В клинику обратилась 74-летняя женщина с проблемами речи после инсульта.
Жалобы
В день приступа у пациентки заболела верхняя часть живота, артериальное давление повысилось до 170 мм рт. ст. Его не удалось понизить обычными средствами, поэтому родственники вызвали скорую помощь. Во время осмотра у женщины пропала речь.
С подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) её транспортировали в центральную районную больницу, где есть отделение для таких пациентов.
Женщина понимала, что ей говорят, но ответить не могла. При поступлении в приёмное отделение речь по-прежнему отсутствовала. Признаков пареза, паралича или других нарушений со стороны работы мышц не было.
Анамнез
Женщина долго болела гипертонией. На этом фоне у неё увеличилась толщина стенок сердца и объём его полостей.
Пациентка постоянно принимала бета-блокаторы (БАБ) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Контролировала терапию в полном объеме, принимала статины и Аспирин. В период менопаузы получала менопаузальную гормональную терапия до 65 лет. Женщина ответственно подходила к своему здоровью, регулярно контролировала артериальное давление и пунктуально принимала лекарства.
В день приступа в больнице ей провели МСКТ мозга, которая выявила ОНМК в левой средней мозговой артерии. Так как с момента приступа не прошло 4 часа, пациентке провели тромболизис (растворили тромб). Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (БЦА) не выявило патологии, поэтому стеноз БЦА как причину ОНМК исключили.
Речь стала возвращаться, на осмотре других патологических признаков не было. Пациентку выписали с рекомендациями принимать Аспирин, статины и ноотропы.
Субъективных перебоев, аритмии, патологии щитовидной железы не было. Перенесла артроз тазобедренных суставов. Много лет назад успешно прошла двустороннее протезирование.
Работает преподавателем в школе.
Обследование
У женщины был лишний вес. Сохранялись проблемы с речью (дизартрия): женщина не могла нормально выговаривать звуки, искажала слова.
Её также осмотрел кардиолог: давление нормальное, сердечная мышца работала хорошо (синусовый ритм), отёков не было.
При анализе выписки из стационара выяснилось, что причину инсульта так и не установили. В связи с этим провели эхокардиографию, которая показала увеличение левого предсердия.
Холтеровское мониторирование ЭКГ обнаружило частые короткие пароксизмы фибрилляции предсердий. Пациентка их не ощущала.
Диагноз
Последствия ОНМК в левой СМА. Пароксизмальная фибрилляция предсердий. Артериальная гипертензия, риск (2) высокий, хроническая сердечная недостаточность при I функциональном классе.
Лечение
Пациентку перевели на пожизненное лечение непрямыми антикоагулянтами (НАКГ): Ксарелто (20 мг), Сотагексал (80 мг) по 2 раза в день. Терапию артериальной гипертензии оставили такой же.
Женщина также занималась с психологом, логопедом, врачом лечебной физкультуры, прошла реабилитацию.
На фоне терапии речь полностью восстановилась.
Через 2 месяца после ОНМК вернулась на работу. Артериальное давление стабилизировалось. Продолжала контролировать частоту сердечных сокращений, проходила холтеровское мониторирование (ХМ) в динамике, чтобы впоследствии решить вопрос о целесообразности радиочастотной катетерной абляции устьев лёгочных вен.
Заключение
У всех пациентов с длительным гипертоническим анамнезом на фоне болезни формируется дилатация (расширение) полостей сердца, в том числе левого предсердия. Это часто становится причиной нарушений ритма, которую пациент не ощущает, поэтому все гипертоники раз в год должны проходить ХМ. Это позволит не допустить развитие инсульта.
При случившемся ОНМК всегда необходимо помнить, что инсульт может развиться стремительно, поэтому даже без жалоб важно проводить суточный мониторинг ЭКГ.
Все пациенты с фибрилляцией предсердий должны проходить диагностику на предмет риска ОНМК и получать не Аспирин, а непрямые оральные антикоагулянты, возможно пожизненно.
После ОНМК важно, чтобы с пациентом работал не только кардиолог, но и невролог.
