Рак прямой кишки - симптомы и лечение

Рак прямой кишки — это злокачественное заболевание, при котором опухолевые клетки образуются из ткани прямой кишки.

Распространённость рака прямой кишки

Прямая кишка — одна из частых локализаций злокачественной опухоли . Ежегодно в мире диагностируют больше миллиона новых случаев болезни. Среди мужчин и женщин рак прямой кишки встречается почти одинаково часто: в 9 и 10 % всех случаев онкозаболеваний .

Чаще всего рак прямой кишки выявляют у людей в возрасте около 55 лет, но в последнее время заболевание стали обнаруживать и в более молодом возрасте .

Причины рака прямой кишки

Однозначная причина развития рака прямой кишки до сих пор не ясна, но известны предрасполагающие факторы. К ним относятся полипы в прямой кишке. Их появление иногда связано с цепочками генетических мутаций в клетках слизистой оболочки кишки. Частично такие генетические изменения возникают и при развитии раковой опухоли.

Также встречаются наследственные формы болезни. Всё это позволяет выделить группы риска. Пациентам, которые входят в эти группы, следует постоянно наблюдаться у врача и проходить более тщательные обследования, чтобы выявить рак на ранних стадиях .

Факторы риска рака прямой кишки:

• наследственная отягощённость — случаи рака толстой и тонкой кишки у близких родственников (родителей, братьев, сестёр или детей);
• предыдущие случаи колоректального рака или рака яичников у женщин;
• аденомы с высоким риском перерождения в рак — полипы ободочной кишки длиннее 1 см или атипичные клетки, подтверждённые после биопсии;
• мутации определённых генов (например, APC и MLH1) — увеличивают риск развития семейного аденоматозного полипоза или синдрома Линча (наследственного неполипозного рака толстой кишки);
• хронические воспалительные заболевания кишечника, не проходящие больше восьми лет (например, болезнь Крона или язвенный колит);
• употребление больше трёх бокалов алкоголя в день (или больше 50 г этанола);
• курение;
• негроидная раса — по статистике рак прямой кишки чаще возникает у представителей этой расы;
• ожирение;
• возраст старше 50 лет — главный фактор риска многих онкологических заболеваний: с возрастом риск развития рака повышается .

Наличие этих факторов не означает, что человек обязательно заболеет раком, а и их отсутствие — что рак у него никогда не возникнет.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

В течение нескольких лет и даже десятилетий рак прямой кишки может протекать бессимптомно. Заподозрить болезнь порой удаётся только при появлении метастазов или развитии осложнений .

Первыми симптомами рака прямой кишки могут стать нарушения стула или примесь крови в испражнениях. Но ощутимые признаки болезни, как правило, появляются уже при крупной опухоли. Ранняя стадия рака прямой кишки и крупные полипы (предрасполагающие факторы) практически никак не проявляются.

В целом к симптомам болезни относятся:

• примесь крови в кале (ярко-красного или тёмного цвета);
• усиление или потеря аппетита;
• изменение пищевых привычек;
• диарея;
• запор;
• ощущение неполного опорожнения кишечника;
• непривычная форма стула, например более узкая;
• дискомфорт в животе в виде урчания, спазмов, колик, газообразования и ощущения переполненности;
• резкая потеря веса без явной причины;
• усталость после привычной физической нагрузки.

Эти симптомы не являются специфическими: они могут возникнуть и при других патологиях, например при онкозаболеваниях (раке желудка, лёгких, мочевого пузыря), воспалительных заболеваниях кишечника (язвенном колите и болезни Крона), некоторых болезнях печени и поджелудочной железы.

Прямая кишка и анальный канал — это конечный отдел пищеварительной системы длиной около 15–20 см. Рак в этой части кишечника развивается из-за долгого воздействия факторов риска, травмирующих агентов и местных бактерий на слизистую оболочку толстой кишки: со временем они приводят к случайным мутациям в структуре ДНК её клеток.

Обычно повреждённые клетки слизистой либо уничтожаются клетками иммунной системы, либо отделяются в просвет кишки и выходят с калом. Но при ослабленном иммунитете или избытке мутаций изменённые клетки начинают бесконтрольно размножаться.

Если мутировавшие клетки всё ещё сохраняют свойства, присущие здоровым клеткам слизистой оболочки толстой кишки, то сформировавшаяся из них опухоль будет называться аденомой. Она не выходит за пределы кишечной стенки, растёт довольно медленно и никак не проявляет себя клинически, поэтому её называют доброкачественной опухолью. Обнаружить её можно только с помощью колоноскопии.

Если вышеуказанные факторы продолжают воздействовать на аденому, мутировавшие клетки начинают делиться ещё быстрее. Так происходит малигнизация, или озлокачествление, аденомы. Сначала рак прорастает в стенку самой кишки, постепенно проникая через её мышечный и серозный слои в другие ткани. Затем отдельные клетки опухоли попадают в кровоток или лимфоток, что приводит к распространению злокачественного процесса на другие органы, т. е. к появлению метастазов .

Выделяют пять стадий рака прямой кишки:

• 0 стадия (карцинома in situ);
• I стадия;
• II стадия;
• III стадия;
• IV стадия .

На 0 стадии рака прямой кишки симптомы не возникают. Обнаружить опухоль можно лишь во время колоноскопии. Аномальные клетки находят в слизистой оболочке — самом внутреннем слое прямой кишки. Такая стадия называется карциномой in situ, т. е. опухолью, которая не выходит за пределы слизистой оболочки. Несмотря на это, есть риск, что аномальные клетки могут стать злокачественными и распространиться в окружающие здоровые ткани.

На I стадии рака симптомы также не возникают. Опухоль формируется в пределах слизистой оболочки и распространяется на подслизистый или мышечный слой прямой кишки.

На II стадии рака могут возникнуть незначительные симптомы в виде примеси крови в кале, которые зачастую остаются незамеченными. Также может развиться усталость, недомогание, слабо выраженная диарея или запор.

Эта стадия делится на три подстадии:

• стадия IIA — опухоль распространяется на мышечный слой и достигает серозной оболочки — самого внешнего слоя прямой кишки;
• стадия IIB — опухоль распространяется на серозную оболочку кишки и достигает ткани, которая выстилает органы в брюшной полости (висцеральной брюшины);
• стадия IIC — опухоль поражает серозную оболочку прямой кишки, распространяется на близлежащие органы (матку, влагалище, мочевой пузырь, простату) и крестец.

На III стадии рака пациенты могут заметить усталость, недомогание, потерю веса, изменения характера стула, дискомфорт в животе, частые диареи или запоры и иногда примесь крови в кале. После испражнения может возникать ощущение, что кишечник опорожнён не полностью.

Эта стадия разделяется на три подстадии:

• Стадия IIIA:

1. опухоль распространяется до подслизистого или мышечного слоя прямой кишки, её клетки обнаруживают в 1–3 близлежащих лимфоузлах или окружающих тканях;
2. или распространяется до подслизистого слоя прямой кишки, её клетки обнаруживают в 4–6 близлежащих лимфоузлах.

• Стадия IIIB:

1. опухоль распространяется до внешнего слоя прямой кишки или переходит на висцеральную брюшину, поражает 1–3 близлежащих лимфоузла или окружающие их ткани;
2. или распространяется в мышечный или серозный слой прямой кишки, но не затрагивает близлежащие органы, поражает 4–6 близлежащих лимфоузлов;
3. или распространяется до подслизистого или мышечного слоя прямой кишки, поражает больше шести близлежащих лимфоузлов.

• Стадия IIIC:

1. опухоль распространяется до серозной оболочки прямой кишки и переходит на висцеральную брюшину, поражает 5–6 близлежащих лимфоузлов;
2. или распространяется до серозной оболочки прямой кишки и иногда переходит на висцеральную брюшину, поражает больше шести близлежащих лимфоузлов;
3. или распространяется на соседние органы, поражает один или несколько близлежащих лимфоузлов или окружающие их ткани.

На IV стадии рака появляются отдалённые метастазы, например в печени, лёгких, яичниках или отдалённых лимфоузлах. Эту стадию разделяют на три подстадии:

• стадия IVA — опухоль распространяется только на одну отдалённую область или орган;
• стадия IVB — опухоль переходит больше чем на одну отдалённую область или орган;
• стадия IVC — опухоль поражает ткани, которые выстилают стенку брюшной полости, и может распространиться на другие области или органы, например на матку, влагалище, мочевой пузырь, простату или крестец.

В зависимости от строения опухоли выделяют восемь форм рака прямой кишки:

• аденокарцинома;
• муцинозная аденокарцинома;
• перстневидноклеточный рак;
• мелкоклеточный рак;
• плоскоклеточный рак;
• аденоплоскоклеточный рак;
• медуллярный рак;
• недифференцированный рак (когда не удаётся установить, какие клетки стали источником опухоли) .

Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается при перстневидноклеточном раке и муцинозной аденокарциноме.

По степени дифференцировки, т. е. по степени отличия мутировавших клеток от здоровых, выделяют высоко- и низкодифференцированные опухоли. Наиболее благоприятный прогноз наблюдается при высокодифференцированной аденокарциноме (G1): её опухолевые клетки наиболее «зрелые», т. е. больше похожи на клетки, из которой они переродились. Низкая дифференцировка клеток (G3) говорит о более высокой степени злокачественности и худшем прогнозе.

Помимо того, что рак прямой кишки является онкологическим заболеванием, которое за несколько лет без адекватного лечения приводит к неминуемой гибели пациента, течение этой болезни сопровождается ярко выраженной болью в области малого таза, а также желтухой из-за поражения печени.

Заболевание также может осложниться кровотечениями из опухоли или кишечной непроходимостью. Чтобы остановить кровотечение или восстановить проходимость кишечника с помощью стомы, требуется экстренная операция .

При местном распространении опухоль может прорасти в кожу промежности, простату, влагалище, матку, крестец и мочевой пузырь, вызывая соответствующие симптомы.

Для диагностики рака прямой кишки используются стандартные и специальные методы обследования и тесты. К ним относятся:

• осмотр и сбор анамнеза;
• пальцевое ректальное исследование;
• колоноскопия или ректоскопия с биопсией;
• магнитно-резонансная томография (МРТ);
• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, трансректальное УЗИ;
• компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием, в частности КТ-колонография;
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ);
• ирригоскопия;
• анализ крови на онкомаркеры и анализ кала на скрытую кровь (только косвенно подтверждают диагноз) .

Осмотр и сбор анамнеза

Чтобы оценить общее состояние здоровья, врач осматривает пациента, спрашивает, что его беспокоит, какие изменения произошли в организме за последние несколько лет, принимает ли пациент какие-либо препараты. Особенно важна информация о вредных привычках, перенесённых заболеваниях и проводимом лечении. Доктор также может уточнить, чем болеют или болели близкие родственники, диагностировали ли у них рак.

Пальцевое ректальное исследование прямой кишки

Врач или медсестра надевает перчатку и вводит палец в нижнюю часть прямой кишки, чтобы на ощупь оценить состояние стенки и слизистой оболочки прямой кишки и анального канала. При правильно выполненном исследовании можно диагностировать большую часть опухолей прямой кишки.

Женщинам также могут провести влагалищное исследование. Оно помогает определить, насколько опухоль распространилась на стенку влагалища.

Колоноскопия и ректоскопия с биопсией

Эти исследования крайне необходимы для диагностики рака прямой кишки, так как они позволяют точно установить диагноз, определить тип опухоли и стадию опухолевого процесса.

При колоноскопии через анальное отверстие в кишечник вводят гибкий, тонкий, похожий на трубку колоноскоп с лампочкой и линзой. С его помощью можно осмотреть и оценить не только состояние слизистой прямой кишки, но и других отделов толстого кишечника.

Внутри колоноскопа также есть инструмент, который позволяет выполнить биопсию — взять образцы поражённых тканей, чтобы затем исследовать их под микроскопом. Это абсолютно безболезненная процедура.

Опухолевую ткань, взятую во время биопсии, также могут проверить на наличие генетической мутации, вызывающей наследственные формы колоректального рака.

Во время ректоскопии прямую кишку осматривают с помощью жёсткой трубки. При этом обследовании также можно выполнять биопсию.

МРТ и УЗИ

МРТ органов малого таза также относится к обязательным исследованиям при диагностике рака прямой кишки. Оно позволяет сканировать нужную область и получить изображение внутренних органов. С его помощью можно более полно оценить выраженность и распространённость опухоли, определить, поражены ли лимфоузлы и можно ли удалить прямую кишку вместе с опухолью.

Похожую информацию можно получить и при выполнении УЗИ с помощью ректального датчика, но это обследование получается провести не во всех случаях.

КТ с внутривенным контрастированием

КТ проводится в обязательном порядке всем пациентам при диагностике рака прямой кишки. Цель этого исследования — определить, есть ли отдалённые метастазы в печени и лёгких. Именно в эти органы чаще всего метастазирует рак прямой кишки.

Внутривенное введение контраста позволяет понять, какие сосуды кровоснабжают опухоль. Эта информация помогает хирургу выполнить операцию максимально эффективно .

КТ-колонография проводится после предварительной очистки толстой кишки.

Ирригоскопия

Ирригоскопия — это рентгенологическое исследование толстой кишки, требующее предварительной очистки. Оно применяется при опухолях, сужающих просвет кишки, поскольку колоноскоп в этом случае не может пройти опухолевый канал.

ПЭТ-КТ

Это обследование не является обязательным. Оно также, как и КТ, может потребоваться для выявления злокачественных опухолей в организме.

При этом исследовании в вену вводится небольшое количество радиоактивной глюкозы (сахара). ПЭТ-сканер вращается вокруг тела и делает снимки тех зон, где глюкоза используется в организме. Злокачественные опухолевые клетки выглядят на картинке ярче остальных тканей, так как они более активны и поглощают больше глюкозы, чем нормальные клетки.

Данное исследование абсолютно безопасно для пациентов, поскольку в нём используются незначительные для организма дозы радиоактивных препаратов.

Анализ крови на онокомаркеры

Косвенно указать на наличие рака могут онкомаркеры — это белки, которые вырабатывают клетки опухоли. Но они не всегда повышаются при раке прямой кишки, а также могут увеличиваться при других злокачественных опухолях, поэтому данный метод не является высокоспецифичным. Чаще всего при раке прямой кишки повышается уровень антигенов РЭА, СА-242 и СА-19-9.

Анализ кала на скрытую кровь

Данный метод диагностики позволяет заподозрить развитие рака прямой кишки или полипов. При положительном результате анализа нужно в обязательном порядке пройти ректоскопию или колоноскопию.

Рак прямой кишки лечится различными методами, чаще всего сразу несколькими. Некоторые из них признаны и считаются стандартами лечения, некоторые проходят клинические испытания. Как только усовершенствованные или новые методы терапии превзойдут эффективность общепринятого стандартного лечения, они также смогут войти в повседневную практику.

Сейчас используются шесть вариантов лечения рака прямой кишки:

• хирургический метод;
• лучевую терапию;
• химиотерапию;
• активное наблюдение;
• таргетную терапию;
• иммунотерапию.

Хирургические методы лечения

Операция — основной метод лечения рака прямой кишки, но после или до неё может потребоваться лучевая, химиотерапия или их комбинация — химиолучевая терапия.

Вид хирургического лечения зависит от стадии рака, расположения опухоли и цели операции. Например, в зависимости от цели она может быть радикальной или паллиативной. Радикальная операция проводится на начальных стадиях рака, когда опухоль ещё можно полностью удалить, а паллиативное вмешательство — на последних стадиях болезни, когда опухоль уже не операбельна: она помогает улучшить самочувствие пациента, избавить его от симптомов опухоли и предупредить осложнения.

Перед операцией важно определить, насколько близко к анальному сфинктеру находится опухоль. От этого зависит вид хирургического вмешательства и его результат . Чем дальше она расположена от сфинктера, тем больше вероятность, что во время лечения сфинктер не повредится и у пациента не возникнут проблемы с удержанием кала.

Опухоль удаляется одним из перечисленных методов:

• Полипэктомия — удаление полипа, в котором обнаружили опухолевые клетки. Операция проводится во время колоноскопии. В отличие от биопсии, при которой берётся лишь небольшой кусочек ткани, при полипэктомии удаляется полностью сам полип.
• Локальное иссечение — более сложная процедура. Инструменты для удаления небольшой опухоли также вводятся через колоноскоп. Образование удаляется вместе с небольшой частью здоровой слизистой прямой кишки. Такой метод лечения возможен при неинвазивных опухолях, которые не распространяются на всю толщу стенки кишки и затрагивают только слизистый (самый поверхностный) слой. В ходе операции нет необходимости делать разрез, чтобы подобраться к брюшной полости. Цель этой операции — удалить опухоль или полип целиком. Если есть вероятность, что опухолевые клетки остались (т. е. опухоль удалена не в пределах здоровых тканей), то образование может распространиться. Тогда следующим шагом может стать более сложный тип операции на прямой кишке.
• Трансанальное иссечение (TAИ) — местное иссечение прямой кишки. Данный метод применяют только в тех случаях, когда опухоль не распространяется на всю глубину стенки прямой кишки и затрагивает только самый внутренний (слизистый) слой. В ходе операции хирург разрезает все слои стенки прямой кишки, чтобы удалить опухоль. Также удаляется немного здоровой окружающей ткани. Затем полученный дефект в стенке прямой кишки зашивается. Во время вмешательства лимфоузлы не удаляются, поэтому, если опухоль не удалось полностью удалить или её клетки появились в лимфоузлах, решается вопрос о назначении химиолучевой терапии.
• Низкая передняя резекция (LAR) — удаление части кишки, в которой находится опухоль, и всех окружающих лимфоузлов. Чаще такая операция проводится на II или III стадиях рака прямой кишки, но иногда — на I стадии. После удаления опухоли свободные концы кишки соединяются, чтобы восстановить естественную проходимость кишечника. Но их не всегда можно соединить сразу после удаления: всё зависит от состояния пациента и проведения химиолучевой терапии в послеоперационном периоде.

После LAR большинство пациентов проводят несколько дней в больнице. В дальнейшем они восстанавливаются дома примерно 3–6 недель. Во время этого периода рекомендуется соблюдать щадящую диету с достаточным содержанием калорий, не курить и не употреблять алкоголь, каждый день заниматься умеренной физической активностью в течение 30 минут и принимать препараты, предупреждающие образование тромбов.

• Резекция прямой кишки с коло-анальным анастомозом — удаление всей прямой кишки и окружающих её лимфоузлов. В основном операция выполняется на II и III стадиях рака прямой кишки, если опухоль находится в средней и нижней трети прямой кишки. Свободный конец ободочной кишки сшивается с анусом, чтобы пациент смог ходить в туалет привычным для него способом. Такое соединение называется коло-анальным анастомозом.
• Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (БПЭ) — полное удаление прямой кишки, более сложное, чем низкая передняя резекция. Операция выполняется в основном на II или III стадии рака прямой кишки, если опухоль расположена близко к анальному сфинктеру или проросла в мышцы, поднимающие тазовое дно и анальный сфинктер. В ходе операции хирург делает один разрез на коже живота, а другой — на коже промежности вокруг анального отверстия. Такая техника позволяет удалить прямую кишку, анальное отверстие и ткани вокруг него, включая мышцы сфинктера. Для выхода каловых масс после такой операции формируют постоянную колостому — конец толстой кишки выводят на переднюю брюшную стенку и пришивают к ней.
• Создание отводящей стомы — устранение кишечной непроходимости без удаления опухоли. Проводится тогда, когда опухоль закрывает просвет прямой кишки и мешает прохождению кала. В ходе такой операции толстую кишку разрезают над опухолью и её свободный верхний конец пришивают к коже живота. Это отверстие называют отводящей колостомой. Зачастую такая операция помогает пациенту восстановиться перед следующим этапом лечения, например химиотерапией. Когда лечение завершается, а пациент чувствует себя лучше, естественный ход кишечника восстанавливают.

После пробуждения от анестезии может возникнуть боль. Чтобы приглушить её, потребуется приём анальгетиков в течение нескольких дней.

На протяжении двух дней после операции пациенту нельзя пить и есть, чтобы кишечник смог восстановиться. Все питательные вещества в это время вводят внутривенно. Затем пациенту разрешают есть небольшие порции химически и термически щадящей пищи.

Осложнения после операции

Возможные риски и побочные эффекты хирургического лечения зависят от нескольких факторов, включая сложность вмешательства и общее состояние пациента до операции.

К осложнениям во время или вскоре после лечения относятся послеоперационное кровотечение, инфекции в месте разрезов и образование тромбов в сосудах ног. При развитии таких осложнений повышается температура тела до 38–39 °C, усиливается сердцебиение, снижается артериальное давление, возникает одышка и боль в животе, не характерная для нормально протекающего послеоперационного периода, из раны выделяется гной.

В редких случаях шов между двумя концами кишки может разойтись, тогда содержимое кишки будет протекать в брюшную полость. Это может вызвать сильную боль в животе, лихорадку и очень сильное напряжение мышц живота. А незначительная утечка кала может стать причиной задержки стула, несмотря на хороший аппетит.

Негерметичное соединение между частями кишки также может привести к развитию инфекционных осложнений. В таком случае потребуется дополнительная операция. А открытая рана, которая может образоваться на месте разреза передней брюшной стенки, будет требовать особого ухода.

Избыток рубцовой ткани в брюшной полости, которая формируется после операции, может привести к слипанию органов и других тканей. Такие рубцы называются спайками. В некоторых случаях они могут вызвать перекручивание кишечника и блокировать его перистальтику. При этом может наблюдаться боль и отёк в животе, которые часто усиливаются после еды. Для удаления рубцовой ткани может потребоваться дальнейшая операция.

Колостома или илеостома

Некоторые пациенты с раком прямой кишки нуждаются в создании временной или постоянной стомы после операции. Стому, сформированную из участка тонкой кишки, называют илеостомой, а из участка толстой кишки — колостомой. Они выводятся наружу через отверстие в стенке живота.

Привыкнуть к стоме непросто: требуется время, чтобы изменить привычный образ жизни. Но калоприёмники, которые крепятся к стоме, и специальные средства для ухода помогают больным практически полностью реабилитироваться и заниматься привычными делами, не отстраняясь от общества.

Пациенту нужно следить за наполнением калоприёмника и своевременно его опустошать. Обычно он заполняется калом в одно и то же время суток. Также важно обрабатывать кожу вокруг стомы и правильно подбирать одежду: она не должна сильно стягивать и пережимать калоприёмник. Чрезмерные физические нагрузки противопоказаны.

Тем, кому планируют сформировать стому, нужно подготовиться: узнать, как и где заказать нужные расходные материалы и как ими пользоваться. По этим вопросам можно проконсультироваться со специально обученными медсёстрами, терапевтом и лечащим врачом. Также есть онлайн-группы и чаты поддержки людей со стомой, к которым можно присоединиться. С их помощью люди делятся опытом и полезными советами по уходу за стомой и образу жизни, а также оказывают психологическую поддержку.

Сексуальная жизнь и фертильность

Осложнения всегда индивидуальны, поэтому перед операцией стоит поговорить с лечащим врачом о том, что изменится после вмешательства и как оно повлияет на сексуальную жизнь. Пациент и его партнёр должны быть готовы к возможным изменениям:

• У мужчин из-за повреждения нервных сплетений во время брюшно-промежностной экстирпации (БПЭ) или после лучевой терапии может временно или полностью пропасть эрекция или возможность достигать оргазма. Иногда удовольствие от оргазма становится менее интенсивным. Обычно такие изменения связаны с естественным старением, но операция может усугубить их.
• У женщин операции на прямой кишке (за исключением удаления органов таза — экзентерации) обычно не приводят к сексуальным проблемам. Спайки в животе иногда могут вызывать боль или дискомфорт во время секса. Если в ходе операции пришлось удалить матку, поражённую метастазами, то женщина потеряет возможность родить ребёнка.

На образ жизни и уровень сексуального комфорта также может повлиять стома, но она не должна мешать вести активную сексуальную жизнь.

Лучевая терапия

Лучевая терапия — это один из методов лечения онкологических заболеваний, при котором используются высокоэнергетические рентгеновские лучи или другие виды излучения. Они уничтожают опухолевые клетки или не дают им расти.

Есть два вида лучевой терапии:

• наружная лучевая терапия — проводится с помощью специального прибора, который облучает определённую область тела с опухолью;
• внутренняя лучевая терапия — введение радиоактивного вещества через катетер, иглы, специальные проводники или в виде зёрен напрямую в опухоль или в ткани рядом с ней.

Рак прямой кишки лечат только с помощью наружной лучевой терапии. Оно проводится по показанию коротким или длинным курсом, чтобы уменьшить опухоль перед операцией.

Дозы облучения меньше, чем при стандартном лечении. Операция проводится через несколько дней или недель после последней процедуры. Также есть режимы послеоперационного облучения.

Лучевая терапия также может быть единственным способ лечения рака прямой кишки. Её проводят тогда, когда нельзя полностью удалить опухоль, нужно облучить вторичные очаги опухоли (метастазы) или есть тяжёлая сопутствующая болезнь, которая не позволяет провести операцию.

В целом лучевая терапия безболезненна. Иногда у пациентов могут появиться временные симптомы недомогания.

Химиотерапия

Химиотерапия — это способ лечения онкологических заболеваний с помощью лекарств, которые подавляют рост опухолевых клеток, разрушают их или не дают им делиться. За счёт этого опухоль перестаёт расти и постепенно уменьшается.

Есть два вида химиотерапии:

• при системной химиотерапии препараты принимают через рот либо вводят в вену или мышцу, затем вещества попадают в кровоток, достигая опухолевых клеток во всём организме;
• при регионарной химиотерапии препараты вводят в спинномозговую жидкость, сам орган, полость тела (например, в брюшную полость) или питающую артерию .

Химиотерапия, как и лучевая терапия, может быть самостоятельным методом лечения рака, например при невозможности полностью удалить опухоль или наличии у пациента тяжёлой сопутствующей болезни, которая не позволяет провести операцию.

Активное наблюдение

Если болезнь не прогрессирует, доктор пристально наблюдает за состоянием пациента без какого-либо лечения. Такая тактика позволяет вовремя обнаружить первые признаки ухудшения болезни.

При активном наблюдении пациентам проводятся определённые обследования и тесты:

• пальцевое ректальное исследование;
• МРТ таза;
• эндоскопическое исследование (ректоскопию или колоноскопию);
• КТ органов брюшной полости и грудной клетки с контрастированием;
• анализ крови на раковый эмбриональный антиген (РЭА).

Активное наблюдение обязательно длится не меньше пяти лет. В течение первых трёх лет нужно минимум раз в полгода проходить колоноскопию и МРТ, а затем — раз в год.

После пяти лет наблюдения пациент считается излеченным от онкологического заболевания.

Таргетная терапия

При таргетной терапии используют лекарства или другие вещества, которые распознают и атакуют определённые клетки опухоли, не повреждая при этом здоровые ткани. К таким препаратам относят моноклональные антитела. Их получают в лаборатории из одного типа клеток иммунной системы. Эти антитела вводят внутривенно. Они находят изменённые белки на поверхности опухолевых клеток или другие вещества, которые способствуют росту опухоли. Антитела прикрепляются к этим белкам и убивают опухолевые клетки, блокируют их рост или не дают им распространяться.

Такой метод лечения применяют только в отдельных случаях при неэффективности операции и химиолучевой терапии.

Иммунотерапия (вариант таргетной терапии)

Данный вид лечения стимулирует иммунитет бороться с опухолевыми клетками. Вещества, которые производят в лаборатории или вырабатывает сам организм, позволяют усилить, направить или восстановить естественную защиту организма.

По-другому такой тип лечения рака называют биологической терапией, или биотерапией. Его назначают при множественных метастазах в других органах, устойчивости к химиолучевой терапии и неэффективности других методов лечения.

Одним из видов иммунотерапии является лечение ингибиторами иммунных контрольных точек. Эти препараты воздействуют на белок PD-1, который находится на поверхности Т-клеток («клеток иммунитета») и помогает контролировать иммунные реакции организма. Когда PD-1 присоединяется к другому белку на опухолевой клетке (PDL-1), он останавливает Т-клетку от уничтожения мутировавшей клетки. Чтобы помочь организму бороться с опухолью, ингибиторы PD-1 присоединяются к PDL-1 и позволяют Т-клеткам разрушить клетки опухоли.

К ингибиторам иммунных контрольных точек относится Пембролизумаб. Но принимать этот препарат нужно с осторожностью и только по показаниям врача, так как он может привести к таким побочным действиям, как пневмонит, колит, диарея, лихорадка, надпочечниковая недостаточность, аутоиммунный гепатит и поражение щитовидной железы.

Варианты лечения рака в зависимости от стадии

На 0 стадии (карцинома in situ) могут рассматриваться следующие варианты лечения:

• полипэктомия;
• локальное иссечение, в том числе через задний проход (трансанальное иссечение);
• резекция — показана при большом размере опухоли и невозможности удалить её полностью с помощью локального иссечения, например при неудобном расположении опухоли или отсутствии необходимого оборудования.

На I стадии могут рассматриваться:

• локальное иссечение;
• резекция, иногда с последующей лучевой или химиотерапией.

На II и III стадиях может потребоваться:

• хирургическое лечение;
• химиотерапия в комбинации с лучевой терапией и последующей операцией;
• короткий курс лучевой терапии с последующей операцией и химиотерапией;
• резекция с последующей химиолучевой терапией;
• химиолучевая терапия с дальнейшим активным наблюдением (если химиолучевая терапия оказалась неэффективной, проводится операция).

На IV стадии могут рассматриваться:

• операция, иногда с химиолучевой терапией;
• системная химиотерапия, иногда в сочетании с таргетной терапией (ингибиторами ангиогенеза);
• системная химиотерапия, иногда совместно с иммунотерапией (ингибиторами иммунных контрольных точек);
• химиотерапия с контролем роста опухоли;
• лучевая терапия, химиотерапия или их комбинация в качестве паллиативной терапии, чтобы облегчить симптомы болезни и улучшить условия жизни пациента;
• установка стента, чтобы сохранить проходимость прямой кишки при закупорке просвета опухолью — также позволяет облегчить симптомы болезни и улучшить качество жизни;
• иммунотерапия — проводится при неэффективности всех перечисленных методов лечения и устойчивости к химиолучевой терапии.

Лечение метастазов

Выбор метода лечения зависит от поражённого органа. Например, лечение метастазов рака прямой кишки в печень включает:

• хирургическую резекцию — удаление опухолевых метастазов;
• криохирургию или радиочастотную абляцию — воздействие на аномальные клетки с помощью низкой температуры или электрического тока;
• химиоэмболизацию или системную химиотерапию — закупорку сосудов, питающих опухоль, с помощью химиопрепарата или его введение в системный кровоток.

Также выбор метода лечения зависит от резектабельности метастазов, т. е. возможности их удалить. Если метастазы нерезектабельны, лечение начинают с химиотерапии, чтобы уменьшить их размер и количество, таким образом подготовив их к удалению.

Прогноз выздоровления и варианты лечения зависят от ряда факторов:

• стадии болезни;
• степени поражения кишечной стенки;
• расположения опухоли;
• развития непроходимости или перфорации кишки;
• возможности удалить всю опухоль хирургическим путём;
• общего состояния пациента;
• истории болезни (первичная или повторная опухоль) .

Трёхлетняя выживаемость после хирургического лечения рака прямой кишки на I стадии составляет примерно 95 %, на II стадии — 86 %, на III стадии — 75 %, на IV стадии — 20 % .

Профилактика рака прямой кишки

Чтобы не допустить развитие болезни, нужно вести здоровый образ жизни и снизить воздействие факторов риска: курения, злоупотребления алкоголя, ожирения, дефицита витамина D и избытка красного мяса в рационе.

Вторичная профилактика заключается в своевременной диагностике предраковых состояний, раннем выявлении симптомов рака и лечении самой болезни.

Считается, что многолетний приём нестероидных противовоспалительных препаратов, например Аспирина, снижает риск колоректального рака на 15 % , но такой способ профилактики сопровождается развитием осложнений. Поэтому наиболее эффективным вариантом профилактики рака прямой кишки является колоноскопия.

Тем, кто входит в среднюю группу риска (у кого нет индивидуального или семейного анамнеза, связанного с полипами или опухолями толстой кишки), колоноскопию нужно проходить минимум 1 раз в 10 лет, начиная с 45–50 лет.

Если кто-то из близких родственников болел раком толстой кишки, профилактическую колоноскопию следует начинать с 40 лет либо на 10 лет раньше возраста, в котором диагностировали рак у близкого родственника (если на момент постановки диагноза ему было меньше 50 лет).

При наследственных синдромах и воспалительных заболеваниях толстой кишки формируется индивидуальная программа обследования.

1. Tran K. Capsule colonoscopy: PillCam Colon // Issues Emerg Health Technol. — 2007. — Vol. 106. — P. 1–4.ссылка
2. Smith R. A., von Eschenbach A. C., Wender R. et al. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer: update of early detection guidelines for prostate, colorectal, and endometrial cancers. Also: update 2001 — testing for early lung cancer detection // CA Cancer J Clin. — 2001. — Vol. 51, № 1. — P. 38–75. ссылка
3. Qiu H., Sirivongs P., Rothenberger M. et al. Molecular prognostic factors in rectal cancer treated by radiation and surgery // Dis Colon Rectum. — 2000. — Vol. 43, № 4. — P. 451–459.ссылка
4. Lezoche E., Feliciotti F., Paganini A. M. et al. Laparoscopic colonic resections versus open surgery: a prospective non-randomized study on 310 unselected cases // Hepatogastroenterology. — 2000. — Vol. 47, № 33. — P. 697–708. ссылка
5. Weeks J. C., Nelson H., Gelber S. et al. Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial // JAMA. — 2002. — Vol. 287, № 3. — P. 321–328. ссылка
6. Heah S. M., Seow-Choen F., Eu K. W. et al. Prospective, random ized trial comparing sigmoid vs. descending colonic J-pouch after total rectal excision // Dis Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45, № 3. — P. 322–328.ссылка
7. American Cancer Society. Cancer facts and figures. — 2021. — 72 p.
8. Jänne P. A., Mayer R. J. Chemoprevention of colorectal cancer // N Engl J Med. — 2000. — Vol. 342, № 26. — P. 1960–1968.ссылка
9. Yee J., Akerkar G. A., Hung R. K. et al. Colorectal neoplasia: performance characteristics of CT colonography for detection in 300 patients // Radiology. — 2001. — Vol. 219, № 3. — P. 685–692.ссылка
10. Greene F. L., Page D. L., Fleming I. D. et al. AJCC Cancer Staging Manual. — 6th edition. — Springer: New York, 2002. — 421 p.
11. O’Connell J. B., Maggard M. A., Ko C. Y. Colon Cancer Survival Rates with the New American Joint Committee on Cancer Sixth Edition Staging // J Natl Cancer Inst. — 2004. — Vol. 96, № 19. — P. 1420–1425.ссылка
12. Gunderson L. L., Sargent D. J., Tepper J. E., O’Connell M. J. et al. Impact of T and N substage on survival and disease relapse in adjuvant rectal cancer: a pooled analysis // Int J Radiat Oncol Biol Phys. — 2002. — Vol. 54, № 2. — P. 386–396. ссылка
13. Jayne D. G., Guillou P. J., Thorpe H. et al. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group // J Clin Oncol. — 2007. — Vol. 25, № 21. — P. 3061–3068. ссылка
14. Дубовиченко Д. М. Эпидемиологическая характеристика рака прямой кишки (заболеваемость, смертность, выживаемость) по данным канцер-регистров субъектов Северо-Западного Федерального округа: дис. … д-ра мед. наук: 14.01.12. — Архангельск, 2019. — 112 с.
15. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Рак прямой кишки: клинические рекомендации. — М., 2018. — 46 с.
16. Colorectal Surgeons Sydney. Radiotherapy for rectal cancer. — 2017.
17. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. — М., 2018. — 250 с.
18. Benitez Majano S., Di Girolamo C., Rachet B., Maringe C. et al. Surgical treatment and survival from colorectal cancer in Denmark, England, Norway, and Sweden: a population-based study // Lancet Oncol. — 2019. — Vol. 20, № 1. — P. 74–87.ссылка
19. National cancer institute. Can Taking Aspirin Help Prevent Cancer. — 2020.