В мае 2021 года пациентка И. обратилась на станцию скорой медицинской помощи г. Владимира с жалобами на слабость и онемение ног и рук.
Жалобы
Женщина рассказала, что из-за слабости в мышцах не может нормально стоять, ходить и удерживать предметы в руках, например мобильный телефон или стакан воды. Также у пациентки дрожали руки и ноги и кружилась голова.
На фоне выраженной слабости повысилось артериальное давление (АД): при нормальном рабочем АД 120–130/70 мм рт. ст. в последние 2–3 дня до обращения АД держалось на уровне 170–180/100 мм рт. ст. и плохо снижалось на фоне приёма Капотена (Каптоприла) и Моксонидина.
Анамнез
В середине мая 2021 года у пациентки поднялась температура тела до 39 °C, появился небольшой сухой кашель и одышка. В течение 5 дней женщина принимала нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и Арбидол, но температура не падала ниже 38,5 °C, при этом кашель сохранялся и нарастала одышка.
Анализ на коронавирусную инфекцию оказался положительным. Степень насыщения крови кислородом (сатурация) была в пределах 93–94 % при норме в 95–98 %. На основании этих результатов больную направили на лечение в ковидный госпиталь.
Там проводилась противовирусная терапия Фавипиравиром, инъекциями кортикостероидов, жаропонижающими препаратами и антибиотиками. На фоне лечения температура тела нормализовалась, перестала беспокоить одышка. Сатурация поднялась до 97 %.
Через несколько дней после выписки температуры тела снова поднялась до 38,7 °C. На фоне приёма НПВС снижалась до нормальной.
Спустя пять дней температура нормализовалась, состояние оставалось удовлетворительным, жалоб не было.
Через полторы недели после выписки (т. е. через 5 дней после нормализации температуры) пациентка заметила покалывание в ногах и руках. На следующий день после появления этих симптомов онемели ноги, в них появилась слабость. Вечером из-за сильной слабости женщина не смогла встать с кровати.
В этот же день к пациентке приезжал невролог из частной клиники. Врач зафиксировал парез (снижение мышечной силы) рук и ног. Пациентке рекомендована госпитализация в неврологическое отделение, однако из-за сохраняющегося положительного анализа на коронавирусную инфекцию женщину снова направили в ковидный госпиталь.
Аллергию, в том числе на лекарственные препараты, пациентка отрицает.
Хронические заболевания: постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда неизвестной давности), жёлчнокаменная болезнь (ЖКБ). Хронический альвеолит (воспаление лёгочных пузырьков — альвеол).
Перенесённые операции: кесарево сечение 45 лет назад, аппендэктомия в детстве.
Из-за депрессии в течение последних 20 лет по рекомендации психотерапевта женщина постоянно принимает на ночь по 200 мг Сероквеля(Кветиапина).
Обследование
- При поступлении сознание пациентки ясное. Нарушений речи и ориентации в месте, времени, личности нет, речь не изменена. Нистагма (быстрых, колебательных движений глаз) нет.
- Снижена двигательная активность рук и ног: пациентка не может ходить и одеваться без посторонней помощи.
- В правой руке и ноге нарушена чувствительность.
- Состояние кожи: цвет бледно-розовый, влажность нормальная, синюшность отсутствует.
- Температура тела 36,7 °C.
- Состояние органов дыхания: сатурация 95 %, дыхание самостоятельное, ритм регулярный, частота дыхательных движений (ЧДД) 19 в минуту, при выслушивании дыхание жёсткое.
- Состояние сердечно-сосудистой системы: артериальное давление 190/100 мм рт. ст.
- Живот мягкий, безболезненный, стул и мочеиспускание контролирует.
Пациентке провели лабораторную и инструментальную диагностику. Также женщину консультировали невролог и инфекционист.
Лабораторная диагностика:
- В общем анализе крови был повышенный уровень лейкоцитов и ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Это указывало на инфекционно-воспалительный процесс.
- В биохимическом анализе крови отмечалось повышение С-реактивного белка.
Инструментальная диагностика:
- Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) лёгких. Сохранялась картина «матового стекла» (участки уплотнения лёгочной ткани, которые выглядят как мутноватый налёт), но по сравнению с предыдущим исследованием 2 недели назад динамика была положительной.
- Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) головного мозга. Признаков острого нарушения мозгового кровотока не выявлено. Обнаружено внутричерепное образование, возможно, кальцинированная венозная мальформация или менингиома.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца. Видны признаки перенесённого инфаркта миокарда неизвестной давности.
- УЗИ брахиоцефальных и лучевых артерий с проведением. Признаков значимых нарушений кровообращения не выявлено.
- УЗИ органов брюшной полости. Наблюдаются изменения ткани печени и поджелудочной железы, а также пневматоз петель кишечника (образование в кишечной стенке кист, заполненных газом).
- УЗИ почек, надпочечников и забрюшинного пространства. Видны изменения обеих почек.
- УЗИ вен нижних конечностей. Признаков тромбоза глубоких и поверхностных вен ног не получено.
Инфекционист сделал заключение о перенесённой коронавирусной инфекции, невролог диагностировал синдром Гийена — Барре как осложнение инфекции.
Диагноз
Основной диагноз: G37.9 Острая демиелинизирующая полинейропатия (синдром Гийена — Барре).
Сопутствующие заболевания:
- D43.0 Парасагиттальная менингиома средней трети верхнего сагиттального синуса.
- U07.1 Коронавирусная инфекция, реконвалесцент (выздоровление).
- I25.1 Ишемическая болезнь сердца (ИБС).
- Стенокардия напряжения, функциональный класс 2 (загрудинные боли возникают при обычной ходьбе, когда человек проходит больше 200 метров).
- Постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз.
- Хроническая сердечная недостаточность, функциональный класс 2 (незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением).
- Недостаточность кровообращения IIА (умеренные признаки недостаточности кровообращения в покое только в одном из отделов сердечно-сосудистой системы).
Лечение
28 и 30 мая пациентке сделали плазмообмен (плазмоферез). Суть процедуры в том, что у пациента берут жидкую часть крови (плазму), очищают её от токсинов, цитокинов и обломков повреждённых клеток с помощью специального аппарата с фильтрами и возвращают больному. Процедура протекала без осложнений.
Медикаментозное лечение было направлено на восстановление нервной и сердечно-сосудистой систем, в том числе на снижение артериального давления. Пациентке назначили:
- Глицин 500 мг — подъязычно, 2 раза в сутки (утром и вечером).
- Эноксапарин натрия 4000 анти-ХА МЕ — подкожно, 2 раза в сутки (утром и вечером), для профилактики тромбоза, который может развиваться после коронавирусной инфекции.
- Ацетилсалициловая кислота 100 мг — внутрь, 1 раз в сутки (вечером), для профилактики тромбоза.
- Омепразол 20 мг — внутрь, 1 раз в сутки (вечером).
- Аторвастатин 40 мг — внутрь, 1 раз в сутки (вечером), для снижения холестерина. Препарат входит в рекомендации по лечению коронавирусной инфекции как снижающий вирусную нагрузку.
- Натрия хлорид 500 мл — внутривенно капельно, 1 раз в сутки (утром) в течение 6 дней, для выведения токсинов из организма.
- Дабигатрана этексилат 110 мг — внутрь, 2 раза в сутки (утром и вечером), постоянно. Назначен в последние дни госпитализации для дальнейшей профилактики тромбоэмболических осложнений.
Также пациентка занималась лечебной физкультурой, которая рекомендована при заболеваниях верхних дыхательных путей.
На фоне терапии у пациентки улучшилась чувствительность, увеличилась сила мышц в руках и ногах, появились живые симметричные сухожильные рефлексы. Лабораторные данные указывали на снижение воспалительного процесса.
За время стационарного лечения состояние пациентки улучшилось: после проведённого плазмофереза увеличилась сила в руках и ногах, повысилась способность переносить физические нагрузки. Больная может себя обслуживать, свободно самостоятельно ходит, одевается и ест. Состояние органов дыхания и сердечно-сосудистой системы не ухудшилось.
Реабилитационный потенциал удовлетворительный, т. е. пациентка может полностью восстановиться. Прогноз благоприятный: все функции нервной системы восстановятся через 3–4 недели.
Пациентка нуждается в дальнейшей реабилитации. Необходимо провести 2–3 курса сосудистого лечения с применением таких препаратов, как Мексидол, Цераксон (Цитиколин), Церебролизин и другими, с перерывами в 1–2 месяца. Также пациентке рекомендована лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, желательно в условиях специализированного санаторно-курортного учреждения. Противопоказаний для реабилитационного восстановительного лечения нет.
Заключение
Синдром Гийена — Барре — это острое аутоиммунное поражение периферической нервной системы, которое проявляется слабостью мышц и нарушением чувствительности. Он является частой причиной острых параличей. Без лечения синдром может привести к летальному исходу. Поэтому люди с этим заболеванием должны находиться под наблюдением врача и проходить специализированное лечение.
Уже известно, что коронавирусная инфекция может вызвать различные неврологические осложнения: искажение чувства вкуса, потерю обоняния, снижение слуха и др. Поэтому наиболее вероятно, что в этом случае именно подтверждённый вирус SARS-CoV-2 запустил начало аутоиммунного процесса. Врачи разных стран сообщают, что проблема развития синдрома Гийена — Барре на фоне перенесённой коронавирусной инфекции очень актуальна.
У пациентки болезнь заподозрили на основании симптомов и данных анамнеза. Диагноз установили по международным критериям Всемирной организации здравоохранения от 1993 года и критериям Брайтона. Правильно и своевременно установленный диагноз позволил провести эффективное лечение.
