Патогенез аденокарциномы кишки
Аденокарцинома — это злокачественная опухоль, возникающая из железистых клеток и способная образовывать метастазы (вторичные очаги опухолевого роста). Чаще всего заболевание развивается на фоне длительно существующих полипов, или разрастаний слизистой.
Полипы толстой кишки
При хроническом повреждении полипов плотными каловыми массами и воспалении развивается дисплазия эпителия (нарушение деления и дифференцировки клеток), переходящая в рак. У кого-то этот процесс может занять десятки лет, у других развивается за два-три года.
Среди пациентов с раком проксимальных отделов толстой кишки преобладают женщины — вероятно, это связано с наличием гормональных рецепторов эстрогенов в этих отделах. Дистальный рак толстой кишки более характерен для мужчин.
Проксимальные и дистальные отделы толстого кишечника
В отличии от опухолей правого фланка, для которых нехарактерны генетические мутации, левосторонним локализациям присущи комплексные хромосомные аномалии, например множественные мутации в генах системы исправления повреждений ДНК. Эти особенности важны при подборе лечения и режима химио-, таргетной (целенаправленно воздействующей на специфические мишени в опухолевых клетках) или иммунотерапии .
Классификация и стадии развития аденокарциномы кишки
Виды аденокарциномы толстой кишки в зависимости от локализации:
- рак слепой кишки;
- рак восходящей ободочной кишки;
- рак поперечной ободочной кишки;
- рак печеночного изгиба ободочной кишки;
- рак селезеночного изгиба ободочной кишки;
- рак нисходящей ободочной кишки;
- рак червеобразного отростка;
- рак сигмовидной кишки;
- рак ректосигмоидного отдела толстой кишки;
- рак прямой кишки.
Анатомия толстого кишечника
Согласно последней классификации ВОЗ, гистологически выделяют две степени злокачественности аденокарциномы толстой кишки, опираясь на долю железистых структур в составе опухоли: высокую и низкую.
Стадирование новообразований толстой кишки по системе TNM-8 (2017 г.) представлено схемой:
| T (размер опухоли) | ТХ — недостаточно данных; Тis — преинвазивный рак (рак находится на поверхности слизистой и не успел проникнуть вглубь); Т1 — распространение в подслизистый слой; Т2 — распространение на мышечный слой без прорастания в стенку кишки; Т3 — опухоль прорастает во все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку без поражения соседних органов; опухоли не прорастают в серозную оболочку; Т4 — прорастание всех слоёв до брюшины/соседних органов |
|---|---|
| N (наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах) | NХ — недостаточно данных; N0 — поражения нет; N1 — поражено до трёх лимфоузлов; N2 — метастазы более чем в трёх регионарных лимфатических узлах |
| М (наличие отдалённых метастазов) | М0 — отдалённых метастазов нет; М1 — есть отдалённые метастазы |
Исходя из этих данных, опухоли присваивают определенную стадию, и далее она уже не меняется. Дальнейшее распространение процесса обозначается как прогрессирование.
- I и II стадия — опухоль ограничена толстой кишкой;
- III стадия – наличие метастазов в лимфоузлах;
- IV стадия – наличие отдалённых метастазов .
Осложнения аденокарциномы кишки
Наиболее частым осложнением аденокарциномы толстой кишки является обтурационная толстокишечная непроходимость. Она развивается у 26-69 % пациентов. Это осложнение наиболее характерно для опухолей левых отделов толстой кишки . Поэтому перед началом лечения для минимизации рисков кишечной непроходимости пациентам рекомендуется формирование колостомы — специального отверстия, выводящего край кишки на переднюю брюшную стенку до опухолевого сужения. Решение о формировании колостомы принимается по данным колоноскопии.
Обтурационная толстокишечная непроходимость
Также среди частых причин осложнений выделяют перфорацию и кровотечение из повреждённой опухоли. Это может явиться первым симптомом заболевания. Часто таких пациентов экстренно оперируют в условиях многопрофильного стационара, а не специализированного учреждения, и только при обследовании органов брюшной полости становится понятна причина перфорации.
При нарушении питания опухолевого узла и развитии его ишемии возможно воспаление в зоне роста опухоли, что тоже требует неотложной хирургической помощи . Воспаление сопровождается общей слабостью и повышенной температурой тела.
Диагностика аденокарциномы кишки
Сбор анамнеза
Помимо описанных выше жалоб, с которыми первично обращаются пациенты, важны данные анамнеза. На первичном осмотре терапевту или онкологу следует отметить наличие наследственных синдромов, ассоциированных с раком толстой кишки, и хронических неспецифических воспалительных процессов толстой кишки, например неспецифического язвенного колита или болезни Крона.
Физикальное обследование
При физикальном обследовании, помимо общего осмотра и пальпации брюшной полости, обязательно проведение ректального пальцевого исследования, выявляющего изменения в области прямой кишки. Это один из самых простых диагностических приёмов, не требующий дополнительной подготовки и оборудования.
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика включает:
- развёрнутый клинический и биохимический анализы венозной крови;
- коагулограмму (исследование белков системы свёртывания крови);
- анализ мочи.
Это анализы необходимы для исключения возможной сопутствующей патологии.
Биопсия
После общеклинического обследования проводят уточняющее исследование (биопсию) для определения гистологической структуры опухоли. Чаще всего биопсия выполняется во время колоноскопии — процедуры, при которой врач с помощи эндоскопа осматривает внутреннюю поверхность толстой кишки.
Колоноскопия
Ирригоскопия и КТ-колонография
При невозможности проведения колоноскопии врач может назначить ирригоскопию или КТ-колонографию.
Ирригоскопия — это рентгенологический метод обследования толстого кишечника с помощью контрастного вещества, вводимого через прямую кишку.
Ирригоскопия
КТ-колонография — разновидность компьютерной томографии, проводимая при помощи компьютерного томографа.
КТ-колонография
КТ-колонография
Компьютерная томография (КТ)
КТ органов грудной клетки и брюшной полости с контрастом — стандарт обследования при раке ободочной кишки. Компьютерную томографию проводят для исключения метастазов в лёгких, лимфоузлах средостения, брюшной полости, канцероматоза (переноса раковых клеток из первичного очага), асцита (скопления жидкости в брюшной полости) и вторичного поражения печени.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием применяют для планирования операции на печени при её вторичном поражении.
Для точной оценки размеров опухоли перед операцией и правильного стадирования по TNM проводится МРТ малого таза c применением контраста.
Дополнительно, при наличии болевого синдрома или изменений по КТ, проводится остеосцинтиграфия (ОСГ) — исследование состояния костей скелета.
При подозрении на вторичное поражение головного мозга (исходя из жалоб, осмотра и анамнеза) назначается МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием.
Позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ)
ПЭТ-КТ не применяется как рутинный метод при первичной диагностике. Обследование проводят при подозрении на вторичные изменения по данным КТ или МРТ для получения дополнительных данных.
Обязательным этапом планирования лечения является пересмотр биопсийного или операционного материала на наличие MSI (микросателитной нестабильности, нарушении системы восстановления ДНК) и мутации генов семейства BRAF и RAS.
Лечение аденокарциномы кишки
Выбор метода лечения аденокарциномы толстой кишки обусловлен стадией онкологического процесса и наличием или отсутствием соматической патологии.
0-I стадия
На ранних стадиях рака ободочной кишки проводятся органосохраняющие операции, например эндоскопическую резекцию слизистой с удалением в подслизистом слое. При поражении краёв резекции, сосудистой, лимфатической или периневральной инвазии (проникновении раковых клеток в периневрий — слои соединительной ткани, образующие оболочку вокруг пучков нервных волокон), как факторах неблагоприятного прогноза, рекомендуется проведение расширенной операции — повторной резекции краёв.
II–III стадия
При резектабельном (c возможностью удаления) локализованном и местнораспространённом раке ободочной кишки II–III стадий на первом этапе предпочтительно оперативное лечение. Объём хирургического вмешательства определяется индивидуально.
Химиотерапия проводится при поражении лимфатических узлов, прорастании опухолью серозной оболочки и соседних органов, наличии факторов риска.
При нерезектабельном раке ободочной кишки на первом этапе рекомендуется сформировать обходные анастомозы , колостому (выведение участка толстой кишки) или илеостому (выведение участка тонкой кишки). Эти методы снижают вероятность развития кишечной непроходимости на фоне предоперационной химиолучевой и химиотерапии.
Обходные кишечные анастомозы
При распространённом раке ободочной кишки с резектабельными или потенциально резектабельными синхронными метастазами в печени или лёгких выполняют R0-резекцию (в пределах здоровых тканей).
Радиочастотная абляция и стереотаксическая лучевая терапия применяются как дополнительные методы к резекции печени и как самостоятельные методы лечения. Действие радиочастотной абляции основано на нагревании с помощью радиоволн поражённых тканей до высоких температур (90–100 °С).
Стереотаксическая лучевая терапия — это один из видов радиохирургии, который состоит в применении высокоточного излучения, воздействующего на опухоли.
Стереотаксическая лучевая терапия
При резектабельных очагах рекомендуется их одномоментное хирургическое удаление.
На послеоперационном этапе при резектабельных метастатических очагах показано проведение адъювантной (следующей за операцией) химиотерапии. Также возможно проведение дооперационной химиотерапии до шести циклов, удаление метастазов и первичной опухоли с дальнейшим продолжением химиотерапии до достижения шестимесячной суммарной продолжительности лечения.
IV стадия
Основная цель лечения на IV стадии заболевания — перевод при помощи химиотерапии нерезектабельных метастазов в резектабельные. Хороший эффект даёт добавление к основному лечению таргетной терапии (целенаправленно воздействующей на специфические мишени в опухолевых клетках) и иммунотерапии.
При проведении нерадикальной резекции возможно продолжение терапии предоперационной комбинацией химиопрепаратов и моноклональных антител (препаратов, избирательно воздействующих на определённую молекулу, от которой зависит развитие болезни) до достижения суммарной шестимесячной продолжительности лечения.
При генерализованном раке ободочной кишки с нерезектабельными метастазами применяют комбинацию химиопрепаратов. Возможно добавление таргетных препаратов. Цель лечения — максимально долго контролировать развитие заболевания при сохранении качества жизни.
При проведении химиотерапии каждые 1,5-2 месяца оценивают резектабельность опухоли (по данным КТ, МРТ). При преобладании метастатического поражения печени проводят:
- химиоэмболизацию — введение в просвет сосудов, питающих опухоль, эмболов (специальных мелких частиц) для прекращения кровоснабжения новообразования;
- химиоинфузию в сосуды печени — установка катетера в сосуде, питающем опухоль, с последующим введением химиопрепаратов.
Химиоэмболизация
При наличии тяжёлой сопутствующей патологии, препятствующей проведению радикального лечения, рекомендуется проведение симптоматической терапии, паллиативной химиотерапии или химиолучевой терапии .
Прогноз. Профилактика
Пятилетняя выживаемость при раке толстой кишки составляет 63 % . Высокие показатели смертности связаны с поздней диагностикой заболевания. При развитии болезни метастазы чаще всего выявляются в печени, что обусловлено особенностями венозного оттока от кишечника через систему воротной вены печени.
Другой частой локализацией аденокарциномы толстой кишки является брюшина. Опухоль брюшины выявляется примерно у 10 % первичных пациентов. Вторичные метастазы брюшины выявляются примерно в 60 % случаев .
Пятилетняя выживаемость у пациентов с метастазами рака толстой кишки в печень на симптоматической терапии не превышает 2 %. Медиана выживаемости (промежуток времени с момента постановки диагноза, в течение которого половина пациентов остаются живы) составляет 6—10 месяцев .
Меры профилактики:
- оптимизация образа жизни (нормализация питания, исключение гиподинамии и вредных привычек) — основной метод профилактики аденокарциномы толстой кишки;
- рациональное применение гормонально-активных препаратов;
- профилактические видеоколоноскопии у лиц старше 45-50 лет;
- своевременное выявление полипов толстого кишечника и их удаление до развития дисплазии и карциномы .
Список литературы
- Имянитов Е. Н. Клинико-молекулярные аспекты колоректального рака: этиопатогенез, профилактика, индивидуализация лечения // Практическая онкология. — 2005; 6 (2).
- Boyle P., Leon M. Epidemiology of colorectal cancer // Brit. Med. Bull. — 2002; 64 (1): 1-25.ссылка
- Faivre J., Bouvier A., Bonithon-Kopp C. Epidemiology and screening of colorectal cancer // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. — 2002; 16 (2):187-199.ссылка
- Rasool S., Kadla S., Rasool V., Ganai B. A comparative overview of general risk factors associated with the incidence of colorectal cancer // Tumor Biol. — 2013; 34 (5): 2469–2476.ссылка
- Johns, L. E., Houlston R. S. A systematic review and meta-analysis of familial colorectal cancer risk // Am. J. Gastroenterol. — 2001; 96 (10): 2992-3003.ссылка
- Fearnhead N. S., Wilding J. L., Bodmer W. F. Genetics of colorectal cancer: hereditary aspects and overview of colorectal tumorigenesis // Brit. Med. Bull. – 2002; 64: 27-43.ссылка
- Iacopetta B. Are there two sides to colorectal cancer? // Int. J. Cancer. – 2002; 101 (5): 403-408.ссылка
- Lindblom A. Different mechanisms in the tumorigenesis of proximal and distal colon cancers // Curr. Opin. Oncol. – 2001; 13 (1): 63-69.ссылка
- Huxley R. R., Ansary-Moghaddam A., Clifton P. et al. The impact of dietary and lifestyle risk factors on risk of colorectal cancer: A quantitative overview of the epidemiological evidence // Int J Cancer. — 2009; 125 (1): 171-180.ссылка
- Viganò L., Ferrero A., Lo Tesoriere R., Capussotti L. Liver surgery for colorectal metastases: results after 10 years of follow-up. Long-term survivors, late recurrences, and prognostic role of morbidity // Ann Surg Oncol. — 2008; 15 (9): 2458-2464.ссылка
- Wang X., Hershman D. L., Abrams J. A., Feingold D., Grann V. R., Jacobson J. S., Neugut A. I. Predictors of survival after hepatic resection among patients with colorectal liver metastasis // British Journal of Cancer. — 2007; 97 (12): 1606-1612.ссылка
- Speights V. O., Johnson M. W., Stoltenberg P. H. et al. Colorectal cancer: current trends in initial clinical manifestations // South Med J. — 1991; 84 (5): 575–578.ссылка
- TNM: Классификация злокачественных опухолей / Под ред. Дж. Д. Брайерли и др. — М.: Логосфера, 2018. — 344 с.
- Фритц Э., Перси К., Джек Э. Международная классификация болезней – онкология (МКБ-О), 3 издание, 1 пересмотр. — СПб.: Издательство «Вопросы онкологии», 2017. — 352 с.
- Денисенко В. Л., Гайн Ю. М. Осложнения лечения больных колоректальным раком// Эндоскопическая хирургия. — 2014; 6: 21-25.
- Guillem J., Philip P., Cohen A. Surgical treatment of colorectal cancer // CA Cancer J Clin. — 1997; 47 (2): 113—128.ссылка
- Myrhoy T., Bisgaard M. L., Bernstein I. et al. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer: clinical features and survival // Progr Colorect Cane. — 1997; 32 (6): 572-576.ссылка
- Федянин М.Ю., Ачкасов С.И., Болотина Л.В., Гладков О.А. и др. Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии. — 2019.
- Rawla P., Sunkara T., Barsouk A.. Epidemiology of colorectal cancer: incidence, mortality, survival, and risk factors // Prz Gastroenterol. — 2019; 14 (2): 89–103.ссылка
- Survival Rates for Colorectal Cancer // American Cancer Society, 2020.
