В Областную больницу №3 г. Тобольска доставлен пациент Н. 42 лет.
Жалобы
Мужчина жаловался на нарушение движений в конечностях и невозможность самостоятельно помочиться.
Пациент находился в состоянии алкогольного опьянения. Уровень алкоголя в крови 1.8 промилле.
Анамнез
Симптомы появились после травмы, полученной в ДТП: в нетрезвом состоянии катались на мотоцикле по деревне, врезались в дерево, в результате чего пациент вылетел из мотоциклетной люльки.
Мужчина часто злоупотребляет алкоголем. Паспорт, СНИЛС и медицинский полис утеряны.
Обследование
При осмотре пациент в сознании. Зрачки D=S (одинаковые), фотореакция живая. Движения глазных яблок осуществляются в полном объёме. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Чувствительных нарушений нет. Имеется глубокий, преимущественно дистальный, парез (ослабление двигательных функций) в верхних конечностях и умеренный парез в нижних конечностях.
По результатам КТ шейного отдела позвоночника травматической патологии не выявлено, отмечается сглаженность шейного лордоза, спондилёз (естественное изнашивание и старение позвонков с формированием нежелательных костных разрастаний), наиболее выраженный в позвонках C5-C6.МРТ исследование по техническим причинам выполнено на следующий день: выявлен стеноз (сужение) позвоночного канала с уровня C3-C4 до уровня C5-С6 с формированием очагов миелопатии (поражения спинного мозга) с уровня C3 до C6; отмечается «свечение» тела С5 позвонка, свидетельствующее о наличии гемокомпонента в ячейках губчатой костной ткани. Предположительно, гемокомпонент появился вследствие компрессии тела С5 позвонка в момент травмы.
Диагноз
Закрытая позвоночно-спинномозговая травма (ЗПСМТ). Ушиб спинного мозга в шейном отделе средней степени с глубоким верхним парапарезом и умеренным нижним парапарезом. Сопутствующий диагноз: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (ДДЗП). Спондилёз и спондилоартроз шейного отдела позвоночника с формированием стеноза позвоночного канала на уровне С3-С6.
КТ шейного отдела позвоночника: выраженный спондилёз в сегменте С5-С6
КТ шейного отдела позвоночника: выраженный спондилёз в сегменте С5-С6 (позвонки не сломаны)
МРТ шейного отдела позвоночника: в Т2-режиме видны миелопатические очаги в сегменте С3-С6 на фоне абсолютного стеноза с уровня С3-С4 до С5-С6
1 / 3
Лечение
Пациенту проведено лечение:⠀•⠀Раствор пентоксифиллина 2 % — 5,0 мл внутривенно капельно на 200.0 мл физ. раствора.⠀•⠀Раствор дексаметазона 0.4 % — 2,0 мл внутримышечно 1 раз в сутки.⠀•⠀Раствор неостигмина метилсульфата («Прозерин») 0.1 % — 2.0 мл подкожно 1 раз в сутки.⠀•⠀Раствор тиамина («Тиамина хлорид») 5 % — 5.0 мл внутримышечно по нечётным дням.⠀•⠀Раствор пиридоксина («Пиридоксина гидрохлорид») 5 % — 5.0 мл внутримышечно по чётным дням.⠀•⠀Раствор диклофенака натрия 2.5 % — 3.0 мл внутримышечно 2 раза в сутки.⠀•⠀Капсулы омепразола 20 мг перорально 2 раза в сутки.⠀•⠀Раствор пирацетама 20 % — 20.0 внутривенно струйно 1 раз в сутки.
В течение пяти дней у пациента полностью восстановились движения в конечностях, восстановлен контроль за тазовыми функциями.
Пациент «на своих ногах» выписан на амбулаторное лечение.
Заключение
Резкое сгибание-разгибание шейного отдела позвоночника на фоне существующего дегенеративного стеноза позвоночного канала на шейном уровне привело к кратковременному сдавлению и ушибу спинного мозга между задней продольной связкой и жёлтой связкой. В итоге сформировались миелопатические очаги на данном уровне. При этом на КТ травматической патологии не выявлено, но отмечены выраженные спондилёзные изменения в сегменте С5-С6, которые свидетельствовали о том, что имелась нестабильность на данном уровне, приведшая по механизму саногенеза (выздоровления) к выраженному разрастанию остеофитов и формированию костного блока. Следствием такого саногенетичного процесса стало формирование вторичного стеноза. На МРТ снимке отмечается «свечение» тела С5 позвонка, по которому можно предположить, что в момент травмы было компрессионное воздействие на тело С5, не приведшее к необратимой деформации костных структур. В общем, сформировавшийся у пациента костный блок «выдержал». Тем не менее травма спинного мозга на шейном уровне произошла, что повлекло функционально значимую неврологическую симптоматику. На фоне консервативного лечения антиагрегантными, противовоспалительными, глюкокортикостероидными и нейротропными препаратами получена быстрая положительная динамика. Можно сказать, что пациенту «повезло». Подобные случаи достаточно редки. Обычно травма спинного мозга происходит на фоне разрушения позвонков, так называемая осложнённая травма позвоночника. У этого пациента травма спинного мозга произошла при целых позвонках, хотя на МРТ видно, что компрессия тела С5 позвонка имела место быть.
