Артроз тазобедренных суставов (коксартроз) - симптомы и лечение

Артроз тазобедренного сустава (коксартроз) — это хроническое дегенеративное заболевание сустава, которое ведёт к деформации костной ткани. При коксартрозе в патологический процесс вовлекаются все компоненты сустава: суставные хрящи, костные структуры, прилегающие к хрящам, синовиальная оболочка, связки, капсула и прилегающие к суставу мышцы. При заболевании разрушается суставной хрящ, появляются микропереломы костей и остеофиты (костные разрастания), возникает воспаление мышечно-связочного аппарата тазобедренного сустава.

Артроз тазобедренного сустава (коксартроз)

В мире на проблемы с суставами жалуется каждый пятый человек . Это может быть как боль или ограничение движения в суставах, так и сочетание этих симптомов. Каждое второе амбулаторное посещение в России приходится на пациентов с костно-мышечными нарушениями, при этом 66 % случаев — это люди моложе 65 лет . По данным последнего эпидемиологического исследования, распространённость артроза коленных и тазобедренных суставов среди взрослого населения составляет 13 % .

Факторы риска развития коксартроза:

1. Генетическая предрасположенность. Частой причиной коксартроза тазобедренных суставов является врождённая или приобретённая мутация гена проколлагена II типа.
2. Пожилой возраст. Вероятная причина распространённости артроза в пожилом возрасте — несоответствие между повреждающим влиянием на суставной хрящ внешней среды и его возможностями к восстановлению.
3. Пол. Женщины страдают остеоартрозом чаще, чем мужчины. Это связано с особенностями влияния женских половых гормонов эстрогенов на костно-минеральный обмен. Однако влияние пола неоднозначно — по данным некоторых авторов, в отличие от поражения иных суставов, для коксартроза нет различий по половому признаку: у мужчин артроз тазобедренного сустава встречается так же часто, как и у женщин .
4. Избыточная масса тела. Доказана взаимосвязь между избыточной массой тела и возникновением артроза. Избыток жировой ткани увеличивает повреждающую нагрузку на хрящи. Кроме того, жировая ткань вырабатывает провоспалительные ферменты, повреждающие хрящевую ткань .
5. Пороки развития костей и суставов. В соответствии с исследованиями, 80 % коксартроза, возникающего без видимых причин, связано с ранее не диагностированными пороками развития тазобедренного сустава — дисплазиями и подвывихами .
6. Тяжёлый физический труд. Избыточная нагрузка на тазобедренные суставы при определённых видах физического труда может привести к поражению суставов и формированию артроза. В группе риска находятся сельскохозяйственные рабочие, землекопы и люди схожих рабочих специальностей.
7. Травмы. Риск развития коксартроза повышается после травмы тазобедренного сустава. Причём в процесс могут вовлекаться как один травмированный сустав, так и оба.
8. Профессиональное занятие спортом. Профессиональный спорт может провоцировать возникновение коксартроза как по причине избыточной нагрузки на суставы, так и из-за травм. К потенциально опасным видам спорта относятся тяжёлая атлетика, прыжки в лёгкой атлетике, парашютный спорт.
9. Заболевания костей и суставов — ревматоидный артрит, псориатический артрит, инфекции суставов, аваскулярный некроз, подагрический артрит и др.
10. Эндокринные патологии — гипотиреоз, гипопаратиреоз, акромегалия (нарушение функции передней доли гипофиза), сахарный диабет, ожирение.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

К основные симптомам коксартроза относятся: боли, ограничения подвижности и хруст в суставах, их деформация, функциональное укорочение нижней конечности и периодическая припухлость в области суставов.

Боль различной интенсивности. Боли в суставе изначально незначительные и возникают на короткое время. Они появляются или усиливаются во время ходьбы или при иной физической нагрузке, например при приседаниях, наклонах и поднятии тяжестей. По мере развития заболевания боли усиливаются и даже длительный отдых не приносит облегчения. Кроме того, боль возникает при длительной неподвижности и фиксации сустава в одном положении.

Пациенты жалуются на так называемые «стартовые» боли в тазобедренных суставах после сна, езды в автомобиле и иной длительной неподвижности. «Стартовая» боль при коксартрозе длится не более 30 минут. Боли усиливаются при переохлаждении или в стрессовой ситуации . Они могут быть локализованы в районе ягодицы или паха, по передней или боковой поверхности бедра. При распространении боли по нервам поясничного сплетения она может передаваться в отдалённые от центра тела отделы бедра или в колено. Иногда боль распространяется в пояснично-крестцовый отдел позвоночника и копчик .

Ограничение подвижности сустава. Движения в тазобедренном суставе при коксартрозе ограничены из-за боли. При этом чаще нарушается ротация (повороты как внутрь, так и наружу) и приведение нижней конечности (движение к середине тела), но может ограничиваться и отведение (движение от серединной оси тела), а также сгибание и разгибание. Невозможность совершать пассивные движения в суставе из-за выраженного болевого синдрома вызывает компенсаторный перекос таза. Походка пациента изменяется, ягодицы выпячиваются назад, тело при переносе веса на повреждённую сторону отклоняется вперёд. При двустороннем поражении у больных коксартрозом формируется «утиная походка».

При коксартрозе периодически возникает припухлость в области суставов, которая может быть незаметна из-за мышечного и жирового слоя. Также для заболевания характерны хруст в суставах при движении, постепенная их деформация и функциональное укорочение нижней конечности.

Боль при коксартрозе

Зачастую при заболевании поражается один сустав, затем процесс распространяется и на другие. Но иногда артроз поражает сразу несколько суставов и возникает полиостеоартроз. Полиостеоартроз характерен для людей пожилого возраста или при наследственной предрасположенности и сопутствующих заболеваниях — болезнях костей, суставов и эндокринных нарушениях.

В патогенезе артроза тазобедренных суставов важную роль играют как механические повреждающие (травмы и микротравмы из-за повышенных физических нагрузок на сустав), так и генетические, гормональные и метаболические факторы. Зачастую не удаётся выяснить, какой именно фактор повлиял на развитие заболевания у конкретного пациента , однако часто заболевание развивается после повреждения тканей при механической травме.

Повреждение ткани стимулирует деление клеток хрящевой ткани (хондроцитов), при этом возрастает выработка провоспалительных цитокинов, которые в норме присутствуют в хряще лишь в небольших количествах. Цитокины запускают воспалительный процесс, например под влиянием провоспалительного цитокина ИЛ-1 выделяются ферменты, которые разрушают хрящ сустава. Также под влиянием цитокинов повышается выработка фермента ЦОГ-2 и других веществ, оказывающих токсическое воздействие на хрящ.

Также большую роль в развитии коксартроза играют синовиты — воспалительные заболевания синовиальной оболочки суставов или связок с накоплением в полости жидкости .

Читать далееАртралгия (боль в суставах): причины, симптомы и лечение

Уменьшение эластичности и прочности суставного хряща, связанное с нарушением обмена веществ, ведёт к снижению его устойчивости к механическим нагрузкам. При коксартрозе в патологический процесс вовлекаются все компоненты суставов, в том числе субхондральная кость. Вследствие того, что на крупные суставы нижних конечностей приходится вес тела, они испытывают значительный механический стресс, из-за которого в субхондральной пластинке и хряще происходят микропереломы. В результате микропереломов субхондральная кость уплотняется, что приводит к краевому разрастанию костной ткани — остеофитам. А это, в свою очередь, стимулирует дальнейшую деградацию суставного хряща.

Остеофиты и эрозия суставной щели

В ряде случаев артроз тазобедренного сустава передаётся по наследству. Наследственный артроз предположительно имеет полигенное наследование — обусловленное действием многих генов, каждый из которых воздействует слабо . Причиной некоторых заболеваний является мутация в генах, кодирующих макромолекулы суставного хряща, что вызывает его разрывы. Также могут страдать гены, отвечающие за деление хондроцитов. Кроме того, наследуются метаболические нарушения, такие как пирофосфатная артропатия — заболевание, при котором в суставном хряще и синовиальной жидкости накапливаются кристаллы пирофосфата кальция.

В зависимости от причин, вызвавших заболевание, коксартроз разделяют на две основные формы: первичный (идиопатический) и вторичный (возникший на фоне или по причине иных заболеваний) .

Первичный коксартроз:

1. Локализованный (поражает только тазобедренные суставы):
2. односторонний;
3. двусторонний.
4. Генерализованный (полиостеоартроз) с поражением не менее трёх групп суставов (например тазобедренные, коленные и мелкие суставы кистей или стоп).

Вторичный артроз:

1. Посттравматический:
2. острый — как последствие острой травмы;
3. хронический — вследствие занятий некоторыми видами спорта или в результате профессиональной деятельности.
4. Метаболические болезни (охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона, болезнь Гоше).
5. Врождённые патологии и дефекты развития (врождённая дисплазия тазобедренного сустава, болезнь Пертеса, соскальзывание эпифиза бедренной кости, синдром гипермобильности, укорочение нижней конечности, сколиоз, костная дисплазия).
6. Эндокринные патологии (акромегалия, гипотиреоз, сахарный диабет, гиперпаратиреоз, ожирение).
7. Отложения солей кальция (пирофосфатная артропатия, кальцифицирующий тендинит).
8. Болезни костей и суставов (ревматоидный артрит, псориатический артрит, болезнь Педжета, аваскулярный некроз, инфекции).

По клиническим проявлениям выделяют следующие формы коксартроза:

1. Малосимптомная.
2. Манифестная, проявляющаяся яркими клиническими симптомами:
3. быстро прогрессирующая, при которой симптомы развиваются в первые четыре года от начала заболевания;
4. медленно прогрессирующая — клинически значимые симптомы появляются после пяти лет течения болезни .

В соответствии с рентгенологической картиной могут быть выделены два типа артроза тазобедренных суставов :

• гипертрофический — с признаками повышенного репаративного ответа (очаги поражений замещаются новой тканью, например появляются остеофиты);
• атрофический (уменьшение объёма тканей).

Стадии заболевания могут определяться рентгенологически и клинически. Для определения рентгенологической стадии артроза тазобедренного сустава чаще всего используют классификацию Келлгрена и Лоуренса (1957) .

Стадии артроза по рентгенологической классификации

Для определения клинической стадии заболевания применяют классификацию Косинской (1961), в которой используются как клинические признаки, так и критерии визуализации.

Клинические стадии артроза

Читать далееАртроз коленного сустава: лечение, что это такое, симптомы, стадии и виды

При коксартрозе все осложнения связаны именно с патологическими изменениями в суставах .

Течение коксартроза может осложняться локальными воспалительными процессами:

• бурситом — воспалением синовиальных сумок в области суставов;
• тендовагинитом — воспалением внутренней оболочки влагалища сухожилий мышц;
• туннельным синдромом — защемлением нерва из-за образования больших остеофитов или при деформации суставов.

Бурсит

При прогрессировании коксартроза и переходе его на II-ю и III-ю клинические стадии боль ограничивает подвижность сустава, а со временем возникает анкилоз сустава (фиброзное, костное или хрящевое сращение), сопровождающийся его полной неподвижностью.

Значительная деформация суставов может привести к переломам или асептическому некрозу костей. Для коксартроза наиболее грозным осложнением является асептический некроз головки бедренной кости.

Стадии асептического некроза головки бедренной кости

При выраженном коксартрозе могут возникать подвывихи и вывихи сустава, а также проникновение головки бедренной кости в полость малого таза. Вывихи и подвывихи тазобедренного сустава приводят к боли (вначале острой, потом тупой и ноющей), усиливающейся при ходьбе и при другой физической нагрузке, а также к деформации сустава, хромоте, а иногда на укорочению поражённой конечности.

Несмотря на отсутствие системных проявлений самого артроза, в современной клинической практике всё большее внимание уделяют ассоциированным с ним заболеваниям. Это такие патологические состояния, которые существуют или возникают на фоне текущего заболевания. В связи с возникающими при артрозе воспалительными реакциями усиливается образование атеросклеротических бляшек на внутренних стенках сосудов, что повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Снижение физической активности из-за боли и ограничения подвижности суставов приводит к ожирению, депрессии и ухудшению качества жизни. При длительном приёме нестероидных противовоспалительных средств могут поражаться верхние отделы ЖКТ, а также повышается риск сердечно-сосудистых патологий и болезней почек .

Диагноз «коксартроз» ставится на основании клинических проявлений и рентгенологического обследования. Характерных лабораторных признаков для диагностики артрозов нет .

Среди клинических проявлений основным для диагностики артроза тазобедренного сустава является боль и её характер. Боль при артрозе тазобедренного сустава возникает и нарастает постепенно в течение нескольких лет (иногда нескольких месяцев при быстро прогрессирующей форме). Боль возникает или усиливается при физических нагрузках или в положении стоя. Если пациент начинает чувствовать боль в покое, значит присоединилось воспаление (синовит). Отмечается скованность до 30 минут по утрам и при длительной неподвижности.

Постепенно нарастает ограничение подвижности суставов, это касается и активных, и пассивных движений. При развитии заболевания деформируются суставы, может возникнуть функциональное укорочение длины конечности.

При физикальном осмотре наблюдается ограничение подвижности суставов, их деформация, укорочение конечностей, болезненность при пальпации сустава и большого вертела бедренной кости, атрофия мышц.

Лабораторные методы для диагностики артроза тазобедренных суставов не требуются. Однако их можно применять для дифференциальной диагностики коксартроза с артритами (ревматоидным и хроническим), так как при артрозе отсутствуют воспалительные изменения в общем анализе крови и ревматоидный фактор, не повышен уровень мочевой кислоты. Кроме того, с помощью лабораторных тестов выявляют противопоказания для медикаментозных методов лечения .

Инструментальные методы для диагностики артроза тазобедренных суставов:

• Рентгенография — это основной метод диагностики артроза тазобедренных суставов. На рентгенограмме определяются характерные для коксартроза изменения: сужение суставной щели, остеофиты, эрозии и изъязвления хрящевой поверхности, субхондральные кисты и остеосклероз. Рентгенологическое исследование является классическим методом диагностики коксартроза, а рентгенологические признаки лежат в основе классификации коксартроза. Однако в настоящее время всё чаще используются и другие методы визуализации сустава, такие как ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — преимущество ультразвука состоит в отсутствие лучевой нагрузки на организм.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — в сравнении с другими методами позволяет более чётко визуализировать поражение суставов.
• Артроскопия — позволяет выявить повреждения суставного хряща: от зон хондромаляции (размягчения суставного хряща) диаметром менее 10 мм до глубоких трещин, проникающих вплоть до субхондральной кости, и образования глубоких язв. Также могут визуализироваться поверхностные и средние трещины и поверхностные эрозии .

Артроскопия тазобедренного сустава

Выявление коксартроза обычно не представляет особых сложностей, но при оценке конкретной клинической ситуации необходимо помнить о возможном вторичном происхождении артроза тазобедренных суставов (как осложнения других заболеваний, например при эндокринных нарушениях).

Лечение артроза тазобедренных суставов может быть как консервативным (медикаментозным и немедикаментозным), так и оперативным. Консервативное лечение применяется на 1-2 стадии заболевания, оперативное — на 3 стадии. Оперативное лечение может быть рекомендовано и на 2 стадии при стойком болевом синдроме и отсутствии реакции на консервативную терапию .

Цели консервативной терапии:

• улучшить качество жизни — уменьшить боль и увеличить подвижность сустава;
• остановить или замедлить развитие заболевания .

Немедикаментозные методы лечения включают:

• разгрузку тазобедренного сустава (снижение массы тела, создание дополнительной опоры и перенос части веса тела на трость или костыли);
• лечебную физкультуру;
• физиотерапевтические методы лечения.

Лечение коксартроза начинают с немедикаментозных методов, важная роль отводится лечебной физкультуре. При сильной боли пациенту следует пользоваться опорой. При выраженном заболевании и наличии противопоказаний к эндопротезированию пользоваться опорой приходится пожизненно.

Лекарственная терапия коксартроза включает препараты, которые уменьшают симптомы болезни. Это анальгетики, к которым относится парацетамол, а также препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). НПВС делятся на неселективные (индометацин, вольтарен, ибупрофен) и селективные (нимесулид, мелоксикам).

Анальгетики и НПВС при артрозе тазобедренного сустава применяют кратковременно для снятия боли и воспаления. В настоящее время отсутствует доказанное преимущество одного нестероидного противоспалительного средства перед другим, поэтому выбор конкретного препарата зависит от вызываемых им побочных эффектов и конкретной клинической ситуации .

Необходимо помнить, что у НПВС есть ряд побочных эффектов. При их приёме поражается слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки, в результате чего возможно появление язв и кровотечений. Ряд НПВС оказывают токсическое действие на печень и почки. Кроме того, НПВС нарушают агрегацию тромбоцитов, и, как следствие, у пациента нарушается тромбообразование и возникает склонность к кровотечениям. НПВС при длительном приёме подавляют процессы кроветворения и могут стать причиной апластической анемии и агранулоцитоза. Приём селективных НПВС вызывает значительно меньше осложнений.

Мази и гели, применяемые местно, вызывают меньше побочных эффектов, чем пероральные средства. Для лечения артроза используют препараты с согревающим и уменьшающим боль действием. Они могут содержать скипидар, ментол, эфиры никотиновой кислоты, салицилаты, пчелиный яд, капсикам. Также хороший эффект оказывают аппликации НПВС (индометацин, диклофенак, вольтарен).

При отсутствии эффекта от парацетамола и НПВС или при невозможности подобрать оптимальную дозу препарата, кратковременно могут быть назначены обезболивающие средства центрального действия. К таким препаратам относится трамадол, который назначается в дозе 50-200 мг/сут. Подбор дозы проводят с помощью постепенного её увеличения на 25 мг.

При возникновении воспаления применяют внутрисуставное введение кортикостероидов (дипроспан, дексаметазон, кеналог). Кортикостероиды используют не чаще 2-3 раз в год, так как более частое применение может привести к дегенерации хряща.

К медленно действующим препаратам, ослабляющим симптомы болезни, относят хондроитин сульфат, глюкозамин, неомыляющиеся соединения авокадо или сои, гиалуроновую кислоту. Эти препараты внесены в рекомендации Европейской антиревматической лиги для лечения артроза тазобедренных суставов . Препараты снижают боль и улучшают подвижность сустава.

Эндопротезирование тазобедренных суставов применяют при тяжёлых случаях III стадии, когда болевой синдром невозможно устранить, а подвижность сустава значительно ограничена. Протезирование тазобедренного сустава приводит к уменьшению болевого синдрома, улучшению функционального состояния сустава и качества жизни пациента. Эффект сохраняется на 10-15 лет, после чего может потребоваться повторная операция. При операции тазобедренный сустав замещается на искусственную имитацию из керамики, металла (чаще всего используются титановые протезы) или полимера .

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Прогноз артроза тазобедренных суставов в отношении жизни пациента благоприятен, однако заболевание часто приводит к инвалидизации. По данным Всемирной организации здравоохранения, 80 % пожилых пациентов с коксартрозом имеют нарушение подвижности, а 25 % не могут выполнять повседневные дела . В связи с этим важна первичная профилактика артроза тазобедренных суставов.

Меры профилактики:

• Снижать массу тела. Необходимо скорректировать питание, чтобы уменьшить вес и нагрузку на сустав. Кроме того, уменьшение объёма жировой ткани снижает количество выделяемых ею медиаторов воспаления .
• Избегать тяжёлого физического труда и спортивных перегрузок. Физические перегрузки часто являются причиной артроза тазобедренных суставов, тогда как умеренная физическая активность наоборот улучшает состояние суставного хряща, сохраняет его нормальную подвижность и снижает нагрузку на другие суставы .
• Корректировать основное заболевание. При выявлении у пациента заболеваний, которые могут приводить к возникновению вторичного коксартроза (эндокринных, ревматических и других), необходимо лечить основное заболевание. Нормализация гормонального фона и достижение стойкой ремиссии ревматических болезней является как первичной профилактикой артроза, так и позволяет замедлить его развитие.
• Вести здоровый образ жизни. Сбалансированное питание с достаточным содержанием растительного и животного белка, полиненасыщенных жирных кислот и ограничением простых углеводов, а также умеренная физическая активность позволяют избежать возникновения коксартроза даже при наличии факторов риска.

Профилактика коксартроза

В настоящее время в неонатологии и педиатрии обязательна профилактика заболеваний тазобедренного сустава. Младенцев из группы риска в первые три месяца жизни тщательно обследуют на наличие подвывихов и других патологий тазобедренного сустава. К группам риска по развитию дисплазии тазобедренного сустава относят младенцев, которые родились крупными или при наличии тазового предлежания плода. Также в группу риска входят новорождённые, у чьих матерей при беременности был выраженный токсикоз, или если родители ребёнка страдают дисплазией. При выявлении заболевания проводится лечение, в том числе оперативное, и реабилитация. Вовремя скорректированная врождённая дисплазия тазобедренного сустава значительно снижает риск развития коксартроза во взрослом возрасте .

1. Мазуров В. И. Болезни суставов: руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2008. — 397 с.
2. Коваленко В. Н., Борткевич О. П. Остеоартроз: практическое руководство. — К.: Морион, 2003. — 448 с.
3. Насонов Е. Л. Ревматология. Российские клинические рекомендации. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 113 с.
4. Заболотных И. И. Болезни суставов: руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2013. — 270 с.
5. Насонова В. А., Мендель А. И., Денисов Л. Н., Верткин А. Л., Алексеева Л. И., Наумов А. В. Остеоартроз и ожирение: клинико-патогенетические взаимосвязи // Профилактическая медицина, 2011. — № 1. — С. 29-37.
6. Назаренко Г. И., Епифанов В. А., Героева И. Б. Коксартроз. Восстановительное лечение и послеоперационная реабилитация. — М.: ОАО Издательство «Медицина», 2005. — 144 с.
7. Мазуров В. И. Клиническая ревматология: руководство для врачей. — СПб.: ОАО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005. — 520 с.
8. Насонов Е. Л. Ревматология: национальное руководство. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 746 с.
9. Алексеева Л. И. Обновление клинических рекомендаций по лечению больных остеоартритом // РМЖ, 2019. — № 4. — С. 2-6.
10. Аверкиева Ю. В., Григорьева И. И., Раскина Т. А. Минеральная плотность кости у женщин пожилого и старческого возраста с остеоартритом коленных и тазобедренных суставов // Современная ревматология, 2020. — № 14 (1). — С. 62-66.
11. Светлова М. С. Остеоартроз тазобедренного сустава: клиника, диагностика, подходы к лечению // Современная ревматология, 2013. — № 7 (1). — С. 46-50.
12. Баиндурашвили А. Г., Волошин С. Ю., Краснов А. И. Врождённый вывих бедра у детей грудного возраста. Клиника, диагностика, консервативное лечение и реабилитация. — СанктПетербург: СпецЛит, 2016. — 103 с.
13. Шостак Н. А., Правдюк Н. Г., Клименко А. А. Остеоартрит и ассоциированная патология — клинико-патогенетические взаимосвязи // РМЖ. Медицинское обозрение, 2019. — 11(II). — С. 44-47.
14. Загородний Н. В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Основы и практика. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 704 с.