Бригада скорой помощи доставила в нейрохирургическое отделение областной клинической больницы 33-летнего мужчину.
Жалобы
Пациент внезапно потерял сознание на работе, при этом его тело сотрясали конвульсии (тонико-клонические судороги). Коллеги сразу же обратились за медицинской помощью.
Мужчина постоянно перенапрягался на работе.
Анамнез
Когда пациента привезли в больницу, он так и не пришёл в сознание.
Сопровождающие сказали, что мужчину беспокоила артериальная гипертензия.
Родственники также страдали от сосудистых заболеваний. Аномалий развития не было.
Обследование
Пациент находился в состоянии тяжёлой степени тяжести, кома III степени (отсутствовало сознание, реакция на боль и рефлексы).
Кожа нормального цвета. Периферических отёков не было. Подкожная клетчатка развита достаточно. Дыхание шумное, поверхностное, ритмичное, без хрипов. Частота дыхательных движений — 20 вдохов и выдохов в минуту. Пульс нитевидный, тоны сердца глухие, ритм нерегулярный, шумов не было. Артериальное давление — 65/30 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) — 84 удара в минуту.
Язык влажный. Живот мягкий и безболезненный. Сокращения обычной звучности. Стул и мочеиспускание в норме.
Были признаки менингита: затылочные мышцы твёрдые (невозможно опустить голову, расстояние от подбородка до груди — 3 пальца), умеренный симптом Кернига (тазобедренный и коленный сустав обеих ног сгибались с усилием). Зрачки одного размера. Реакция глаз на свет, смыкание глазной щели, птоз (опущение) век и нистагм отсутствовали. Отмечалось расходящееся косоглазие обоих глаз. Лицо симметричное.
Наблюдалась спастическая мышечная гипертония: первые быстрые пассивные движения сопровождались увеличивающимся сопротивлением, но затем они внезапно уменьшились. Сухожильные рефлексы рук и ног в норме. При штриховом раздражении кожи наружного края подошвы разгибались большие пальцы стоп (симптом Бабинского).
Степень тяжести инсульта по шкале NIHSS (Национальных институтов здоровья США) — 14 баллов (высокая — тяжёлый инсульт).
Показатели общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, коагулограммы, анализа на ВИЧ, сифилис, гепатит В и С в пределах нормы.
ЭКГ и рентгенограмма органов грудной клетки также не выявили патологий.
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) головного мозга обнаружила гематому в левой теменной области.
Диагноз
Острое нарушение мозгового кровообращения, геморрагический инсульт по типу внутримозговой гематомы в левой лобно-теменной доле с прорывом крови в желудочковую систему и дислокацией (смещением) срединных структур. С этим диагнозом пациента экстренно госпитализировали в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Лечение
В день поступления в левый желудочек мозга пациента ввели полую иглу (канюлю). Это позволило снизить внутричерепное давление и выкачать жидкость.
В раннем послеоперационном периоде находился под наблюдением в ОРИТ. Там ему проводили дегидратационную, сосудистую и антибактериальную терапию. Следили, чтобы не сформировались пролежни и не развилась тромбоэмболия лёгочной артерии. Корректировали водно-электролитный баланс.
На фоне проведённого лечения состояние пациента стабилизировалось, он пришёл в сознание, вернулась реакция глаз на свет. Признаки менингита и патологические стопные рефлексы прошли.
Через 2 недели ему провели повторную РКТ-ангиографию головного мозга, которая показала картину артериовенозной мальформации (АВМ) левой теменной доли. Это нарушение, при котором между артериями и венами вместо сети капилляров появляются патологически извитые шунтирующие сосуды. Разрыв этой мальформации и стал причиной кровоизлияния.
Спустя 2 дня мужчину перевели в нейрохирургическое отделение. Нейрохирург рекомендовал ему вырезать АВМ. Через 4 месяца пациенту выполнили операцию под нейрофизиологическим контролем.
Послеоперационный период прошёл без осложнений. Пациенту постепенно становилось лучше. Его выписали под наблюдение невролога по месту жительства.
После кровоизлияния у мужчины появились умеренные проблемы с речью, лёгкое когнитивное расстройство, глубокий гемипарез (снижение чувствительности и слабость мышц) справа, ему было тяжело ходить и обслуживать себя. В течение месяца он проходил медицинскую реабилитацию в специализированном отделении.
На фоне терапии (внутривенной капельницы Цитофлавина, а затем Нейрокса) общее самочувствие пациента улучшилось, выраженность неврологического дефицита снизилась.
Ему рекомендовали продолжать наблюдение у невролога по месту жительства и в течение двух месяцев принимать Пантогам по 500 мг в сутки, чтобы улучшить работу головного мозга.
Заключение
Особенностью этого клинического случая является то, что врождённая артериовенозная мальформация длительное время (на протяжении 33 лет) никак не проявляла себя, пока её разрыв не привёл к образованию большой гематомы с прорывом в желудочковую систему и смещению срединных структур головного мозга. С этим связано тяжёлое состояние пациента.
Своевременное хирургическое лечение (удаление гематомы левой теменной доли с последующим избавлением от АВМ) позволило избежать летального исхода и значительно улучшило состояние мужчины.
Поэтому тема артериовенозных мальформаций представляет собой большой научный и практический интерес для неврологов, рентгенологов и нейрохирургов. А своевременная диагностика и эффективность лечения напрямую зависят от совместной продуктивной работы врачей этих специальностей.
