Аденокарцинома желудка - симптомы и лечение

Аденокарцинома желудка (Gastric adenocarcinoma) — это злокачественная опухоль, которая развивается из железистых клеток внутренней стенки желудка — эпителиального слоя. На её долю приходится 90–95 % от всех типов рака желудка .

Аденокарцинома желудка

К основным симптомам аденокарциномы относятся: боль в верхних отделах живота («под ложечкой»), снижение веса, тошнота, рвота и потеря аппетита.

Причины аденокарциномы желудка

Причины заболевания окончательно не изучены. Известны только факторы риска, которые могут привести к развитию болезни. Их наличие не гарантирует, что со временем у человека сформируется рак желудка.

Различают внешние и внутренние факторы риска аденокарциномы.

Внешние факторы риска:

• нездоровый образ жизни и нерациональное питание: курение, употребление алкоголя, большого количества копчёностей, консервантов и нитритов, диета с низким содержанием овощей и фруктов;
• ожирение;
• операции на желудке: ушивание прободной язвы и резекция желудка — удаление его части;
• профессиональные вредности: вдыхание угольной пыли, лаков и красок, производство резины, металлургические работы;
• инфекции, например вирус Эпштейна — Барр и Helicobacter pylori.

Внутренние факторы риска:

• анемия, которая развивается из-за дефицита витамина В12;
• атрофический гастрит;
• аденоматозные полипы желудка;
• болезнь Мене́трие — переразвитие слизистой оболочки желудка с её последующим утолщением, появлением аденом и кист;
• наследственные факторы: мутация гена CDH1 и/или развитие рака желудка у родственника повышает вероятность образования опухоли на 80 % .

Под влиянием этих факторов железистые клетки желудка начинают мутировать и бесконтрольно делиться, «ускользая» от иммунной системы.

Эпидемиология

Аденокарцинома желудка — наиболее распространённая злокачественная опухоль. В структуре смертности среди онкозаболеваний она занимает второе место.

Ежегодно в России регистрируют около 36 тысяч новых случаев рака желудка и более 34 тысяч человек умирают от этой болезни. Высокая смертность связана с тем, что больные обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях рака.

Мужчины заболевают аденокарциномой в 1,3 раза чаще женщин. Возможно, это связано с тем, что женщины внимательней относятся к своему здоровью и раньше обращаются к врачу.

Чаще всего болезнь выявляют у людей старше 50 лет . Но аденокарцинома, вызванная наследственными причинами, чаще возникает до 40 лет.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

• На ранних стадиях — дискомфорт в животе, изжога, чувство переполнения и распирания вскоре после еды, иногда даже после небольшого перекуса.
• На более поздних стадиях — тошнота и боли в верхней части живота.
• Рвота съеденной пищей из-за поражения выходного отдела желудка.
• Дискомфорт за грудиной при продвижении пищи из-за поражения пищеводно-желудочного перехода.
• Рвота «кофейной гущей» и «чёрный стул» при кровотечении из опухоли желудка.
• Снижение веса, анемия, слабость и кахексия (истощение) из-за проблем с проходимостью пищи, плохого аппетита и быстрой насыщаемости на фоне растущей опухоли.
• Бледность кожи из-за присоединения анемии .

Аденокарцинома желудка проявляет себя не сразу. Первым симптомом чаще всего становится быстрая насыщаемость, дискомфорт и тяжесть в верхних отделах живота. Постепенно болевой синдром прогрессирует, из-за чего снижается аппетит и вес. Признаки кровотечения и рвота также характерны для более поздних стадий болезни.

Читать далееАденокарцинома толстой кишки: симптомы и первые признаки, причины возникновения и лечение

Патогенез аденокарциномы желудка до конца не изучен. Существует теория, что под воздействием агрессивных внешних факторов на слизистую оболочку желудка повреждается структура ДНК железистых клеток, которые выстилают желудочные ямки, вырабатывают слизь и гормоны простагландины. Это повреждение приводит к различным мутациям, из-за которых здоровая клетка становится злокачественной .

Железистые клетки слизистой желудка

Изначально агрессивные факторы вызывают воспаление в стенке желудка, которое затем приводит к дисплазии и метаплазии. Клетки начинают быстро делиться, становятся атипичными, из-за чего меняется структура слизистой оболочки желудка. По сути дисплазия — это предраковое состояние.

После образования аденокарцинома начинает расти либо в просвет желудка, либо прорастать во все слои его стенки, соседние ткани и органы, например в поджелудочную железу, печень, переднюю брюшную стенку и поперечный отдел толстой кишки с её брыжейкой. Также опухоль может расти вдоль пищеварительной трубки, распространяясь на пищевод и двенадцатиперстную кишку.

С током лимфы, а на поздних стадиях через кровоток, раковые клетки распространяются в организме и становятся причиной метастазов — образования вторичных очагов опухоли в других органах. Чаще всего аденокарцинома метастазирует в печень, лёгкие, головной мозг и брюшину.

Аденокарцинома может образоваться в любой части желудка. Чаще всего её обнаруживают в пилорическом отделе, чуть реже — в кардиальном.

У каждой локализации есть свой шифр:

• C16.0 — опухоль находится в кардиальном отделе желудка;
• C16.1 — в дне желудка;
• C16.2 — в теле желудка;
• C16.3 — в антральном отделе желудка;
• C16.4 — в пилорическом отделе желудка;
• C16.5 — на малой кривизне желудка;
• C16.8 — на большой кривизне желудка;
• C16.8 — выходит за пределы перечисленных областей;
• C16.9 — опухоль неуточнённой локализации .

Все отделы желудка

В медицинском международном сообществе наиболее признана классификация по TNM, где:

• «T» обозначает «tumor», т. е. глубину прорастания опухоли в стенке желудка;
• «N» — «nodus», т. е. количество поражённых лимфоузлов;
• «М» — «metastasis», т. е. наличие метастазов.

Стадии аденокарциномы желудка по классификации TNM 2018 года представлены ниже в таблице .

В зависимости от того, насколько опухолевые клетки похожи на здоровые, выделяют три формы опухоли:

• высокодифференцированная аденокарцинома желудка (G1) — клетки опухоли похожи на здоровую ткань, сама опухоль обычно растёт медленно, при своевременной диагностике хорошо поддаётся лечению;
• умеренно дифференцированная аденокарцинома (G2) — скорость роста и злокачественность клеток опухоли умеренные;
• низкодифференцированная аденокарцинома (G3) — клетки опухоли не похожи на какую-либо здоровую ткань, сама опухоль наиболее злокачественная, отличается быстрым ростом и метастазированием.

Отдельно стоит сказать о перстневидноклеточной аденокарциноме желудка. Это редкая низкодифференцированная опухоль, одна из самых агрессивных форм рака желудка . Фактически она не поддаётся химио- и лучевой терапии, наиболее эффективным методом лечения на ранних стадиях является операция. Поэтому крайне важно обращаться к врачу при появлении первых симптомов, похожих на признаки гастрита или язвы желудка, особенно если есть предрасположенность к раку желудка.

• Кровотечение — частое осложнение рака желудка. Возникает из-за появления язв на самой опухоли, на более поздних стадиях — из-за распада опухоли. Проявляется в виде рвоты кровью или чёрного кала (мелены). При появлении этих признаков нужно выполнить эндоскопическое исследование и остановить кровотечение. Если после этого кровотечение продолжается, пациенту требуется срочная операция.
• Опухолевый стеноз — частичное или полное перекрытие входа или выхода из желудка. Возникает из-за разросшейся опухоли. При стенозе выходного отдела пациента беспокоит рвота съеденной пищей, при стенозе кардиального отдела — непроходимость пищи (дисфагия). По возможности нужно установить стент в область стеноза. Если это невозможно, то провести операцию: гастростомию, чтобы создать искусственный вход в полость желудка; еюностомию, чтобы вывести тощую кишку на брюшную стенку; или гастроэнтероанастомоз, чтобы создать новое сообщение между желудком и кишечником . В современных условиях еюностому можно выполнить не через классический оперативный доступ, а через прокол передней брюшной стенки под контролем УЗИ.
• Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Это осложнение возникает из-за сдавления опухолью ворот печени и/или развития опухоли в брюшине — перитонеального канцероматоза. Сопровождается увеличением живота от скопившейся жидкости. Развивается на IV стадии болезни.

Чаще возникает кровотечение и опухолевый стеноз, реже — асцит.

Читать далееБазалиома (базальноклеточный рак): причины, симптомы и лечение

Обычно пациент с аденокарциномой желудка жалуется на боли в верхней части живота (под «ложечкой»), снижение веса, непроходимость пищи, отвращение к еде, потерю аппетита, рвоту съеденной накануне пищей или кровью.

При подозрении на аденокарциному желудка назначают инструментальное обследование:

• ФГДС с биопсией — обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с забором и исследованием фрагмента опухоли. Выполняется в первую очередь. Позволяет отличить аденокарциному от других видов опухоли.
• КТ органов брюшной полости, грудной клетки и головы с внутривенным контрастированием — онкопоиск. Позволяет уточнить, поражены ли лимфоузлы, есть ли метастазы в других органах.
• Лапароскопия — обследование желудка с помощью видеолапароскопа. Показано пациентам, у которых по данным эндоУЗИ или КТ есть подозрение на прорастание опухоли в серозную оболочку желудка. Обязательна при тотальном и субтотальном поражении органа. Если местное распространение опухоли подтвердилось, меняется тактика лечения: таким больным сначала будет показана химиотерапия, а затем (при уменьшении опухоли) — хирургическое лечение. В сомнительных случаях в ходе лапароскопии берут смывы с желудка и брюшной полости. Это помогает обнаружить опухолевые клетки и выставить стадию рака перед началом химиотерапии.
• УЗИ брюшной полости и надключичных лимфоузлов — позволяет выявить метастазы печени, асцит и увеличение лимфоузлов (зачастую поражаются лимфоузлы над ключицами, в области яичников, прямой кишки и пупка).

Чаще всего выполняют УЗИ, КТ и ФГДС с биопсией, реже — эндоскопическое УЗИ, так как не все специалисты могут его провести. В крупных онкологических стационарах пациенты проходят все перечисленные исследования и ПЭТ КТ, так как они помогают верно подобрать тактику лечения.

Эндоскопическое УЗИ

При подготовке к операции обязательно назначают консультацию кардиолога. Чтобы оценить функцию сердца, по показаниям дополнительно проводят эхокардиографию и холтеровское мониторирование. Также выполняют исследование ФВД (функции внешнего дыхания) и УЗДГ вен нижних конечностей, чтобы исключить тромбозы. Иногда может потребоваться консультация эндокринолога, невролога и других врачей .

Лабораторная диагностика включает:

• развёрнутый клинический и биохимический анализ крови;
• коагулограмма — исследование свёртывающей системы крови;
• определение группы крови и резус-фактора с фенотипированием;
• анализ крови на гепатиты В, С, ВИЧ-инфекцию и сифилис;
• общий анализ мочи;
• анализ крови на онкомаркеры (Са 19-9, Са 72-4 и РЭА — раковый эмбриональный антиген).

Все эти анализы также нужны для предоперационной подготовки. Если есть подозрение на аденокарциному желудка, нужно обратить внимание на количество эритроцитов и гемоглобина в общем анализе крови: их снижение может указывать на развитие анемии и внутрижелудочное кровотечение.

Хирургическое лечение на ранней стадии

При выявлении ранних форм рака, т. е. при раке in situ, показано эндоскопическое лечение:

• резекция слизистой (EMR) — удаление опухоли вместе с частью слизистой оболочки желудка;
• диссекция в подслизистом слое (ESD) — удаление опухоли вместе с частью подслизистого слоя. Проводится при аденокарциноме до 2 см, позволяет удалить её единым блоком, без разрезов .

Эти операции проводят под общим обезболиванием. Вначале определяют границы опухоли и с помощью электрокоагуляции «маркируют» (прижигают) края резекции, отступая на 3 мм от границы опухоли. Затем в подслизистый слой вводят инъекцию физраствора и Волювена (Гидроксиэтилкрахмала), чтобы отделить опухоль от мышечного слоя. Потом аденокарциному удаляют и смотрят на её «ложе»: нет ли кровотечения или перфорации, удалось ли полностью удалить опухоль. После чего удалённый фрагмент извлекают и отправляют на гистологическое исследование.

Резекция слизистой желудка [17]

После операции пациентов выписывают на 3–4 сутки. Эффективность лечения при соблюдении всех стандартов составляет 98 %. Рекомендуется:

• через месяц после операции, а затем каждые 3 месяца делать ФГДС;
• через полгода после операции — КТ;
• в течение месяца строго соблюдать диету — питаться жидкой протёртой пищей, исключить алкоголь и горячую еду.

Хирургическое лечение на поздних стадиях

Операция при аденокарциноме желудка проводится в несколько этапов: сначала удаляется сама опухоль, затем восстанавливается пассаж пищи .

Основные радикальные операции при аденокарциноме желудка:

• гастрэктомия — полное удаление желудка;
• субтотальная проксимальная резекция — удаление верхней части желудка вместе с кардиальным отделом;
• субтотальная дистальная резекция — удаление нижних 2/3 или 3/4 желудка.

Радикальные операции при аденокарциноме желудка

Все виды операций выполняются как «открытым» способом (лапаротомически), так и через небольшие разрезы (лапароскопически), в том числе с помощью робототехники. Выбор хирургического доступа и объёма операции зависит от распространённости процесса: степени поражения стенок желудка, вовлечения пищевода, двенадцатиперстной кишки и наличия метастазов.

После удаления опухоли часто выполняют лимфодиссекцию. Это стандартная операция по удалению лимфоузлов при раке желудка. Она проводится, чтобы снизить риск рецидива, так как аденокарцинома очень часто метастазирует лимфогенным путём , т. е. с током лимфы.

При единичных метастазах в других органах выполняют симультанные операции, т. е. сразу несколько вмешательств.

Если у пациента много отдалённых метастазов, то оперативное лечение, как правило, не проводится. Но при развитии экстренных жизнеугрожающих состояний, таких как перфорация стенки желудка, кровотечение или стеноз, операция выполняется, чтобы спасти жизнь пациента. Объём оперативного вмешательства при этом должен быть минимальным.

Химиотерапия

Основным методом лечения опухоли, которую невозможно удалить, является химиотерапия . Она нужна для того, чтобы убить опухолевые клетки или значительно замедлить их рост.

Доктор может назначить монотерапию, т. е. лечение одним препаратом, или комбинированную химиотерапию с применением нескольких лекарств. Комбинированная химиотерапия позволяет усилить противоопухолевый эффект.

Комбинированные методы лечения включают:

• периоперационную химиотерапию — предпочтительный метод, проводится перед операцией, чтобы уменьшить опухоль, и после операции для борьбы с оставшимися раковыми клетками ;
• адъювантную химиотерапию — выполняется после операции;
• адъювантную химиолучевую терапию — проводится после нерадикального удаления опухоли, т. е. когда раковые клетки остаются по краям резекции и продолжают расти.

Выбор конкретной комбинации зависит от состояния пациента, его возраста, а также тяжести и характера сопутствующих заболеваний.

Показания к химиотерапии:

• распространение аденокарциномы за пределы слизистого слоя;
• поражение лимфоузлов;
• наличие метастазов.

Пациент может отказаться от химиотерапии, но он должен понимать, что без лечения опухоль может быстро возникнуть снова и метастазировать.

Симптоматическое лечение (паллиативная помощь)

Симптоматическая терапия проводится на IV стадии рака, когда специальные методы лечения противопоказаны. Она помогает облегчить симптомы болезни с помощью адекватного обезболивания.

Рекомендуется постепенно переходить от слабых обезболивающих (например, Кетопрофена) к более сильным препаратам, вплоть до наркотических (Трамадола или Морфина). При выраженном болевом синдроме их можно использовать в среднем каждые 4 часа.

Прогноз при аденокарциноме желудка зависит от морфологического вида опухоли (дифференцированности), её размеров, наличия и количества метастазов, а также от инвазии в окружающие органы.

Зачастую пациенты с аденокарциномой обращаются к врачу уже на поздних стадиях болезни, когда опухоль проявляет себя осложнениями и её уже нельзя удалить . Всё дело в том, что на ранних стадиях симптомы рака похожи на симптомы гастрита или язвы желудка. При таких проявлениях пациентам не хочется срочно делать гастроскопию. Вместо этого они идут в аптеку и покупают лекарства, после приёма которых жалобы на время стихают, однако опухоль продолжает расти. Поэтому чаще всего при аденокарциноме желудка прогноз неблагоприятный.

У пациентов, которым полностью удалили опухоль, более благоприятный прогноз:

• при первой стадии рака пятилетняя выживаемость отмечается у 80–90 % пациентов;
• при второй стадии рака — у 50–60 % пациентов;
• при третьей стадии рака — у 10–30 % пациентов .

Пятилетняя выживаемость — это условный срок. Именно в это время зачастую развиваются рецидивы. Если в течение пяти лет после лечения опухоль не развилась повторно, то прогноз можно считать благоприятным.

Профилактика аденокарциномы желудка

Чтобы предотвратить развитие аденокарциномы, необходимо:

• правильно питаться: меньше употреблять солёных, копчёных и вяленых продуктов, больше — сезонных овощей и фруктов;
• избавиться от вредных привычек: алкоголя и курения;
• при наличии факторов риска регулярно проходить скрининг — 1 раз в год делать ФГДС;
• при появлении жалоб как можно скорее обращаться к врачу и лечить хронические заболевания желудка.

После 45–50 лет профилактически обследовать желудок нужно абсолютно всем: статистически доказано, что с возрастом риск развития аденокарциномы желудка увеличивается .

1. Черноусов А. Ф., Поликарпов С. А., Годжело Э. А. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка. — М.: ИздАТ, 2002. — 256 с.
2. Щепотин И. Б., Эванс С. Р. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. — Киев: Книга Плюс, 2000. — 227 с.
3. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 году / под ред. М. И. Давыдова, Е. М. Аксель. — М.: Издательская группа РОНЦ, 2014. — 226 с.
4. Хомяков В. М., Ермошина А. Д., Пирогов С. С., Рябов А. Б. Современные представления о факторах риска развития рака желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2017. — Т. 27, № 6. — С. 78–86.
5. Давыдов М. И., Тер-Ованесов М. Д., Полоцкий Б. Е. и др. Рак желудка. Энциклопедия клинической онкологии. — М.: РЛС, 2004. — С. 223–230.
6. Стилиди И. С., Неред С. Н. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно распространённого рака желудка // Практическая онкология. — 2009. — Т. 10, № 1. — С. 20–27.
7. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Клинические рекомендации по раку желудка. — М., 2018. — 34 с.
8. Yoshida S., Yamaguchi H., Saito D., Kido M. Endoscopic diagnosis: latest trends. — Springer Verlag, 1993. — P. 246–262.
9. Sawai K., Takahashi T., Suzuki H. New trends in surgery for gastric cancer in Japan // J Surg Oncol. — 1994. — Vol. 56, № 4. — P. 221–226.ссылка
10. Cunningham D., Allum W. H., Stenning S. P., MAGIC Trial Participants et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer // N Engl J Med. — 2006. — Vol. 355, № 1. — P. 11–20.ссылка
11. Ychou M., Pignon J. P., Lasser P. et al. Phase III preliminary results of preoperative fluorouracil (F) and cisplatin (P) versus surgery alone in adenocarcinoma of stomach and lower esophagus (ASLE): FNLCC 94012-FFCD 9703 trial // Journal of Clinical Oncology. — 2006. — Vol. 24. — P. 4026.
12. Wagner A. D., Grothe W., Haerting J., Kleber G. et al. Chemotherapy in advanced gastric cancer: a systematic review and meta-analysis based on aggregate data // J Clin Oncol. — 2006. — Vol. 24, № 18. — P. 2903–2909.ссылка
13. Yu W., Choi G. S., Chung H. Y. Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer // Br J Surg. — 2006. — Vol. 93, № 5. — P. 559–563.ссылка
14. Sasako M., Yamaguchi T., Kinoshita T. Randomized phase III trial comparing S-1 monotherapy versus surgery alone for stage II/III gastric cancer patients (pts) after curative D2 gastrectomy (ACTS-GC study). — Orlando, FL, 2007.
15. Correa P. Gastric cancer: overview // Gastroenterol Clin North Am. — 2013. — Vol. 42, № 2. — P. 211–217. ссылка
16. Бесова Н. С., Бяхов М. Ю., Константинова М. М., Лядов В. К. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка // Злокачественные опухоли. — 2018. — Т. 8, № 3. — С. 273–288.
17. Mejía-Pérez K., Abe S., Stevens T., Parsi M. A. et al. A Minimally Invasive Treatment for Early GI Cancers // Cleveland Clinic. — 2018.
18. American Cancer Society. Stomach Cancer Stages. — 2021.
19. Wang X., Xia X., Xu E., Yang Z. et al. Estrogen Receptor Beta Prevents Signet Ring Cell Gastric Carcinoma Progression in Young Patients by Inhibiting Pseudopodia Formation via the mTOR-Arpc1b/EVL Signaling Pathway // Front Cell Dev Biol. — 2021. — № 8.ссылка
20. Онкология: клинические рекомендации / под ред. М. И. Давыдова. — М., 2015. — 680 с.
21. Давыдов М. И., Туркин И. Н., Давыдов М. М. Энциклопедия хирургии рака желудка. — М.: ЭКСМО, 2011. — 536 с.