В марте 2019 года пациентка С. 48 лет обратилась на консультацию к неврологу в Краевой медицинский центр Краснодара в связи с затруднением в диагностике её состояния.
Жалобы
Женщина жаловалась на прогрессирующее ухудшение бинокулярного зрения.
В течение суток зрение не менялось. Каких-либо факторов, влияющих на ухудшение чёткости зрения обоих глаз, пациентка не отмечала.
Анамнез
Болеет около года. Заболевание началось без видимых причин и медленно прогрессирует. По этому поводу пациентка неоднократно обращалась к окулистам. Диагнозы были разными: пресбиопия, ангиопатия и другие, но улучшение зрения после лечения этих заболеваний не наступало. В связи с этим пациентка решила обратилась за помощью к специалисту другого профиля.
Наследственность по зрению и заболеваниям нервной системы не отягощена.
Обследование
Объективно: пациентка пониженного питания, астенического телосложения, АД 120/80 мм рт. ст., пульс ритмичный, 68 ударов в минуту, живот мягкий и безболезненный.Неврологический статус: в сознании, эмоционально лабильна. Глазная щель левого глаза меньше, чем правого. Зрачки равны, фотореакции сохранены. Отмечается лёгкая асимметрия носогубных складок. Пробы на скрытый парез отрицательные. Сухожильные рефлексы с рук живые, равные. Коленные рефлексы торпидные (вялые), ахилловы живые. Патологических рефлексов нет. Чувствительность в норме, вибрационная чувствительность в ногах 7 секунд. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет правильно. Проба Холлпайка и симптом Нойка отрицательны.На основании этого пациентке выставлен рабочий диагноз «нарушение бинокулярного зрения неуточнённого генеза». Назначено обследование, включая МРТ головного мозга с контрастированием и использованием программ 3D-режима с акцентом на ствол и основание мозга, а также зрительный тракт. Рекомендовано целенаправленное офтальмологическое обследование и лабораторные исследования.
МРТ головного мозга с контрастным усилением («Магневист»): в хиазмально-селлярной области определяется интра-, супра- и ретроселлярное образование однородной структуры с чёткими неровными контурами размерами 2,4*2,2*3,2 см. Оно охватывает сифон внутренней сонной артерии, не суживая его просвет. Хиазма — перекрест зрительных нервов — сжата. Ткань гипофиза и смещения срединных структур на фоне вышеописанного образования не определяются. Желудочки мозга не изменены. Заключение: МР-картина макроаденомы гипофиза с влиянием на хиазму.Заключение целенаправленного офтальмологического обследования: частичная вторичная атрофия зрительных нервов.Пациентка также обследована у эндокринолога: выявлен повышенный уровень пролактина.
Диагноз
Макроаденома гипофиза, вторичная частичная атрофия зрительных нервов
МРТ головного мозга: макроаденома гипофиза в боковой проекции
МРТ головного мозга: макроаденома гипофиза во фронтальной проекции
1 / 2
Лечение
Для лечения пациентка направлена к нейрохирургу и нейроофтальмологу. Ей предложено провести лечение агонистом дофаминовых рецепторов «Достинекс» в течение трёх месяцев, после чего повторить МРТ, на основании которого будет принято решение об оперативном лечении.
На фоне приема «Достинекса» у больной прекратилось дальнейшее ухудшение зрения и снизился уровень пролактина. Контроль МРТ назначен на июль 2019 года с последующей консультацией нейрохирурга.
В настоящее время состояние пациентки без ухудшения. Проводится динамическое наблюдение.
Заключение
Данный случай может служить примером того, что на практике у людей не всегда встречаются типичные клинические проявления заболевания, описанные в учебниках. Если бы у нашей пациентки была выявлена типичная битемпоральная гемианопсия (частичная слепота, при которой выпадает восприятие наружной половины глаз), то это послужило бы основанием заподозрить аденому гипофиза. Однако в связи с неравномерным ростом опухоли было лишь частичное расстройство зрения и неравномерное нарушение полей зрения. Поэтому в подобных сложных диагностических случаях следует применять современные методы исследования адекватно ситуации.
