Случай успешного снижения суточной потребности в инсулине у пациента с сахарным диабетом 1-го типа

Пациент К. 30 лет обратился за помощью к врачу-эндокринологу.

Молодой человек жаловался на выраженную слабость, одышку при нагрузках, сонливость, снижение зрения, страх употреблять углеводы, гипергликемию (повышенный уровень глюкозы в крови) до 20 ммоль/л (норма 4,0-5,9 ммоль/л). По словам пациента, жалобы беспокоили в течение нескольких месяцев до обращения.

Эпизоды слабости и сонливости возникали при выраженной гипергликемии, особенно после употребления определённых продуктов (макарон из твёрдых сортов пшеницы, слоёного теста). Качество жизни пациента при этом резко ухудшалось: работоспособность могла быть нарушена в течение трёх суток. Такие эпизоды сопровождались снижением зрения, памяти, когнитивных функций, аппетита, появлением гриппоподобного синдрома (ознобов, сменяющихся жаром, ломоты в теле), возникала плохо распознаваемая гипогликемия (пониженный уровень глюкозы в крови), дисфория (пониженное настроение), судорожные подергивания в мышцах.Вышеописанные «приступы» иногда происходили на фоне стрессовой ситуации.Низкая толерантность к стрессам могла быть обусловлена пережитым около двух лет назад нервным потрясением.

Диагноз «сахарный диабет 1-го типа» выставлен пациенту в 2016 г, но симптомы заболевания больной ощущал и ранее. Выраженная слабость, сонливость беспокоили с 2015 года, в связи с этим молодой человек обследовался у разных специалистов. Тогда же ему была назначена инсулинотерапия детемир + аспарт. Назначенная схема не компенсировала гликемию, наблюдалась её высокая вариабельность (максимальная гипергликемия 25 ммоль/л) с частыми эпизодами гипогликемии после инъекций инсулина аспарт. Также сохранялись слабость, общее недомогание, позже присоединились эпизоды сонливости, стало снижаться зрение, что и явилось поводом обратиться к другому врачуНа тот момент пациент получал инсулин детемир 14 + 12 ед., инсулин аспарт по 10-12 ед. на приём пищи. Всего 2-3 приёма пищи в день, еда однообразная. Подсчёт хлебных единиц (приблизительного количества углеводов в продуктах) пациент не проводил, был обучен в школе диабета. По глюкометру средний уровень глюкозы в крови 14-17 ммоль/л, гликемию ниже семи больной ощущал как гипогликемию.

Семейный анамнез по сахарному диабету не отягощён. У матери бронхиальная астма.В детстве пациент наблюдался по поводу пролапса митрального клапана 1 степени. В возрасте шести лет перенёс дифтерию.Аллергологический анамнез не отягощён, непереносимости пищевых продуктов и лекарственных веществ не отмечает.

При объективном осмотре кожные покровы обычной окраски и влажности, на коже лица небольшие участки эритемы с шелушением. Периферических отёков нет.Пациент нормостенического телосложения, удовлетворительного питания, отложение жировой клетчатки по абдоминальному типу. Активные движения в верхних и нижних конечностях осуществляются в полном объёме и безболезненно. Дыхание через нос свободное, одышки в покое нет. При выслушивании дыхание везикулярное (норма), в лёгких имеются единичные рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений 64 удара в минуту.Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания (похлопывание по пояснице) отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена, эластичная, пальпаторно безболезненна.

Проведена лабораторная диагностика.Анализ крови на глюкозу (динамика):⠀•⠀13.05.2015 — 5,4 ммоль/л;⠀•⠀02.06.2015 — 5,8 ммоль/л;⠀•⠀18.01.2016 — 7,0 ммоль/л;⠀•⠀24.01.2017 — 6,8 ммоль/л;⠀•⠀10.07.2017 — 13,6 ммоль/л;⠀•⠀09.01.2019 — 14,6 ммоль/л.Анализ крови от 09.01.2019: ⠀•⠀АЛТ — 43 Ед/л;⠀•⠀АСТ — 22 Ед/л;⠀•⠀билирубин общий — 13,2 мкмоль/л, прямой — 4,2 мкмоль/л;⠀•⠀ГГТ — 33 Ед/л;⠀•⠀глюкоза —14,6 ммоль/л;⠀•⠀креатинин — 110 мкмоль/л;⠀•⠀СКФ = 77 мл/мин/1,73 м2;⠀•⠀мочевина — 5,4 ммоль/л;⠀•⠀мочевая кислота — 299 мкмоль/л;⠀•⠀общий белок — 76 г/л;⠀•⠀калий — 4,3 ммоль/л;⠀•⠀натрий — 140 ммоль/л;⠀•⠀хлор — 101 ммоль/л;⠀•⠀цинк — 1,15 мкг/мл.Имеются признаки цитолиза (заболевания печени) минимальной степени (до того, как был выставлен диагноз «сахарный диабет», пациент длительное время наблюдался и лечился у гепатолога по поводу неалкогольной жировой болезни печени).Липидный спектр от 09.01.2019: ⠀•⠀холестерин — 5,24 ммоль/л;⠀•⠀ЛПВП — 0,96;⠀•⠀ЛПНП — 3,39;⠀•⠀коэффициент атерогенности — 4,5.Выявлены признаки выраженной дислипидемии (нарушения жирового обмена).Гормоны крови от 09.01.2019: ⠀•⠀ТТГ — 1,13 мЕд/л;⠀•⠀тестостерон общий — 15,78 нмоль/л;⠀•⠀С-пептид — 397 пмоль/л;⠀•⠀антитела к GAD — 43,21 (менее 10) Ед/мл, ;⠀•⠀витамин Д — 14 нг/мл.Имеется признак дефицита витамина Д.Анализ разовой порции мочи на альбумин от 09.01.2019: ⠀•⠀креатинин мочи — 11762 мкмоль/л;⠀•⠀альбумин мочи — 9,0 мг/л;⠀•⠀К/А соотношение в моче — 7 (норма до 30).Общий анализ мочи от 09.01.2019: ⠀•⠀глюкозурия 56 ммоль/л.Остальные показатели без патологии.Эхокардиография от 27.08.2019 без патологии. Исследование ФВД (функции внешнего дыхания) показало сниженную жизненную ёмкость лёгких (вероятно, из-за низкой тренированности или врожденно).

Е10.2 Сахарный диабет 1 типа. Диабетическая нефропатия. ХБП (хроническая болезнь почек) С2; А0.

Пациенту проведена коррекция терапии. Вместо инсулина детемир назначен инсулин деглюдек в стартовой дозе 14 ед. с последующей коррекцией через 10 дней до 18 ед. Инсулин аспарт по 8-10 единиц на основные приёмы пищи. Рекомендован подсчёт хлебных единиц.Коррекция инсулинотерапии осуществлялась под контролем гликемии. С пациентом проводились регулярные беседы о питании, также больной был обучен правилам подсчёта потребности в инсулине, самоконтролю уровня глюкозы в крови и действиям при гипогликемии.За два месяца удалось достичь тощаковой гликемии менее 8 ммоль/л, в течение дня до 12 ммоль/л.С апреля 2019 года:⠀•⠀доза инсулина деглюдек составляет 17 ед., аспарт — согласно хлебным единицам (4-6 ед. на приём пищи);⠀•⠀гликемия натощак 4,5-5,8 ммоль/л, в течение дня 4,8-5,8 ммоль/л.

За период наблюдения удалось уменьшить потребность в инсулине до 40 % от исходной, в том числе благодаря уменьшению потребления пищи и увеличению физической активности. У молодого человека пропала слабость и вялость, восстановилось зрение. Также начал постепенно снижаться вес. С мая 2019 пациент подключил пешие прогулки, занятия спортом один раз в неделю.Вместе со стабилизацией уровня глюкозы в крови участились случаи лёгкой гипогликемии. За всё время наблюдения больной отметил один эпизод тяжёлой гипогликемии (по глюкометру 2,8 ммоль/л). Так как пациент обучился правильному подсчёту потребности в инсулине и купированию гипогликемии, ни одного тяжёлого эпизода с мая 2019 года не зафиксировано.

Пациент прошёл осмотр у офтальмолога, патологии глазного дна не было выявлено.По итогам осмотра невролога и согласно результатам электронейромиографии (ЭНМГ), убедительных данных за диабетическую нейропатию не выявлено.Спустя шесть месяцев наблюдения потребность в инсулине длительного действия снизилась с 28 ед. инсулина детемир до 17 ед. инсулина деглюдек в сутки, в инсулине аспарт — с 10-12 ед. до 4-6 ед. на приём пищи.В анализе крови от 23.06.2019: ⠀•⠀глюкоза — 4,6 ммоль/л;⠀•⠀гликированный гемоглобин — 5,1 %;⠀•⠀витамин Д — 26 нг/мл (несмотря на проведённую терапию сохраняется недостаточность, назначен повторный курс колекальциферола).

Данный случай — яркий пример декомпенсации гликемии на фоне хронической передозировки инсулина.Коррекция диеты, образа жизни, смена инсулина длительного действия, а также отказ от дальнейшего наращивания прандиального инсулина (регулирует уровень глюкозы в крови после приёмов пищи) привели к компенсации гликемии и улучшению качества жизни молодого и активного пациента.