АВ блокада (атриовентрикулярная блокада) - симптомы и лечение

Атриовентрикулярная (АВ) блокада — это нарушение работы проводящей системы сердца, при котором проведение электрических импульсов, стимулирующих сердечную мышцу, замедляется или полностью прекращается. Приводит к нарушению сердечного ритма.

Такой тип блокады может протекать без симптомов или сопровождаться брадикардией (урежением ударов сердца до 60 раз в минуту и менее), слабостью и головокружением. В 17 % случаев он приводит к внезапной сердечной смерти.

Блокада импульса в АВ узле

АВ блокада может возникнуть не только у пожилых, но и у молодых людей, причём с возрастом распространённость этой патологии увеличивается. Она может быть как врождённой, так и приобретённой.

Причинами врождённой АВ блокады могут быть наличие аутоантител у матери при системных заболеваниях — системной красной волчанки, дерматомиозите и др. Эти аутоантитела могут проникать через плацентарный барьер и повреждать проводящую систему плода, отвечающую за стимуляцию работы сердца.

При сочетании АВ блокады с врождёнными пороками сердца (например пороками клапанов) значительную роль в её формировании играют воспалительные изменения в сердечной мышце при внутриутробных инфекциях плода, вызванных вирусами краснухи, Коксаки или цитомегаловирусом.

Причины приобретённой АВ блокады можно разделить на две группы:

1. Экстракардиальные причины, т. е. не связанные с заболеваниями сердца:

• нарушение работы вегетативной нервной системы, например ваготония — повышенный тонус парасимпатической нервной системы;
• эндокринные заболевания, в первую очередь заболевания щитовидной железы — гипотиреоз;
• нарушение баланса электролитов — гиперкалиемия;
• механические или электрические травмы — проникающее и огнестрельное ранения, ушиб или сдавление грудной клетки, падение с высоты, воздействие ударной воздушной волны, повреждение при воздействии электрического тока и ионизирующей радиации;
• чрезмерная физическая нагрузка;
• интоксикация алкоголем, никотином, кофе;
• действие и передозировка лекарств — бета-блокаторов, антиаритмических препаратов (хинидина, прокаинамида, аймалина), сердечных гликозидов .

2. Кардиальные причины:

• ишемическая болезнь сердца;
• инфаркт миокарда, особенно при его задне-нижней локализации и нарушении кровотока в правой коронарной артерии;
• ревмокардит — поражение сердца в результате системного ревматического воспаления, которое возникает как осложнение хронического тонзиллита или ангины;
• миокардиты и миокардиопатии, причиной которых стали вирусная инфекция, ангина, сифилис, коллагеноз, ревматоидный артрит и др.;
• постинфарктный и постмиокардитический кардиосклероз;
• опухоли сердца;
• диагностические манипуляции и операции на сердце и коронарных сосудах;
• некоторые врождённые заболевания сердечно-сосудистой системы и др.

Иногда АВ блокада возникает по неустановленной причине. В таких случаях её называют идиопатической. Полное прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам неясной этиологии врачи называют по-разному: первичной сердечной блокадой, идиопатической хронической АВ блокадой, болезнью Ленегра и болезнью Лева. Одни авторы полагают, что такой тип АВ-блокады является результатом повреждения мелких сосудов сердца и нарушения микроциркуляции. Согласно другим авторам, большая часть случаев первичной идиопатической блокады возникает в результате склероза фиброзного каркаса в левых отделах сердца .

Строение сердца

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы АВ блокады зависят от частоты сокращений желудочков сердца и степени поражения сердечной мышцы.

АВ блокада с замедлением передачи импульсов протекает бессимптомно и часто обнаруживается при проведении электрокардиограммы. Возникающие жалобы связаны с основным заболеванием, на фоне которого развилась блокада: вегетососудистой дистонией, язвенной болезнью желудка, повышенного внутричерепного давления, гипертонии, ишемической болезни сердца.

Читать далееАневризма аорты: симптомы, что это такое, лечение и диагностика

При частичной блокаде импульсов жалобы пациента зависят от частоты сокращений желудочков. В случае больших пауз, возникающих во время выпадения каждого второго или третьего сокращения желудочков, особенно при атеросклерозе, могут появиться признаки недостаточного кровоснабжения мозга: головокружение, слабость, круги перед глазами, внезапные эпизодические обмороки. Без сознания пациент находится обычно 1-2 минуты, перед этим кожа резко бледнеет, а после — краснеет. Также могут возникнуть симптомы застойной сердечной недостаточности: одышка, отёки ног, резкое снижение переносимости физической нагрузки.

При полной блокаде импульсов жалобы пациентов наиболее выражены. В случае врождённой АВ блокаде с ритмом из АВ узла у пациента могут возникать ощущения остановки сердца, слабость, утомляемость, особенно после физических нагрузок, головные боли, головокружения, тёмные круги перед глазами, обмороки. Также характерно усиление пульсации в области головы и шеи. Могут беспокоить чувство тяжести и боли в области сердца, одышка и другие проявления сердечной недостаточности.

Симптомы сердечной недостаточности

Приступы потери сознания возникают у 25-60 % больных. Боли в области сердца отмечаются часто, но они несильные, чаще ноющие, могут быть сжимающими. У некоторых больных со стенокардией после появления полной АВ блокады приступы боли становятся более редкими из-за ограничения физической активности и невозможности ускорения ритма.

Сердечная мышца состоит из мышечной ткани двух видов. Один из них — это рабочий миокард, который сокращается, выполняя функцию «насоса». Другой вид — это специализированный миокард, который состоит из проводящих клеток, образующих центры, в которых с автоматической регулярностью возникают электрические импульсы. Данные импульсы распространяются через проводящую систему — координатор работы отделов сердца.

Проводящая система сердца

Первым импульс автоматически вырабатывает синусовый узел, расположенный в правом предсердии. Его называют центром автоматизма первого порядка. Он функционирует автономно, генерируя импульс возбуждения с частотой около 60-80 ударов в минуту. Далее проводящая система переводит возникший импульс в АВ узел — центр автоматизма второго порядка. В нём импульс задерживается и проходит дальше по проводящей системе — пучку Гиса и волокнам Пуркинье (центрам автоматизма третьего порядка).

Весь этот процесс передачи импульса от синусового узла по проводящей системе сердца вызывает его сокращение. Если автоматизм синусового узла в силу каких-то причин утрачивается, то роль генератора импульса берёт на себя АВ узел. Частота вырабатываемых им импульсов достигает 40-60 ударов в минуту. Если же нарушается работа синусового и АВ узла, то сердце будет сокращаться за счёт импульсов, исходящих из пучка Гиса и волокон Пуркинье. При этом частота сердечных сокращений снизится до 20-40 ударов в минуту .

АВ блокада возникает в результате появления периодов нечувствительности АВ-узла и пучка Гиса к импульсам. Чем дольше эти периоды, тем тяжелее проявления АВ блокады . Так как частота сокращений желудочков влияет на кровообращение, из-за уменьшения ударов сердца при АВ блокаде пациент может испытывать слабость и головокружение.

АВ блокада с замедленной передачей импульса чаще является функциональной, т. е. зависит от вегетативной нервной системы. Частичное или полное выпадение импульсов, как правило, является следствием тяжёлого заболевания миокарда и сопровождается значительными нарушениями кровоснабжения. Наследственные АВ блокады обусловлены диффузным пропитыванием клеток миокарда и проводящей системы сердца липидными, белковыми или полисахаридными комплексами.

Вегетативная нервная система

По причинам АВ блокады подразделяются на две группы:

• функциональные — возникают из-за интенсивных занятий спортом, приёма некоторых лекарств, чаще встречаются у молодых пациентов;
• органические — развиваются на фоне различных заболеваний, чаще возникают у пожилых пациентов.

В зависимости от места нарушения проведения импульса выделяют три формы АВ блокад:

• проксимальные — располагаются ближе к синусовому узлу, в районе АВ узла и ствола пучка Гиса;
• дистальные — располагаются дальше от синусового узла, в районе ножек пучка Гиса;
• комбинированные — нарушения проводимости располагаются на разных уровнях.

По течению АВ блокады бывают:

• острыми — возникают во время инфаркта миокарда, при превышении дозировки лекарств и т. д.;
• хроническими преходящими (временными) — часто развиваются на фоне ишемической болезни сердца;
• хроническими постоянными — встречаются обычно при органическом повреждении сердца;
• интермиттирующими (перемежающимися, прерывистыми) — смена полной блокады на частичную или их переход в синусовый ритм без блокады .

АВ блокады подразделяются на полную, когда ни один импульс из предсердий не проходит к желудочкам, и неполные. При этом выделяют три степени неполных АВ блокад:

Читать далееАневризма артерии: причины, симптомы и лечение

1. Первая степень — абсолютно все импульсы достигают желудочков, но скорость распространения импульса снижена. Каких-либо характерных клинических симптомов нет, на ЭКГ интервал PQ удлинён до 0,21-0,35 секунд.

2. Вторая степень — блокируется один импульс из предсердий, не достигая желудочков. На ЭКГ появляется пауза, равная двум интервалам RR, число предсердных комплексов P больше, чем желудочковых QRS. Блокады второй степени бывают двух типов:

• Тип I — интервал PQ постепенно удлиняется с выпадением QRS комплекса (встречается часто).
• Тип II — выпадение QRS комплексов возникает при одинаково нормальных или удлинённых интервалах PQ (встречается редко).

3. Третья степень — выпадает каждый второй или третий желудочковый комплекс (блокада 2:1 или 3:1), иногда выпадает несколько комплексов QRS подряд. На ЭКГ регистрируются частые паузы с предсердными зубцами P.

Элементы кардиограммы

При полной АВ блокаде ни один импульс не проходит к желудочкам, из-за чего сердце сокращается всего 20-45 раз в минуту. На ЭКГ ритм желудочков значительно реже предсердного ритма, что недостаточно для обеспечения нормального кровообращения.

Полная АВ блокада может стать причиной следующих осложнений:

• Сильное урежение сокращений желудочков (олигосистолия) или их отсутствие (асистолия) с приступами потери сознания. Развиваются в результате перемещения очага импульса.
• Неоднократные приступы желудочковой тахикардии или фибрилляция желудочков. Обычно они возникают из-за тяжёлой ишемии сердца, т. е. недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы. В результате фибрилляции циркуляция крови может остановиться, при этом человек потеряет сознание, пульс не будет прощупывается, могут возникнуть судороги. В таком случае требуется неотложная медицинская помощь.
• Сердечная недостаточность. Развивается из-за уменьшения минутного объёма крови.
• Приступы Морганьи — Адамса — Стокса. Они представляют собой совокупность симптомов, которые возникают в связи с выраженным снижением сердечного выброса, когда сердце из-за редких сокращений уже не может обеспечить головной мозг достаточным количеством крови. Проявляется в виде обморочных состояний и судорог, сопровождается изменениями на ЭКГ (паузы). В момент потери сознания проводится реанимация.

Все эти осложнения могут привести к смерти в 50 % случаев. Они являются главными показаниями к установке кардиостимулятора, который необходим для восстановления нормальной работы сердца .

Для постановки диагноза «АВ блокада» необходимо:

• оценить жалобы пациента на состояние здоровья;
• провести объективное обследование, т. е. детальный осмотр;
• выполнить электрокардиографическое исследование (ЭКГ), функциональные пробы, ЭКГ-мониторирование и электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ).

Жалобы пациента зависят от степени АВ блокады и наличия сопутствующего заболевания. При I степени нарушения симптомы могут отсутствовать, а в случае III степени или при полной блокаде признаки патологии будут наиболее яркими.

Во время объективного обследования врач выслушивает пульс на артерии запястья и шейных венах: определяет ритм сердца, частоту сердечных сокращений. Пульс, как правило, замедлен, хорошо наполнен, но есть разница в частоте пульсаций вен шеи и пульса на запястье. Первый тон временами усиливается. При АВ блокаде I степени первый тон может быть ослабленным, более тихим. Ритм сердца нарушается, очень часто наблюдается брадикардия — редкий ритм.

Измерение пульса

Важными признаками АВ блокады являются слабые пульсации шейных вен во время расслабления желудочков, а также отдельные сильные пульсации вен шеи, совпадающие с усиленным первым тоном сердца. Эти изменения возникают тогда, когда предсердия и желудочки работают независимо друг от друга. Также для АВ блокады характерно одновременное повышение систолического (верхнего) и понижение диастолического (нижнего) артериального давления.

Кровообращение при врождённой и приобретённой полной АВ блокаде сильно отличается. В случае врождённой полной АВ блокады минутный объём остаётся в норме как в покое, так и при физических усилиях. Это объясняется отсутствием органического поражения сердца. При патологическом изменении миокарда полная АВ блокада провоцирует развитие или прогрессирование уже имеющейся недостаточности сердца.

ЭКГ позволяет определить степень АВ блокады. Внимание доктора во время оценки кардиограммы приковано к волнам P, интервалам PQ и комплексам QRS. Изменение расположения P, длины PQ и выпадение желудочковых комплексов (QRS) будет указывать на наличие АВ блокады.

Функциональные пробы помогают увидеть и проанализировать реакцию организма пациента на те или иные нагрузки. Существует несколько вариантов таких проб. Чаще всего при подозрении на АВ блокаду используется проба с атропином, который вводят через вену в дозе 0,04 мг/кг. Препарат позволяет снизить тонус блуждающего нерва и усилить работу симпатической нервной системы. В результате ритм сердца учащается, проводимость пучка Гиса повышается, а удлинённый интервал PQ становится короче.

Проведение функциональной пробы

Также проводятся функциональные пробы, направленные на тонус парасимпатической нервной системы, которые вызывают противоположный эффект. К таким пробам относят:

• тест Вальсальвы — резкое натуживание после глубокого вдоха;
• массаж каротидного синуса — надавливание на сонную артерию в области её разветвления (пациент при этом лежит на спине).

В норме после функциональных проб частота сокращений желудочков остаётся практически без изменений. При наличии АВ блокады интервал PQ во время и/или после проб становится длиннее .

Важное значение в подтверждении диагноза АВ блокады имеет суточное мониторирование по Холтеру. Оно в обязательном порядке должно проводиться всем пациентам. ЭКГ-мониторирование позволяет:

• соотнести жалобы больного с ЭКГ-изменениями (например, потерю сознания с резким урежением ритма);
• оценить степень урежения ритма и блокады проводимости импульса, связь нарушений с деятельностью больного и приёмом препаратов;
• определить тип АВ-блокады (постоянный или преходящий), когда она возникает (днём или ночью), сочетается ли АВ блокада с другими нарушениями сердечного ритма;
• сделать вывод о необходимости постановки электрокардиостимулятора и т. д. .

Холтеровское мониторирование

ЭФИ позволяет уточнить локализацию АВ блокады и оценить необходимость проведения операции. Дополнительно врач может назначить эхокардиографию, МСКТ или МРТ сердца. Они требуются для выявления сопутствующей кардиопатологии. При наличии других состояний или заболеваний показаны дополнительные лабораторные исследования: проверяется кровь на наличие в ней антиаритмиков в случае передозировки ими, уровень электролитов (например, повышение калия), активность ферментов в случае инфаркта миокарда.

Лечение АВ блокады зависит от её степени и наличия сопутствующих заболеваний.

В случае АВ блокады I степени показано лечение основной патологии, спровоцировавшей развитие блокады. Все пациенты с данной степенью нарушения проводимости должны находиться под наблюдением, чтобы не пропустить её прогрессирование. При выявлении интоксикации препаратами наперстянки (дигоксином, строфантином, коргликоном) их следует отменить. При повышенном тонусе парасимпатической нервной системы необходимо назначать атропин. От приёма аймалина, хинидина, прокаинамида, бета-блокаторов и калия нужно отказаться из-за опасности увеличения степени АВ блокады .

АВ блокада II степени (прежде всего I типа) при отсутствии симптомов и признаков острой сердечной патологии обычно не требует активного лечения, так как нет объективных признаков нарушения кровообращения.

Особое медикаментозное лечение необходимо при АВ-блокаде II степени с замедленной работой сердца, вызывающей нарушения кровообращения и различные симптомы. Также фармакотерапия показана во всех случаях с острым инфарктом миокарда. Лечение начинается с назначения атропина и изопреналина, повышающих проведение импульсов в пучке Гиса. Исключение составляют случаи, когда из-за очень редкого ритма и нарушенного кровоснабжения необходима срочная постановка искусственного кардиостимулятора. Лечение указанными средствами проводится только врачом.

Для определения тактики лечения полную АВ блокаду можно распределить на три группы:

1. Полная АВ блокада без симптомов. Лечение не требуется. Такая форма возникает у небольшой группы людей с врождённой или приобретённой в молодом возрасте АВ блокадой с частотой сокращений желудочков сердца 50-60 ударов в минуту. Эти пациенты должны наблюдаться, посещать кардиолога и делать ЭКГ с периодичностью 1 раз в 6 месяцев. При ухудшении состояния и появлении жалоб обязательно нужно обратиться к врачу. Если желудочки сокращаются меньше 40 раз в минуту и комплексы QRS становятся шире, необходимо установить постоянный искусственный электрокардиостимулятор, даже при отсутствии симптомов. Это позволить предупредить наступление внезапной сердечной смерти.

Искусственный электрокардиостимулятор

2. Полная АВ блокада с нарушением кровообращения в мозге или сердце. При нарушении мозгового кровообращения наблюдаются обмороки. Основным способом лечения является постановка электрокардиостимулятора. Показанием для его установки большинство врачей считают даже единичный обморок, так как каждый приступ может быть последним и привести к смерти больного. Медикаментозная терапия проводится при неэффективности электрокардиостимулятора или во время подготовки к его использованию. Наиболее подходящими препаратами являются симпатомиметики — орципреналин (алупент), изопреналин (изопротеренол, протернол, савентрин). Они не могут устранить полную АВ блокаду, но способны повысить автоматизм замещающего желудочкового центра и поддерживать частоту сокращений желудочков в пределах 50-60 ударам в минуту. Дозировка препарата подбирается индивидуально в разные периоды лечения.

Нарушение сердечного кровообращения связано с сердечной недостаточностью. Если обмороков не наблюдается, лечение полной блокады АВ проводится препаратами наперстянки и салуретиками. Для увеличения частоты сокращений желудочков и минутного объёма показана длительная терапия изопреналином, орципреналином или эфедрином. Если медикаментозное лечение не уменьшает сердечную недостаточность, необходима постановка электрокардиостимулятора.

3. Полная АВ блокада острой, преходящей формы при свежем инфаркте миокарда, интоксикации сердечными гликозидами, миокардите, после операций на сердце. Эффективным средством лечения такой блокады являют кортикостероиды. Они ускоряют рассасывание отёка и останавливают процесс воспаления в области АВ системы. Внутривенно вводится гидрокортизон, или применяется преднизолон в форме таблеток.

Роль салуретиков в лечении полной АВ блокады ещё уточняется. Влияя на выведение соли из организма, они снижают уровень калия в сыворотке на 1 мэкв/л. Это может улучшить АВ проводимость, увеличить количество сокращений желудочков, прекратить или снизить частоту обмороков. Принимать салуретики необходимо долгое время, обязательно контролируя уровень калия в крови.

Жизнь и трудоспособность пациента зависит от уровня и степени блокады. Наиболее серьёзный прогноз возможен при АВ блокаде III степени: пациенты с этим диагнозом нетрудоспособны, у них развивается сердечная недостаточность. Наиболее благоприятным прогнозом от приобретённых АВ блокад отличается полная врождённая форма болезни .

Чем раньше будет установлен электрокардиостимулятор, тем дольше и лучше будет продолжительность и качество жизни пациентов. Показаниями к установке постоянного кардиостимулятора являются:

• АВ блокада III степени с количеством сокращений желудочков менее 40 ударов в минуту или паузами более 3 секунд;
• один обморок и более;
• АВ блокада II или III степени с клиническими проявлениями, вызванными редким ритмом: головокружение, боли в сердце, острый коронарный синдром, прогрессирующая недостаточность сердца;
• АВ блокада II степени II типа с бессимптомным течением;
• АВ блокада II или III степени с нарушениями ритма, требующая приёма антиаритмиков, противопоказанных при данном заболевании;
• АВ блокада II или III степени с широкими комплексами QRS — более 0,12 секунд;
• АВ блокада I степени с интервалами PQ более 0,3 секунд .

Профилактика АВ блокады направлена на устранение причинных факторов: лечение сердечной патологии, исключение бесконтрольного приёма препаратов, которые могут привести к развитию АВ блокады, и т. д.

Диетические рекомендации. Для улучшения проводимости в АВ-узле необходимо, чтобы в рационе питания были продукты с достаточным содержанием калия, магния и кальция: семечки, мёд, сухофрукты, бананы, печёный в кожуре картофель, молочные продукты (творог, сметана, сыр), морепродукты, свежие фрукты и овощи, морская рыба. Важно ограничить или полностью исключить из питания сало, мясо с жиром, консервы и маринады, приправы и соусы с острым перцем, сильно солёные продукты, шоколад, кофе, какао, чёрный чай, алкогольные напитки.

Физические нагрузки. Людям с АВ блокадой не рекомендуется заниматься тяжёлыми силовыми видами спорта: тяжёлой атлетикой, борьбой, бодибилдингом и пр. Полезны такие виды нагрузки, как плавание, ходьба, катание на лыжах, коньках, велосипеде и т. д. Умеренные, хорошо переносимые физические нагрузки необходимы для укрепления сердечной мышцы и снижения массы тела.

1. Болохова И. Л., Семенищева О. Е. Исследование электрокардиограмм при выявлении атриовентрикулярной блокады сердца 1, 2 и 3 степеней. Научное обозрение // Современные проблемы науки и образования. — 2013. — № 1. — 2014. — С. 47-58.
2. Министерство здравоохранения РФ. Брадиаритмии / Клинические рекомендации. — М., 2017. — 56 с.
3. Со К.-С. Клиническая интерпретация ЭКГ. Введение в электрокардиографию. — М.: МЕДпресс-информ, 2015. — С. 176-211.
4. Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б. Аритмии и блокады сердца. Атлас электрокардиограмм. — 4-е изд., перераб. и доп.. — СПб.: Фолиант, 2014. — 170 с.
5. Малкина Е. В., Адрианов А. В., Колбасова Е. В., Гордеев О. Л., Егоров Д. Ф. Особенности диагностики и лечения пациента с нарушением функции синусового узла и АВ-соединения // Медицинский альманах. — 2013. — № 6. — С. 130-134.
6. Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — С. 453-479.
7. Суворов А. В. Клиническая электрокардиография. — Нижний Новгород: Изд-во НМИ, 1993. — С. 25-29.
8. Трешкур Т. В. Атриовентрикулярные блокады: этиология, клиника, диагностика, лечение. — 2-е изд. — М.: Медицинское информационное агентство, 2018. — С.14-82.
9. Ялымов А. А., Шехян Г. Г., Щикота А. М., Задионченко В. С. Диагностика нарушений проводимости сердца // Русский медицинский журнал. — 2013. — № 4. — С. 237.
10. Brignole M., Auricchio A., Baron-Esquivias G., Bordachar P., et al. 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy // European Heart Journal. — 2013; 34: 2281-2329. ссылка
11. Brent Mitchell L. Atrioventricular Block // MSD Manual. — 2017.