За помощью обратилась женщина 46 лет. На приём пришла с подругой.
Жалобы
Пациентка жаловалась на чувство одиночества, пониженное настроение, страх, немотивированные вспышки агрессии на близких, головную боль, дрожь в руках и во всём теле, слабость, бессонницу. Жалобы были связаны с чрезмерным употреблением алкоголя.
Со слов женщины, в отсутствии спиртного тяга к нему ослабевала. В состоянии похмелья, наоборот, появлялись суицидальные мысли, нарушался сон, аппетит, трудоспособность полностью утрачивалась.
Анамнез
Пациентка курит с 18 лет. Злоупотребляет алкоголем на протяжении 10 лет, толерантность на момент обращения составляла 500 мл в пересчёте на крепкий алкоголь (такое количество алкоголя требуется пациентке, чтобы получить желаемый эффект опьянения). Периодически женщина входит в запои, которые могут длиться до четырёх дней. Пьёт в одиночку, всегда опохмеляется. В перерывах между запоями испытывает вышеперечисленные симптомы. На высоте абстиненции («синдрома отмены») не спит, высказывает суицидальные мысли, при этом боится смерти, принимает «Корвалол» в неограниченных дозах, после чего засыпает.
Женщина неоднократно кодировалась, однако ремиссии всегда были короткими. Трезвость не приносила комфорта, пациентка часто ссорилась с мужем, чем и объясняла срывы. У психиатра не наблюдалась, один раз обращалась к психологу и то по принуждению супруга, которого и обвиняет в своих запоях. Считает всех врачей шарлатанами, мужа — деспотом.
В детстве пациентка росла и развивалась соответственно возрасту. Закончила профессиональный колледж, в настоящее время не работает. Брак второй по счёту. Первый муж умер в 39 лет от алкогольного цирроза печени. Есть 24-летняя дочь, которая живёт отдельно. Настоящий гражданский муж младше на 7 лет, военнослужащий, часто в отъездах, алкоголем не злоупотребляет. Достаток в семье средний.
Травмы головы женщина отрицает. 8 недель наблюдается у гинеколога по поводу миомы матки и поликистоза яичников. Менструации нерегулярные второй год. Дедушка по материнской линии и отец страдали алкоголизмом. Аллергологический анамнез не отягощён.
Обследование
На момент осмотра состояние относительно удовлетворительное. Питание повышенное. Сознание ясное, речь правильная. Отмечается дисфория (болезненно-пониженное настроение), тревожность. Пациентка несколько возбуждена, неустойчива в позе Ромберга (стоя со сдвинутыми вместе стопами, с закрытыми глазами и вытянутыми прямо перед собой руками). Зрачки равномерно расширены. Кожа чистая, лицо гиперемировано (покрасневшее), наблюдается гипергидроз (потливость) ладоней. Парезов (снижения силы мышц), параличей нет. Артериальное давление (АД) 155/90 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 86 ударов в минуту. Температура тела 36,2 °C.
Инструментальное обследование не проводилось.
Диагноз
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя. Синдром зависимости, 2 стадия. Посталкогольное депрессивное расстройство личности по дисфорическому типу. Энцефалопатия смешанного генеза.
Лечение
После беседы проведён сеанс ОЭП (опосредованной эмоционально стрессовой психотерапии), также внутримышечно введён инъекционный препарат «Алгоминал» (препарат лечения алкогольной зависимости). Активное вещество — дисульфирам, условный срок действия — 12 месяцев.
Назначение:
- Флуоксетин 0,2 мг (антидепрессант) — один раз утром.
- «Атаракс»0,025 г (седативное средство) —по ½ таблетки утром и 1 таблетке вечером.
- «Фенибут» 0,25 (ноотропный препарат — улучшает функциональное состояние мозга) — по 1 таблетке три раза.
- «Тералиджен» 5 мг (антипсихотический препарат) — на ночь.
- Витамины группы В.
- Психотерапия: трансактный анализ (психологическая модель, служащую для описания и анализа поведения человека), рациональная когнитивная психотерапия + ресурсный гипноз не менее трёх сеансов. От групповой и семейной психотерапии пациентка отказалась. С мужем проведена беседа.
Пациентка регулярно посещала сессии. За месяц прошла 5 сеансов. На первой сессии вела себя насторожено, но в транс погружалась хорошо, гипнабельна (поддаётся гипнозу). Улучшение наступило после двух недель терапии. Повысилось настроение, улучшился аппетит, нормализовался сон, появилась трудовая активность. В связи с этим были отменены «Атаракс» и «Тералиджен».
Сочетание психотерапии, ресурсного гипноза и фармакотерапии антидепрессантами, транквилизаторами и нейролептиками дало положительный эффект. Пациентка дала согласие ещё на 3 сеанса психотерапии.
Через 2 месяца состоялась очередная явка. Пациентка продолжала принимать антидепрессант «Флуоксетин», но к этому моменту доза снизилась вдвое. Стала посещать группы анонимных алкоголиков (АА). Тяга к спиртному прошла не полностью, но женщина пользовалась инструментами, которые получила на собраниях АА. Рекомендованы посещения семейного психолога. Также пациентке предложили пройти реабилитационную программу по восстановлению межличностных отношений и повышению самооценки.
Заключение
Данный клинический случай подтверждает необходимость тщательного сбора анамнеза у пациентов со злоупотреблением психоактивными веществами. Важен комплексный подход к терапии осложнения алкоголизма в виде депрессивного расстройства. Комплексная терапия подразумевает сочетание и правильный подбор вида психотерапии, ресурсного гипноза и фармакотерапии антидепрессантами, транквилизаторами и нейролептиками.
Важный момент — это полное исключение алкоголя и поддерживающая терапия антидепрессантами СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), на срок не менее двух месяцев, постоянное наблюдение нарколога и поддержка на группах выздоравливающих зависимых (анонимных алкоголиков и анонимных наркоманов).
