Субарахноидальное кровоизлияние - симптомы и лечение

Субарахноидальное кровоизлияние (Subarachnoid hemorrhage) — это кровоизлияние в полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками. Наиболее часто проявляется резкой головной болью, тошнотой, рвотой и потерей сознания.

Субарахноидальное кровоизлияние при разрыве аневризмы

Субарахноидальные кровоизлияния (САК) составляют около 5–10 % от всех случаев геморрагических инсультов.

По статистике, субарахноидальное кровоизлияние развивается у 10–19 человек на 100 тыс. населения . Чаще оно возникает у женщин, в среднем в 55 лет .

Причины субарахноидального кровоизлияния

Различают травматические и нетравматические субарахноидальные кровоизлияния. К травматическому кровоизлиянию, как правило, приводит черепно-мозговая травма.

Нетравматические кровоизлияния в 70–80 % случаев вызваны разрывом артериальной аневризмы головного мозга .

К более редким причинам нетравматического кровоизлияния относятся:

• разрыв артериовенозной мальформации;
• васкулит и васкулопатия;
• кровоизлияние в опухоль;
• расслоение сосудов головного мозга;
• нарушение свёртывающей системы крови;
• тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки;
• приём кокаина;
• апоплексия гипофиза (кровотечение или нарушение кровоснабжения гипофиза, обычно вызванное опухолью) .

В 7 % случаев причину субарахноидального кровоизлияния выявить не удаётся .

Факторы риска

Аневризмы сосудов головного мозга могут сформироваться под влиянием врождённых и приобретённых факторов.

К предрасполагающим наследственным факторам относят изменения в генах, отвечающих за развитие сосудистой стенки. Поэтому аневризма головного мозга чаще встречается у пациентов с синдромом Элерса — Данлоса IV типа, синдромом Марфана, нейрофиброматозом I типа, аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек. Выделяют так называемые семейные аневризмы: у 7–20 % пациентов с разрывом аневризмы её выявляют и у родственников.

К приобретённым факторам риска относят гипертонию, атеросклероз, курение и тяжёлые формы алкоголизма .

Развитие аневризмы также может быть связано с черепно-мозговой травмой, инфекциями головного мозга и расширением артерий при артериовенозной мальформации .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Клиническая картина обычно яркая и проявляется сразу после кровоизлияния. К первым симптомам относится резкая головная боль, тошнота, повторяющаяся рвота, светобоязнь, сильная боль в шее и потеря сознания.

Читать далееАбсцесс мозга: причины, симптомы и лечение

Головная боль — это самый частый симптом субарахноидального кровоизлияния, возникающий в 97 % случаев . Как правило, боль очень сильная, появляется резко и напоминает «удар по голове» или «растекающийся кипяток».

В течение 6–24 часов после кровоизлияния возникает раздражение мозговых оболочек кровью, что приводит к развитию менингеального синдрома. Это состояние проявляется ригидностью шейных мышц и симптомами Кернига и Брудзинского. При симптоме Кернига не получается разогнуть ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставе. При симптоме Брудзинского ноги непроизвольно сгибаются и подтягиваются к животу, если врач наклонит голову пациента вперёд

Проверка симптомов Кернига и Брудзинского

В первые часы после кровоизлияния может возникать снижение уровня бодрствования — от оглушения до комы. Это может быть вызвано высоким внутричерепным давлением, повреждением мозговой ткани из-за образования гематом и эпилептическими приступами на фоне кровоизлияния .

Также в остром периоде субарахноидального кровоизлияния может повышаться артериальное давление и температура, учащаться сердцебиение, возникать психомоторное возбуждение в виде суетливости или неконтролируемых действий.

При определённом расположении аневризм могут повреждаться нервы или зоны вещества головного мозга, что проявляется выраженными очаговыми неврологическими симптомами.

При поражении III черепного нерва двоится в глазах, опускается веко, глаз смещается наружу и вниз. Эти симптомы указывают на расположение аневризмы в области супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии. Если аневризма расположена вблизи глазной артерии, может снижаться острота и выпадать поля зрения .

При поражении каудальной группы нервов (например, третичного нерва), которое чаще возникает при разрыве аневризм позвоночной артерии, нарушается глотание, появляется гнусавость, может снизиться болевая, температурная и вибрационная чувствительность в ногах.

Разрыв аневризмы основной артерии может проявляться параличом мышц глаза или вертикальным ротаторным нистагмом — ритмичными подёргиваниями глазных яблок вверх-вниз и синхронными движениями по кругу. Также могут ослабевать мышцы на одной стороне тела, возникать паралич в руке и ноге, нарушаться болевая чувствительность и координация движений.

При аневризме в верхних отделах основной артерии могут сужаться поля зрения и нарушаться движение глаз. При массивном кровоизлиянии из аневризмы в нижних отделах основной и позвоночной артерии развивается кома и нарушается дыхание .

Развитие гематомы при разрыве аневризмы средней мозговой артерии может привести к слабости в противоположной руке и ноге, а при расположении в доминантном полушарии — к нарушениям речи.

При аневризмах передней соединительной артерии возникают психические нарушения, что проявляется эмоциональной неустойчивостью, изменениями личности, заторможенностью, снижением интеллектуальной активности и акинетическим мутизмом — состоянием, при котором больной не говорит и не двигается, хотя физически может это делать. Также может развиться синдром Корсакова, при котором пациент не запоминает то, что происходит в данный момент, и не понимает, где находится. Из-за близости к гипоталамусу могут возникать электролитные нарушения и несахарный диабет, при которых сильно повышается потребление и выделение жидкости .

Артерии головного мозга

У трети пациентов симптомы выражены слабо, поэтому в первые часы врач может не заподозрить субарахноидальное кровоизлияние. В таких случаях сначала исключают другие заболевания: серозный менингит, гипертонический криз и мигрень, а также пищевые токсикоинфекции — острые инфекции, которые вызваны употреблением пищи, содержащей токсины бактерий, например ботулизм .

Читать далееАбузусная головная боль (головная боль от обезболивающих): причины, симптомы и лечение

После разрыва аневризмы кровь попадает в субарахноидальное пространство, из-за чего повышается внутричерепное давление, возникает раздражение мозга и его оболочек. Затем происходят изменения в сосудах, которые приводят к спазму и сужению просвета. При выраженном сосудистом спазме кровь не поступает в достаточном объёме к мозговой ткани, что приводит ишемическим нарушениям.

В некоторых случаях, особенно при образовании внутричерепных гематом, может произойти смещение головного мозга, сдавление его ствола и других структур.

При оценке клинических проявлений обязательно учитывают, как давно произошло кровоизлияние, так как осложнения и их частота различны для каждого периода.

Выделяют три основных периода аневризматического субарахноидального кровоизлияния:

1. Острый период — 14 дней с момента последнего кровоизлияния. На фоне отёка, спазма сосудов и ишемии головного мозга состояние пациентов чаще всего ухудшается. Выделяют острейший период (0–72 часа), когда ещё нет спазма сосудов и симптомы вызваны именно кровоизлиянием.
2. Подострый период — 15–31 дней после кровоизлияния. В этот период состояние улучшается даже без лечения.
3. Холодный период — месяц и больше после кровоизлияния. Могут наблюдаться различные остаточные симптомы, например психические нарушения .

Известно более 50 шкал, с помощью которых оценивают тяжесть состояния при субарахноидальном кровоизлиянии. Чаще всего врачи используют классификацию Ханта — Хесса , степень тяжести которой сопоставима с показателями шкалы комы Глазго (ШКГ).

Шкала Ханта —Хесса, совмещённая с ШКГ

Если заболевание протекает на фоне гипертонии, диабета, тяжёлого атеросклероза, хронического заболевания лёгких или сопровождается выраженным, подтверждённым при ангиографии спазмом артерий, тяжесть состояния оценивают на степень выше.

Оценка по шкале Ханта — Хесса и данные инструментальной диагностики позволяют прогнозировать течение заболевания, уточнить сроки и объём хирургического лечения. При I–II степени тяжести результаты операции удовлетворительные; при III–IV степени — зависят от динамики развития сосудистого спазма, объёма и расположения внутричерепных гематом; при V степени — из-за массивного поражения головного мозга прогноз неблагоприятный .

К наиболее тяжёлым осложнениям субарахноидального кровоизлияния относят сосудистый спазм и ишемические нарушения мозга.

Сосудистый спазм — это последовательные изменения стенок артерии, которые приводят к сужению её просвета. Такое изменение сосудов происходит из-за раздражения излившейся кровью и продуктами её распада. В результате возникает отёк сосудистой стенки, отслаивается эндотелий, сокращается гладкомышечная мускулатура с последующим некрозом и замещением соединительной тканью. Также разрушаются эластические мембраны, коллагеновые волокна и внешняя оболочка сосудистой стенки, из-за чего ухудшается упругость, эластичность артерии и образуются тромбы, которые могут привести к полному тромбозу сосуда.

Как правило, чем массивнее кровоизлияние, тем чаще возникает сосудистый спазм и тем сильнее выражены ишемические нарушения. Первые признаки ангиоспазма обычно проявляются на 2–3 сутки после кровоизлияния и могут сохраняться до 3-й недели. При сосудистом спазме снижается уровень бодрствования и возникают очаговые неврологические симптомы, т. е. характерные для той зоны, где нарушено кровоснабжение. Симптомы схожи с проявлениями ишемического инсульта. На КТ головного мозга могут быть видны ишемические очаги разной локализации и размеров: от мелких мозаичных, возникших из-за спазма и тромбоза мелких артерий, до крупных, когда поражена большая артерия и прекращено кровоснабжение всей зоны сосудистого бассейна.

Ишемические нарушения могут развиться как до операции, из-за чего иногда невозможно её провести, так и после успешного хирургического лечения, сильно осложняя состояние в послеоперационный период.

Повторное кровоизлияние возникает из-за растворения тромба, прикрывающего место разрыва аневризмы. Такое кровоизлияние встречается примерно у 20 % пациентов. Чаще всего оно происходит в первые сутки, но может возникнуть и в течение полугода. Повторные кровоизлияния протекают очень тяжело, многие пациенты погибают, поэтому в таких случаях особенно важно поскорее выключить аневризму из кровотока .

Гидроцефалия, или расширение желудочковой системы после кровоизлияния развивается примерно у каждого четвёртого пациента . Гидроцефалией называют скопление лишней спинномозговой жидкости в желудочках. В остром периоде к ней приводят сгустки крови, которые блокируют пути циркуляции ликвора и затрудняют его отток. В отдалённом периоде гидроцефалия возникает из-за нарушения всасывания ликвора. В некоторых случаях это может сопровождаться триадой Хакима — Адамса (апатией и безволием, нарушением ходьбы, недержанием мочи).

При диагностике субарахноидального кровоизлияния могут применяться:

• компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга (КТ и МРТ);
• поясничная пункция;
• церебральная ангиография (ЦАГ);
• компьютерная томографическая и магнитно-резонансная ангиография (КТ- и МР-ангиография).

Для диагностики субарахноидального кровоизлияния достаточно КТ головного мозга и любого доступного ангиографического метода.

КТ головного мозга

Компьютерная томография головного мозга — это ведущий метод диагностики субарахноидального кровоизлияния, особенно в первые сутки.

КТ позволяет:

• оценить объём и расположение крови в цистернах — участках расширения субарахноидального пространства;
• выявить наличие и объём внутримозговых гематом;
• обнаружить кровоизлияние в желудочки;
• определить размер желудочковой системы, тем самым исключить гидроцефалию;
• определить характер ишемических очагов;
• определить тип дислокационного синдрома (насколько смещены полушария мозга или мозжечка).

КТ наиболее информативна в первые сутки после кровоизлияния. В первые 12 часов выявляют до 95 % кровоизлияний, в течение первых двух суток — 80–87 %, на 3–5 сутки — 75 %, на 6–21 сутки — 29 % .

Тяжесть кровоизлияния чаще всего оценивают по шкале Фишера:

• I степень — КТ-признаки кровоизлияния не выявлены;
• II степень — диффузное кровоизлияние толщиной меньше 1 мм без сгустков крови (в межполушарной щели, островковой или обводной цистерне);
• III степень — локальные сгустки и/или слой крови толще 1 мм, возможна внутричерепная гематома или кровоизлияние в желудочки;
• IV степень — субарахноидальное кровоизлияние минимально или отсутствует, есть внутричерепная гематома или кровоизлияние в желудочки .

Результаты КТ и оценка по шкале Фишера позволяют косвенно оценить тяжесть состояния и прогноз заболевания. Степень тяжести кровоизлияния по Фишеру и риск возникновения сосудистого спазма взаимосвязаны: при I степени тяжести спазм не возникает, при II степени — развивается в 25 % случаев, при III — в 23–96 %, а при IV — не более чем в 40 % .

МРТ головного мозга

До сих нет однозначного мнения об эффективности МРТ при диагностике субарахноидального кровоизлияния в острый период. Информативность этого метода увеличивается c течением времени, поэтому его чаще применяют при подострых и хронических кровоизлияниях. Также с помощью МРТ можно выявить следы кровоизлияния, что особенно важно при множественных аневризмах.

Поясничная пункция

Субарахноидальное кровоизлияние можно подтвердить с помощью забора ликвора при поясничной пункции. Сейчас этот метод применяют редко — только в сомнительных случаях, чтобы уточнить диагноз. Поясничная пункция противопоказана при признаках гематомы и очага ишемии с отёком.

Церебральная ангиография

После подтверждения кровоизлияния необходимо выявить его источник, для этого проводят ангиографические исследования.

Церебральная ангиография — это один из самых чувствительных методов диагностики аневризм и артериовенозных мальформаций мозга. Перед проведением процедуры пациенту через бедренную или лучевую артерии вводят контраст. Целесообразно выполнять ангиографию всех артериальных бассейнов: каротидных с двух сторон и вертебро-базилярного. Диагностика аневризмы обязательна как минимум в двух стандартных проекциях, современные технологии позволяют выполнить ангиографию в 3D.

Аневризма выглядит как заполняющийся контрастом мешок, связанный с артерией. По форме аневризмы бывают мешотчатыми и веретенообразными; по величине — милиарными (≤ 3 мм), обычного размера (4–15 мм), большими (16–25 мм) и гигантскими (> 25 мм). В 85–95 % случаев аневризмы располагаются в переднем отделе виллизиевого круга — артериального круга, расположенного в основании головного мозга . В 20–30 % случаев встречаются множественные аневризмы .

Церебральная ангиография правого каротидного бассейна. Аневризма отмечена красной стрелкой.

КТ-ангиография

КТ-ангиография позволяет точнее сопоставить расположение аневризмы с костными структурами. Инструменты 3D-визуализиации применяют при подготовке к операции, чтобы определить границы рассечения черепа, оценить расположение аневризмы относительно сосудов и подобрать оптимальный доступ, смоделировав точное положение головы.

Спиральная компьютерная томография: мешотчатая (А) и веретенообразная (Б) аневризма

МР-ангиография

Введение контраста может быть противопоказано при болезни почек. В таком случае из всех ангиографических методов подходит только МР-ангиография. В большей степени это метод первичного скрининга, с помощью которого выявляют неразорвавшиеся аневризмы. Его чувствительность и специфичность ниже, чем у КТ-ангиографии и церебральной ангиографии. Однако МРТ и МР-ангиография очень информативны при частично или полностью тромбированных аневризмах. Также эти методы позволяют установить источник кровоизлияния при множественных аневризмах и тем самым определить дальнейшую тактику лечения.

МРТ (А) и МР-ангиография (Б). Кровоизлияние из аневризмы левой средней мозговой артерии (зелёная стрелка) с образованием гематомы (жёлтая стрелка), которая проявилась речевыми нарушениями

Если на ангиографии выявлено, что аневризма явилась источником кровоизлияния, то потребуется операция. Её главная цель — выключить аневризму из кровотока, предотвратив повторное кровоизлияние.

Хирургическое лечение рекомендовано проводить в первые 72 часа, потому что риск повторного разрыва аневризмы особенно высок в первые дни после кровоизлияния. Кроме того, уже с третьих суток начинает развиваться сосудистый спазм .

При запоздалой диагностике, сосудистом спазме и ишемических нарушениях иногда приходится откладывать операцию. Её можно будет провести, когда уменьшится выраженность спазма, расширится просвет сосуда и стабилизируется кровоснабжение мозга. Спазм регрессирует и без лечения, терапия способна лишь уменьшить его выраженность.

Аневризмы из кровотока могут быть выключены открытым и закрытыми способом. К открытому вмешательству относится микрохирургическое клипирование, к закрытому — эндоваскулярное лечение.

Микрохирургическое клипирование

Открытая операция проводится под общей анестезией с использованием микроскопа и специальных микроинструментов.

Основные этапы операции:

1. Разрез кожи волосистой части головы.
2. Создание отверстия в черепе (краниотомия).
3. Вскрытие твёрдой мозговой оболочки.
4. Доступ к магистральным, т. е. наиболее крупным, сосудам головного мозга под микроскопом.
5. Рассечение паутинной оболочки и удаление сгустков.
6. Доступ к аневризме вдоль сосудов по естественным щелям мозга.
7. Выделение несущего сосуда и аневризмы.
8. Выделение функциональных ветвей от аневризмы и наложение клипса на аневризму.
9. При необходимости удаление сгустков крови и гематом.
10. Ушивание твёрдой мозговой оболочки.
11. Установка и фиксация костного лоскута в исходное положение.
12. Ушивание мягких тканей.

Клипирование аневризмы средней мозговой артерии. А – аневризма выделена, отделена от прилежащих артерий. Б – аневризма выключена вдоль шейки титановым изогнутым клипсом

При открытом вмешательстве клипс накладывают на область шейки аневризмы — там, где она отходит от сосуда. В результате кровь перестаёт поступать в полость аневризмы. При этом важно не нарушить кровоток в прилежащих к аневризме сосудах. Чтобы оценить их проходимость, во время операции проводят флюорисцентную ангиографию и контактную допплерографию.

Чтобы исключить гидроцефалию, через месяц после операции нужно обратиться к нейрохирургу и сделать КТ головного мозга . Оценить выключение аневризмы и исключить развитие новых аневризм можно с помощью КТ-ангиографии.

Эндоваскулярное лечение

При эндоваскулярном, или внутрисосудистом, вмешательстве в полость аневризмы вводятся микроспирали, закрывающие её просвет. Также в сосуд может быть имплантирован стент, который не даёт спиралям мигрировать в сосуд или перенаправляет ток крови. В остром периоде эндоваскулярное выключение аневризмы чаще проводится микроспиралями, а выполняют такой тип операции по показаниям.

Аневризма, выключенная из кровотока микроспиралями

Эндоваскулярное лечение рекомендовано в следующих случаях:

• аневризмы труднодоступны для микрохирургического вмешательства;
• пациент старше 75 лет;
• кровоизлияние III—IV степени по шкале Ханта — Хесса;
• выявлены веретенообразные и расслаивающиеся аневризмы.

Применение внутрисосудистого метода может быть ограничено:

• при аневризмах диаметром меньше 2 мм;
• при крупных и гигантских аневризмах, за исключением случаев, когда планируется стационарная окклюзия несущей артерии;
• при аневризмах с диаметром шейки больше 4 мм, соотношением купол/шейка < 2;
• в остром периоде, когда необходима имплантация стента.

Если после внутрисосудистого вмешательства остаётся функционирующая часть аневризмы, которая участвует в кровотоке, лечение проводят повторно. При его невозможности или неудаче может потребоваться открытая операция .

Эндоваскулярное вмешательство устраняет риск последующего кровоизлияния, но не его последствия: в базальных цистернах и желудочках остаются сгустки крови, которые растворяются самостоятельно, что может ухудшить течение острого период кровоизлияния.

Лечение при кровоизлиянии, которое возникло не из-за аневризмы

К таким кровоизлияниям относится перимезенцефалическое субарахноидальное кровоизлияние, которое возникает спереди от среднего мозга в межножковой цистерне и протекает без патологии на ангиографии.

Вероятная причина развития таких кровоизлияний — разрыв перфорирующих артерий вертебрально-базилярного бассейна.

При выявлении источника кровоизлияния нужно устранить причину, например лечить сосудистую патологию или опухоль. Если на КТ- или МР-ангиографии источник обнаружить не удалось, показана церебральная ангиография. Если патология не выявлена, то обследование проводят повторно через 2–3 месяца .

Неаневризматические кровоизлияния, как правило, лечат консервативно в стационаре. Применяют симптоматическую терапию, контролируют давление и наблюдают в динамике за состоянием пациента и показателями крови. Прогноз в большинстве случаев благоприятнее, чем при кровоизлиянии, вызванном разрывом аневризмы.

Реабилитация

Реабилитация показана при симптомах сосудистого спазма, а также для лечения нарушения движений, психики, речи и памяти. На реабилитацию направляют пациентов с выключенным источником кровоизлияния, что позволяет в полном объёме выполнять физические упражнения. Такие упражнения помогают быстрее восстановить социальную активность и улучшить качество жизни.

Субарахноидальное кровоизлияние опасно для жизни, и даже при ранней диагностике и адекватном лечении пациент может погибнуть и остаться инвалидом.

Чтобы снизить риск разрыва аневризмы и субарахноидального кровоизлияния, нужно отказаться от курения и контролировать артериальное давление.

Универсальная программа скрининговых исследований в России пока не разработана. По зарубежным данным, чтобы исключить семейные формы аневризмы, родственникам пациентов рекомендуется после 30 лет пройти МР-ангиографию. Особенно это важно, если человек курит или болеет гипертонией.

1. Хирургическое лечение аневризм головного мозга в остром периоде кровоизлияния / под ред. Ш. Ш. Элиава. — М.: Издательство «ИП Т. А. Алексеева», 2019. — 384 с.
2. Хирургия аневризм головного мозга при массивном субарахноидальном кровоизлиянии: монография / под ред. В. В. Крылова, В. Г. Дашьяна. — М.: АБВ-пресс, 2021. — 308 с.
3. Greenberg M. S. Handbook of Neurosurgery. — 9th edition. — Thieme, 2019. — 1784 р.
4. Нейрохирургия и нейрореаниматология / под ред. В. В. Крылова. — 2-е издание. — М.: АБВ-пресс, 2018. — 792 с.
5. Connolly E. S. J., Rabinstein A. A., Carhuapoma J. R. et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association // American Stroke Association. — 2012. — № 6. — P. 1711–1737. ссылка
6. Ассоциация нейрохирургов России, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация анестезиологов и реаниматологов России, Ассоциация реабилитологов России. Геморрагический инсульт: клинические рекомендации. — М., 2020. — 64 с.
7. Hunt W. E., Hess R. M. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms // J. Neurosurg. — 1968. — № 1. — P. 14–20.ссылка
8. Fisher С. M., Kistler J. P., Davis J. M. The correlation of cerebral vasospasm and the amount of subarachnoid blood detected by computerized cranial tomography after aneurism rupture // Cerebral Arterial Spasm. — Baltimore, 1980. — P. 397–408.
9. Крылов В. В., Дашьян В. Г., Винокуров А. Г. и др. Микрохирургия аневризм сосудов головного мозга: монография. — М.: АБВ-пресс, 2022. — 856 с.
10. Mayer S. A., Bernardini G. L., Solomon R. A. et al. Subarachnoid hemorrhage. Merritt’s textbook of neurology. — 11th edition. — Baltimore, 2005. — P. 328–338.
11. Subarachnoid Hemorrhage (SAH) // Cleveland Clinic. — 2018.
12. Ассоциация нейрохирургов России. Лечение больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга: клинические рекомендации. — М., 2012. — 31 с.
13. Амурская государственная медицинская академия. Рекомендательный протокол ведения больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга. — Благовещенск, 2011. — 30 с.