Медиастинит - симптомы и лечение

Медиастинит (Mediastinitis) — это воспаление средостения (пространства в грудной клетке, ограниченного плевральными листками), вызванное инфекцией. Оно проявляется сильной болью за грудиной и между лопатками, ограничением движения диафрагмы, кашлем, тахикардией и симптомами интоксикации (слабостью, потливостью, быстрой утомляемостью и др.).

Средостение

Точных данных о распространённости медиастинита пока нет. Однако известно, что среди госпитализированных пациентов его диагностируют в 1–2 % случаев .

Болезнь возникает при распространении различных инфекций:

• одонтогенных (зубных) — 36–47 % ;
• глоточных — 33–45 %;
• шейных — 15 %.

Например, медиастинит может развиться в результате шейного некротического фасциита — редкого серьёзного заболевания, при котором поражается подкожная клетчатка шеи и фасции (оболочки, покрывающие мышцы, сосуды и нервы). Инфекция в этом случае быстро распространяется через связи фасций и может дойти до средостения .

Инфекции, которые вызывают медиастинит, могут быть полимикробными, грамположительными или грамотрицательными. В 6 % случаев источник их распространения в организме определить не удаётся .

Болезнь также может быть вызвана различными факторами, нарушающими целостность структур средостения:

• ятрогенными — состояние ухудшается во время лечебного вмешательства, например после операции, при которой врач делает разрез грудины;
• травматическими — при травме грудной клетки.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Основные клинические проявления:

• Сильная пульсирующая боль за грудиной и между лопатками. Обычно нарастает постепенно и усиливается при глубоком дыхании, поэтому пациент старается дышать поверхностно.
• Ограничение движения диафрагмы (появляется не всегда) и напряжение мышц брюшной стенки при осмотре врачом.
• Интоксикационный синдром. По мере развития гнойного воспаления нарастает слабость, быстрая утомляемость и потливость. В зависимости от объёма гнойного процесса и своевременности лечения температура сначала повышается до 37 °C, а потом быстро достигает отметки 38–40 °C.
• Кашель (или подкашливание). Чаще всего сухой из-за раздражения листков плевры, может быть приступообразным. При поражении лёгкого, т. е. в результате развития пневмонии, может появиться слизистое или гнойное отделяемое.
• Тахикардия и повышение артериального давления (АД). Однако если болезнь достигла стадии, на которой у пациента серьёзно поражаются или полностью перестают работать сразу несколько органов, АД понижается.
• Одышка. Обычно усиливается в динамике.
• Гнойные выделения из раневого канала.
• Отёк в области источника инфекции и увеличение близлежащих лимфоузлов .

В зависимости от вида медиастинита к общим симптомам могут присоединяться более специфические проявления. Например, при нисходящей инфекции, которая распространяется со стороны зубов или глотки, пациент с трудом открывает рот из-за вовлечения жевательных мышц, у него развивается обезвоживание. Если не оказать пациенту помощь, симптомы могут перерасти в дисфагию: ему станет сложно глотать, из-за чего возникнет слюнотечение. Дальнейшее прогрессирование приводит к нарушению проходимости дыхательных путей, при котором пациент садится и наклоняет голову, чтобы облегчить дыхание .

Из-за сдавления структур в средостении у больного помимо одышки появляется одутловатость лица, покраснение конъюнктивы (слизистой оболочки глаз и век), головная боль, головокружение и т. д.

Средостение располагается между входом в грудную клетку и диафрагмой. По бокам оно ограничено листками плевры, покрывающими лёгкие, а внутри искусственно разделено на переднее, среднее и заднее средостение.

Отделы средостения

Переднее средостение ограничено грудиной, перикардом (сердечной сумкой), аортой и брахиоцефальными сосудами. Оно включает вилочковую железу, лимфатические узлы, жировую ткань и внутренние грудные сосуды. Щитовидная железа также может распространяться в переднее средостение.

Среднее средостение лежит между передним и задним средостением и в основном ограничено перикардом. Оно содержит сердце, восходящую аорту и её дугу, верхнюю и нижнюю полые вены, брахиоцефальные и лёгочные сосуды, трахею, главные бронхи, лимфатические узлы, а также диафрагмальный, блуждающий и левый возвратный гортанный нервы.

Читать далееАневризма головного мозга: симптомы, причины, лечение аневризмы сосудов

Заднее средостение спереди ограничено трахеей и перикардом, а сзади — позвоночником и грудной стенкой. Оно содержит пищевод, нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены, грудной проток, блуждающий и внутренностный нервы, лимфатические узлы и жировую клетчатку.

В развитии медиастинита участвует много факторов, но главная причина воспаления средостения — это попадание в него различных веществ, в частности инфекции. Она может проникнуть как в результате повреждения структур средостения, так и вследствие распространения острой инфекции из других очагов.

При разрыве пищевода или пулевом ранении сквозь повреждение в средостение попадает слюна, пища, воздух и различные микроорганизмы, которые быстро распространяются из-за движения лёгких и листков плевры, сокращения сердца, глотательных движений и пульсации крупных сосудов. Инфекционный агент активно размножается, чему также способствует сниженный иммунитет человека .

При распространении острого воспаления, например при одонтогенном или тонзилогенном варианте, инфекция просто спускается вниз по естественным путям, например фасциям, кровеносным и лимфатическим сосудам .

В средостении могут развиться следующие варианты медиастинита:

• острые гнойные и негнойные воспаления лимфоузлов с вовлечением окружающей клетчатки;
• множественные и единичные абсцессы;
• флегмоны;
• медиастинит, склонный к ограничению, т. е. воспаление не выходит за рамки средостения;
• прогрессирующий медиастинит, т. е. воспаление распространяется на ткани и органы, окружающие средостение.

В ходе этих нарушений в тканях средостения скапливается серозное или гнойное отделяемое.

Медиастинит бывает:

• первичный — воспаление развивается непосредственно в клетчатке средостения в результате колото-резаных ран, пулевых ранений, спонтанных разрывов пищевода и осложнений медицинских манипуляций;
• вторичный — связан с распространением воспаления из других областей, например при гнойном поражении лёгких, плевры, околоушной железы и т. д.

В зависимости от анатомической распространённости выделяют 3 формы болезни:

• локализованная форма — воспаление развивается над килем, т. е. в верхнем средостении;
• диффузная форма — инфекция локализуется под трахеей, в месте, где она делится на главные бронхи (воспаление может развиться в нижнем, переднем или заднем средостении);
• тотальная форма.

Исходя из тяжести симптомов, течение болезни может быть острым, подострым, молниеносным и хроническим. При этом острый медиастинит имеет 2 стадии:

• гнойное воспаление — первые несколько часов от момента травмы;
• гнойное истощение и полиорганная недостаточность — обычно развивается через 7–8 суток, проявляется в виде эмпиемы плевры, гнойного перикардита, абсцессов в лёгком и в районе диафрагмы, т. е. возникают вторичные очаги инфекции.

Проявления острого медиастинита

В зависимости от причины выделяют:

• послеоперационный медиастинит;
• нисходящий некротизирующий медиастинит;
• хронический фиброзирующий медиастинит;
• медиастинит после перфорации пищевода.

Послеоперационный медиастинит

Инфекция развивается после разреза грудины. При этом в патологический процесс иногда также вовлекаются кости, т. е. развивается стернальный (грудной) остеомиелит. Такой медиастинит в основном возникает у кардиохирургических пациентов и ассоциируется с высокой смертностью, так как часто открытую операцию на сердце делают ослабленным пожилым людям с множеством сопутствующих болезней, которые предрасполагают к послеоперационным осложнениям, в том числе к развитию медиастинита .

К предоперационным факторам риска относят сахарный диабет, ожирение, ХОБЛ, сердечную и хроническую почечную недостаточность, дисфункцию левого желудочка, заболевание периферических сосудов, курение, женский пол, повышенный уровень креатинина в сыворотке, длительное предоперационное пребывание в стационаре, а также экстренную или срочную операцию.

Читать далееАппендицит: симптомы и первые признаки, как определить аппендицит

Интраоперационные факторы риска включают:

• использование протезов (шунтирование сердца);
• увеличение времени операции, перфузии (т. е. искусственной циркуляции крови во время операции) и пережатие аорты;
• повторные операции на сердце.

К послеоперационным факторам риска относят послеоперационную дыхательную недостаточность и длительное пребывание в реанимации.

При инфекции срединного разреза грудины рана ограничена глубокой фасцией и её легче диагностировать: медиастинит проявляется покраснением и отёком кожи, повышением температуры более 38 °C, болью и другими симптомами гнойной интоксикации, в том числе выделением гноя из раны .

Нисходящий некротизирующий медиастинит

В этом случае очаг первичной инфекции находится в голове или шее, как при шейном абсцессе, ангине Людвига и других стоматологических инфекциях. Например, при абсцессе, который возникает из-за обострения периодонтита, скопившийся гной может прорываться не сквозь дёсны в полость рта (как обычно бывает), а проникнуть в глубжележащие мягкие ткани через кость, в результате чего патологический процесс спускается вниз в средостение .

К ранним признакам некротизирующего медиастинита относят:

• боль, которая постепенно усиливается;
• невозможность накусывать пищу поражённым зубом;
• отёк окружающей десны и слизистой альвеолярного отростка (лунок, где располагаются корни зубов);
• воспаление лимфоузла в верхней части шеи, который отзывается болью при прощупывании.

Эти симптомы связаны с первичным источником инфекции, например периапикальным периодонтитом. При его неправильном лечении или бездействии воспалительный процесс распространяется дальше и может вызывать осложнения и дальнейшее распространение воспалительного процесса . В таких случаях, помимо общих симптомов в виде боли, отёка, лихорадки и недомогания, у пациента могут появиться проблемы с дыханием, требующие обширного дренирования и установки трахеостомы .

Трахеостомия [9]

Хронический фиброзирующий медиастинит

Такой медиастинит обычно возникает как осложнение гранулематозных инфекций, вызванных грибком Histoplasma capsulatum (причина гистоплазмоза) и реже палочкой Коха (Mycobacterium tuberculosis). Когда микобактерии просачиваются из лимфатических узлов в средостении, иммунитет запускает фиброзный процесс в попытке защитить организм.

Фиброзирующий медиастинит поражает людей от 13 до 65 лет, чаще всего — молодых женщин. Это серьёзное, жизнеугрожающее заболевание, которое медленно прогрессирует и имеет разные варианты течения. В большинстве описанных исследований средний интервал между развитием симптомов и смертью составляет менее 6 лет. Обычно летальный исход наступает в результате:

• лёгочного сердца — увеличения правых отделов сердца, следствие сердечной недостаточности;
• непрекращающихся респираторных нарушений — удушья, кашля и проблем с дыханием;
• рецидивирующей инфекции;
• бронхиальной обструкции — нарушения проходимости бронхиального дерева;
• кровохарканья .

Иногда фиброзирующий медиастинит развивается в результате негранулематозной инфекции — идиопатической реакции на аутоиммунные синдромы, некоторые лекарства и облучение. Она часто сочетается с другими фиброзирующими состояниями: с фиброзом забрюшинного пространства, первичным склерозирующим холангитом, орбитальными псевдоопухолями и т. д.

Медиастинит после перфорации пищевода

Перфорация пищевода (формирование сквозного отверстия) как в шейном, так и в грудном отделах связана с высокой смертностью. Большинство перфораций происходит в областях физиологического сужения, например в перстнеглоточной мышце (круговой мышце вокруг верхнего участка пищевода) или в пищеводно-желудочном переходе. Приблизительно половина всех перфораций пищевода появляется после лечебных манипуляций (чаще всего при эндоскопических процедурах), остальные возникают из-за травмы по другой причине .

В 85 % случаев такого медиастинита пациенты жалуются на боль в груди . Однако болезненный синдром может появиться и в других частях тела (например, в верхней части спины или на уровне живота) в зависимости от места повреждения пищевода. Часто боль появляется после рвоты или приёма пищи.

Перфорация пищевода [13]

Болезненные ощущения, вызванные медиастинитом, обычно легко отличить от боли при стенокардии (во втором случае она появляется после физической нагрузки, стресса и сильных эмоций). У пациентов также может наблюдаться болезненное глотание, одышка, учащённое поверхностное дыхание, цианоз (посинение кожи), тахикардия, лихорадка и снижение АД, которые могут развиться в течение нескольких часов после перфорации .

Поскольку средостение состоит из жизненно важных органов и структур, медиастинит может вызывать множество осложнений:

• перикардит (иногда с кальцификацей — «панцирное сердце»);
• рецидивирующую пневмонию;
• сепсис;
• обструкцию дыхательных путей;
• сильное кровотечение или кровохарканье;
• лёгочное сердце;
• полиорганную недостаточность;
• осумкование гнойных полостей (разрастание капсулы вокруг гнойных очагов);
• эмпиему плевры;
• поддиафрагмальные абсцессы;
• остеомиелит;
• свищи (патологические каналы, соединяющие разные органы, например пищевод и трахею);
• дыхательную недостаточность;
• сердечно-сосудистую недостаточность .

Все эти осложнения требуют немедленного вмешательства. В худшем случае пациент может умереть.

При подозрении на медиастинит нужно незамедлительно обращаться в хирургу. Точный диагноз врач устанавливает на основании жалоб, анамнеза (истории) жизни и заболевания, результатов клинического осмотра и дополнительных методов обследования.

Доктор оценивает проходимость верхних дыхательных путей посредством осмотра ротоглотки, прощупывает трахею, чтобы определить её положение, и анализирует наполнение вен шеи с помощью фонарика. Далее измеряет пульс и частоту дыхательных движений, слушает лёгкие.

Когда пациенту требуется реанимация, его срочно доставляют в больницу. В таком случае осмотр и другие исследования проводят после стабилизации состояния.

Инструментальная диагностика

Основным методом обследования является КТ. Она определяет степень поражения средостения, а также служит точкой сравнения для послеоперационного контроля. В некоторых случаях также используют МРТ, рентген грудной клетки и панорамные снимки зубов. Однако рентгенограмма часто неадекватно отображает распространение патологического процесса .

При согласии пациента ему могут провести медиастинальную аспирацию, в ходе которой в очаг поражения вводят иглу длиной 15 см и производят забор материала. В качестве анестетика обычно используют 2%-й Лидокаин. После манипуляции аспирированный материал отправляют в лабораторию на цитологический анализ .

Для диагностики разрыва пищевода используют контрастирование взвесью сульфата бария. Также может проводиться УЗИ раны и/или плевральной полости. При наличии свищей применяют фистулографию .

Лабораторная диагностика

Обычно делают микробиологический посев из полости рта и горла, чтобы определить вид инфекции, а при подозрении на послеоперационный медиастинит — посев крови .

Также делают анализ крови. На острый медиастинит указывает повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина и лейкоцитов со сдвигом формулы влево, а также низкий уровень белка и нарушение кислотно-щелочного баланса.

Дифференциальная диагностика

При подозрении на медиастинит врач должен исключить ишемическую болезнь сердца и острый коронарный синдром, лёгочную эмболию, пневмоторакс, расслоение аорты, целлюлит, локализованную инфекцию в голове или шее, опухоль и другие патологии.

Терапия зависит от вида болезни, но чаще всего применяют комплексное лечение, направленное на остановку патологического процесса, устранение причины и симптомов.

Обычно при лечении медиастинита активно используют антибиотики на основе Пенициллина. Также важную роль играет дезинтоксикационная и инфузионная терапия, которая помогает возместить потерю жидкости, крови, белков и электролитов .

Лечение нисходящего некротизирующего медиастинита

Основным способом лечения в этом случае является операция, перед которой необходимо обезопасить дыхательные пути и обеспечить их проходимость. После такой подготовки хирург удаляет абсцесс через небольшие разрезы или проколы, захватывая здоровые ткани .

Хирургическое лечение

Основная цель лечения — устранение источника инфекции. Поэтому во время операции хирург делает мазок для микробиологического исследования и обильно орошает поражённый участок антисептическим раствором. В конце манипуляции он устанавливает дренаж, обеспечивающий отток гноя, чтобы полость абсцесса оставалась открытой .

Хотя хирургическое дренирование является классическим подходом к лечению большинства инфекций, медицинская поддержка играет решающую роль в борьбе с некротизирующим медиастинитом. Чтобы состояние пациента стабилизировалось, медперсонал поддерживает достаточный уровень воды в его организме, обеспечивает адекватное питание и контролирует лихорадку, так как задержка заживления или ухудшение симптомов могут указывать на необходимость повторного хирургического вмешательства . Также важно устранить влияние основных системных заболеваний (например, неконтролируемого диабета).

Лечение хронического фиброзирующего медиастинита

Общепринятых правил терапии в этом случае не существует. Иногда врачи используют кортикостероиды, так как они оказывают противовоспалительное действие, однако у них нет доказательной базы. Отдельные случаи, в которых сообщалось об улучшении состояния после приёма этих препаратов, были связаны с диффузным типом поражения средостения.

Часто пациентам назначают селективные модуляторы рецепторов эстрогена из-за их эффективности при системных фиброзных расстройствах. Также пациентам с фиброзирующим медиастинитом часто назначают селективные модуляторы рецепторов эстрогена из-за их эффективности при системных фиброзных заболеваниях.

Хирургические методы лечения включают в себя удаление опухоли, установление спирального венозного шунта, стентирование и баллонную ангиопластику. Однако провести операцию в этом случае технически сложно, так как велик риск кровотечения.

В случаях сдавливания или непроходимости дыхательных путей может потребоваться удаление вовлечённых органов и связанной с ними лёгочной ткани .

Лечение послеоперационного медиастинита

После операции на грудине пациенты всегда проходят антибактериальную терапию препаратами широкого спектра, чтобы предупредить развитие осложнений.

Когда появляются симптомы, указывающие на инфекционное воспаление, врач назначает посевную терапию — лечение антибиотиком, к которому у возбудителя инфекции нет устойчивости. Его определяют после того, как доктор получает результаты микробиологического анализа культуры крови, мочи и мокроты. Системные антибиотики обычно назначают на 6 недель.

Если за это время ситуация не стабилизируется, пациента консультирует инфекционист. Часто в таких случаях назначают противогрибковую терапию .

Также прибегают к хирургическим методам закрытия раны грудины, например путём пересадки лоскута мышцы.

Сейчас в комплексе с остальным лечением всё чаще используют специальные титановые или алюминиевые пластины для фиксации грудины .

Фиксация грудины [15] (нажмите на изображение, чтобы увидеть его)

Лечение медиастинита после перфорации пищевода

При повреждении пищевода пациенту в первую очередь оказывают нутритивную поддержку — организуют лечебное питание, при котором пища поступает в желудок через зонд или внутривенно с помощью катетера.

Чтобы не допустить химическое воспаление, связанное с забросом желудочного сока в пищевод, больному могут назначить ингибиторы протонной помпы. После получения посевов крови незамедлительно начинают противомикробную терапию. Все препараты также вводят внутривенно.

В случае скопления жидкости рассматривают возможность дренирования. Также может потребоваться хирургическое вмешательство. Решение об операции принимают на основании размера и расположения перфорации, а также состояния пациента, поэтому его должен осмотреть кардиоторакальный хирург.

В дальнейшем в зависимости от симптомов и результатов обследования терапия может быть изменена и сужена .

Так как медиастинит очень плохо диагностируется на ранних стадиях, его прогноз неблагоприятный.

Если не начать лечение сразу, риск летального исхода сильно повышается: смертность от медиастинита достигает 20–40 % даже при условии адекватного лечения на поздних запущенных стадиях .

При условии раннего выявления, своевременной хирургической помощи и комплексного подхода в лечении пациент может полностью выздороветь и вернуться к обычной жизни .

Профилактика медиастинита

Чтобы не допустить развития патологии, необходимо вовремя лечить все источники инфекции, например удалять зубы с признаками хронического воспаления, которые не подлежат восстановлению.

В послеоперационном периоде пациенту нужно:

• начать двигаться как можно раньше;
• носить торакальный корсет на грудной клетке;
• своевременно удалять дренаж и катетеры;
• правильно ухаживать за раной;
• соблюдать все рекомендации и ограничения после лечения (в некоторых случаях больным запрещается заниматься интенсивными физическими нагрузками в течение 6 месяцев).

На протяжении года после лечения пациент наблюдается у торакального хирурга и пульмонолога .

1. Кулакова А. А. Челюстно-лицевая хирургия: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 619 с.
2. Афанасьев В. В. Хирургическая стоматология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 400 с.
3. Тимофеев А. А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. — Киев: Червона Рута-Туре, 2002. — 1024 с.
4. Miloro M., Ghali G. E., Larsen P. E., Waite P. Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. — 4th edition. — New York: Springer, 2022. — 2250 р.
5. Kappus S., King O. Mediastinitis // StatPearls Publishing. — 2023.ссылка
6. Prado-Calleros H. M., Jiménez-Fuentes E., Jiménez-Escobar I. Descending necrotizing mediastinitis: Systematic review on its treatment in the last 6 years, 75 years after its description // Head Neck. — 2016. — Vol. 38. — Р. E2275–E2283. ссылка
7. Tilakaratne W. M., Kallarakkal T. G. Clinicopathological Correlation of Oral Diseases. — 1st edition. — New York: Springer, 2022. — 774 р.
8. Reuter T. C., Korell V., Pfeiffer J., Ridder G. J., Ketterer M. C., Becker C. Descending necrotizing mediastinitis: etiopathogenesis, diagnosis, treatment and long-term consequences-a retrospective follow-up study // Eur Arch Otorhinolaryngol. — 2023. — № 4. — Р. 1983–1990. ссылка
9. Jevon P., Abdelrahman A., Pigadas N. Management of odontogenic infections and sepsis: an update // Br Dent J. — 2020. — № 6. — Р. 363–370.ссылка
10. Mihos P., Potaris K., Gakidis I., Papadakis D., Rallis G. Management of descending necrotizing mediastinitis // J Oral Maxillofac Surg. — 2004. — № 8. — Р. 966–972.ссылка
11. Sugio K., Okamoto T., Maniwa Y. et al. Descending necrotizing mediastinitis and the proposal of a new classification // JTCVS Open. — 2021. — № 8. — Р. 633–647.ссылка
12. Yun J. S., Lee C. H., Na K. J., Song S. Y., Oh S. G., Jeong I. S. Surgical Experience with Descending Necrotizing Mediastinitis: A Retrospective Analysis at a Single Center // J Chest Surg. — 2023. — № 1. — Р. 35–41.ссылка
13. Abu-Omar Y., Kocher G. J., Bosco P. et al. European Association for Cardio-Thoracic Surgery expert consensus statement on the prevention and management of mediastinitis // Eur J Cardiothorac Surg. — 2017. — № 1. — Р. 10–29. ссылка
14. Bouza E., de Alarcón A., Fariñas M. C. et al. Prevention, Diagnosis and Management of Post-Surgical Mediastinitis in Adults Consensus Guidelines of the Spanish Society of Cardiovascular Infections (SEICAV), the Spanish Society of Thoracic and Cardiovascular Surgery (SECTCV) and the Biomedical Research Centre Network for Respiratory Diseases (CIBERES) // J Clin Med. — 2021. — № 23. — Р. 5566.ссылка
15. Singh K., Anderson E., Harper J. G. Overview and management of sternal wound infection // Semin Plast Surg. — 2011. — № 1. — Р. 25–33. ссылка
16. Cross M. R., Greenwald M. F., Dahhan A. Esophageal Perforation and Acute Bacterial Mediastinitis: Other Causes of Chest Pain That Can Be Easily Missed // Medicine (Baltimore). — 2015. — № 32. — Р. E1232.ссылка
17. Черноусова А. Ф., Ветшев С. П., Егоров А. В. Хирургические болезни. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 664 с.
18. Савельев В. С., Абакумов М. М., Андрияшкин В. В., Альперович Б. И., Кириенко А. И. Хирургические болезни. Учебник в 2-х томах. Том 1. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 720 с.
19. Порханов В. А., Печетов А. А., Митиш В. А. Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных послеоперационным медиастинитом и остеомиелитом грудины и рёбер. — Краснодар–Москва, 2014.
20. Даниелян Ш. Н., Абакумов М. М., Погодина А. Н. Диагностика и хирургическое лечение посттравматического гнойного медиастинита // Хирургия. — 2011. — № 12. — С. 47–54.
21. Абакумов М. М. Гнойный медиастинит // Хирургия им. Н. И. Пирогова. — 2004. — № 5. — С. 82–85.
22. Pastene В., Cassir N., Tankel J. et al. Mediastinitis in the intensive care unit patient: a narrative review // Clinical Microbiology and Infection. — 2020. — № 1. — Р. 26–34.ссылка
23. Sayar I. еt al. A case report of esophageal perforation. Complication of nasogastric tube placement // Am J Case Rep. — 2014. — № 15. — Р. 168–171.