Плечелопаточный периартрит - симптомы и лечение

Плечелопаточный периартрит — поражение околосуставных мягких тканей: сухожилий мышц, связок, суставной капсулы, подакромиальной и поддельтовидной сумок (полостей, расположенных под лопаткой и верхней частью дельтовидной мышцы).

Другие названия заболевания: плечелопаточный периартроз, плечевая артропатия, синдром «замороженного плеча», «болезненное плечо», «шейно-плечевой синдром», «плечо пятидесятилетних», говорящие о боли в шейно-плечелопаточной области.

Плечелопаточный периартрит

Основные проявления плечелопаточного периартрита — боль и нарушение движений в плечевом суставе.

Заболеванием страдает 4-7 % взрослого населения. Распространённость плечелопаточного периартрита увеличивается с возрастом (15-20 % пациентов — это лица 60-70 лет), женщины заболевают чаще .

Причины плечелопаточного периартрита

В развитии плечелопаточного периартрита важную роль играют как воспаление, так и дегенеративные процессы, поэтому иногда это заболевание называют плечелопаточный периартроз.

Жалобы на симптомы плечелопаточного периартрита чаще всего встречаются при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Выделяют внешние и внутренние причины развития плечелопаточного периартрита.

К внешним причинам относят:

• микротравмы мышечных и сухожильных волокон при регулярных стереотипных движениях в плечевом суставе, связанных с трудовой деятельностью или спортом; в месте микротравматизации после повреждения возникает воспаление, а затем и дегенеративные изменения;
• травмы мягких тканей плеча — кровоизлияние и последующий воспалительный отёк в месте травмы приводит к запуску порочного круга воспаления и дегенерации тканей;
• длительное переохлаждение, которое вызывает спазм сосудов кожи и рефлекторный спазм сосудов подлежащих околосуставных тканей;
• малоподвижный образ жизни и нахождение в длительном статическом напряжении приводит к нарушению кровоснабжения мягких тканей плечевого сустава.

К внутренним причинам относят заболевания, в основе которых лежат нервнотрофические и нервнорефлекторные влияния.

Нервнорефлекторные причины — рефлекторный спазм мышечных волокон и мелких сосудов, в результате которых возникают локальные зоны ишемии. К провоцирующим болезням относятся инфаркт миокарда, стенокардия и спондилоартроз шейного отдела позвоночника.

Нервнотрофические механизмы включаются при нарушении трофики, т. е. питания мягких тканей плеча. В таких тканях возникают очаги ишемии и некроза, которые впоследствии замещаются соединительной тканью, рубцуются и кальцинируются. Вокруг очагов развивается зона воспаления. Кроме того, источником биологически активных веществ, приводящих к воспалению и провоцирующим фактором для дегенеративных изменений как суставного хряща, так и внесуставных мягких тканей, является жировая ткань.

К такому нарушению могут приводить мастэктомия (операция по удалению молочной железы), сахарный диабет, ожирение, туберкулёз лёгких и болезнь Паркинсона.

Читать далееАртралгия (боль в суставах): причины, симптомы и лечение

Другие внутренние факторы, способствующие развитию плечелопаточного периартрита: врождённые патологии суставов (артропатии) и дисплазия, или направильное развитие, соединительной ткани.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

На начальной стадии при простой форме плечелопаточного периартрита возникает незначительная боль в плече при движении, чаще всего — в правом (у правшей). Пациент обычно не может назвать причину возникновения боли, но иногда провоцирующим фактором служит переохлаждение, травма или непривычное резкое движение рукой. Также причиной может быть избыточная физическая нагрузка, которая возникает при работах, связанных с выполнением часто повторяемых движений в плечевом суставе (подъём, опускание, приведение, отведение руки). Характерным признаком считается односторонность и преобладание поражения правой верхней конечности.

Болезненными становятся бытовые движения: причёсывание, одевание, умывание, т. е. действия, связанные с поднятием руки вверх, отведением и вращением назад. Иногда боль возникает ночью, особенно если пациент спит на поражённом плече.

Острый плечелопаточный периартрит сопровождается резкой болью, которая усиливается при отведении руки назад и в сторону. Движение вперёд пациенту даётся легче. Боль в плече возникает остро, может усилиться ночью и быть устойчивой к действию анальгетиков. Порой из-за боли пациент не может спать. У него болит всё плечо, боль интенсивная разлитая, отдающая в шею и на наружную поверхность руки. Пациент чувствует общее недомогание из-за повышения температуры, которое усугубляется болевым синдромом и бессонницей .

Боль при плечелопаточном периартрите

При хроническом плечелопаточном периартрите основным клиническим проявлением становится тугоподвижность плечевого сустава, которая со временем прогрессирует. Боль умеренной интенсивности может возникать в начале заболевания или уже после формирования ограничения движений.

Локализация боли соответствует месту поражённого сухожилия или сумки (субакромиальной и поддельтовидной), характерна передача боли в шею и наружную поверхность руки. При приёме обезболивающих средств подвижность сустава не увеличивается, амплитуда движений в нём остаётся прежней .

При разрыве сухожилий (чаще всего после травмы или физического перенапряжения) возникает резкая боль. Над местом разрыва может появиться гематома. Основным клиническим признаком является полная или частичная невозможность совершать активные движения в плечевом суставе при сохранённом объёме пассивных движений .

К развитию плечелопаточного периартрита приводят как воспалительные, так и дегенеративные процессы. Однако в основе лежит дегенеративное поражение. Воспалительный компонент может присоединяться вторично, например, при воспалительных заболеваниях суставов или воспалении, возникающем после травмы.

Первично дегенеративный процесс поражает сухожилия мышц, плохо кровоснабжаемых из-за анатомических особенностей и несущих наибольшую нагрузку. В этих сухожилиях возникают микротравмы, разрывы фибрилл (сухожильных волокон), которые впоследствии некротизируются. В некротизированных (омертвевших) участках откладываются соли кальция и полупрозрачные твёрдые массы гиалина (белок — признак патологических процессов) и разрастается соединительная ткань. В результате функция сухожилий значительно нарушается. В сухожилиях, прилегающих к ним серозных сумках и мышечных влагалищах, возникает реактивный воспалительный процесс.

В большинстве случаев вначале поражается сухожилие в месте его прикрепления к кости, и возникает тендинит.

Тендинит — это воспаление сухожилия, которое может быть острым, подострым и хроническим. Тендинит сопровождается болью в плече при сгибании, разгибании, отведении или приведении руки.

Затем в процесс включается серозная сумка (бурсит) и периост, или надкостница (периостит). Чаще поражаются места прикрепления широких и коротких сухожилий . К таким сухожилиям относятся сухожилия мышц коротких ротаторов плеча, несущие большую нагрузку.

Тендобурсит, тендинит и периостит

Читать далееАртроз коленного сустава: лечение, что это такое, симптомы, стадии и виды

Расположение сухожилий и связок очень тесное, поэтому в патологический процесс вовлекаются обе структуры, изолированные поражения встречаются редко. При этом невозможно определить, что первично — изменения в связках или суставах .

При возникновении бурситов серозная сумка становится отёчной и гиперемированной, в её полости накапливается серозный экссудат — жидкость, состоящая из белков и лейкоцитов. При присоединении бактериальной инфекции экссудат приобретает гнойный характер. В дальнейшем может возникать фиброзное сращение сухожильного влагалища и стенок сумок. Из-за сращения ухудшается скольжение сухожилия, и сустав начинает работать хуже.

Ещё одной структурой, вовлекаемой в процесс дегенерации при плечелопаточном периартрите, является апоневроз. Апоневроз — широкая сухожильная пластинка, сформированная из плотных коллагеновых и эластических волокон. Апоневроз покрывает все мышцы, от апоневроза плеча вглубь уходят фасции, которые образуют влагалища мышц плеча. Изменения апоневроза могут быть двух видов: распространёнными с поражением всей структуры или очаговыми с образованием фиброзных узелков.

При воспалении фиброзной соединительной ткани возникает пролиферация фибробластов — увеличение количества и разрастание клеток соединительной ткани, синтезирующих коллаген, эластин и мукополисахариды. Затем возникают фиброзно-рубцовые деформации, иногда с ограничением подвижности суставов .

Плечелопаточный периартрит — диагноз собирательный, поэтому классификация основывается на выделении поражённых околосуставных областей.

Наиболее часто используется классификация поражений области плечевого сустава по T. Thornhill (1989 год), которая практически полностью совпадает с МКБ-10 :

• Тендинит (воспаление сухожилий) мышц вращательной манжеты. К мышцам вращательной манжеты плеча относят надостную, подостную, малую круглую и подлопаточную мышцы. Эти мышцы отвечают за вращение плеча вперёд и назад.
• Тендинит двуглавой мышцы плеча — воспаление сухожилий бицепса. Зачастую воспаление начинается в месте прикрепления сухожилия к надкостнице плечевой кости.
• Кальцифицирующий тендинит – воспаление сухожилий мышц плеча, при котором в сухожилиях откладываются соли кальция. Чаще всего возникает кальцифицирующий тендинит надостной мышцы плеча.
• Разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц в области плечевого сустава.
• Ретрактильный капсулит — поражение капсулы плечевого сустава дегенеративного характера (в отличие от адгезивного капсулита, вызванного воспалением).

Эта классификация дополняется импиджмент-синдромом (impingement-syndrome), при котором возникает ущемление сухожилий мышц вращательной манжеты и двуглавой мышцы плеча между акромионом (концом лопаточной кости) и головкой плечевой кости.

По клиническим формам различают:

• Простую форму плечелопаточного периартрита — встречается наиболее часто, это начальная стадия заболевания. Простая форма связана с тендинитом мышц плеча.
• Острый плечелопаточный периартрит — в его основе лежит тендобурсит (воспаление сухожилия и серозной сумки) и кальцификация сухожилий. При перемещении отложенных в разрушенных тканях солей кальция из сухожилий в поддельтовидную сумку возникает реактивное воспаление. Развитие такого же воспаления характерно и вокруг кальцификатов в самих сухожилиях.
• Хронический анкилозирующий (вызывающий неподвижность сустава) периартрит возникает вследствие фиброзного бурсита и капсулита. Эта форма плечелопаточного периартрита может быть как исходом острого, так и самостоятельным заболеванием, возникающим без предыдущих стадий.

В некоторых случаях эти клинические формы могут быть стадиями заболевания у одного пациента.

Осложнения плечелопаточного периартрита можно условно разделить на две группы:

• осложнения, связанные с прогрессированием заболевания, т. е. хронизация процесса;
• вторичные по отношению к периартриту осложнения — возникают при разрывах повреждённых околосуставных структур, нарушения двигательной иннервации (снабжение органов и тканей нервами, благодаря которым передаются сигналы при движении) и присоединения вторичной бактериальной инфекции.

Развитие плечелопаточного периартрита приводит к адгезивному капсулиту (от лат. adhaerere — прилипать, быть соединённым) и формированию синдрома «замороженного плеча».

Адгезивный капсулит

При адгезивном капсулите соединительная ткань в капсуле сустава разрастается, в ней появляются фиброзные тяжи и грубые рубцы, синовиальная оболочка приобретает характерные утолщения, её листки слипаются. Фиброзному процессу подвергаются мышцы и связки плечевого сустава, в тканях отсутствуют признаки воспаления. В результате нарушаются активные и пассивные движения в суставе, через 3-4 месяца сустав полностью утрачивает свою подвижность. В большинстве случаев полный объём движений в плечевом суставе при адгезивном капсулите не восстанавливается.

Разрывы дегенеративно изменённых волокон сухожилий мышц и связок плеча — частое осложнение плечелопаточного периартрита. Такие разрывы возникают при сохраняющемся воздействии физической нагрузки на связочно-сухожильный аппарат. Разрыв большого количества сухожильных волокон или полный разрыв сухожилий вращательной манжеты может сопровождаться вывихом плеча .

При плечелопаточном периартрите в патологический процесс часто вовлекаются нервы плечевого сплетения, чем объясняется длительное и упорное течение болевого синдрома и нарушение подвижности сустава.

Основа диагностики плечелопаточного периартрита — это клинический метод:

• оценка жалоб, тщательный сбор и оценка анамнеза;
• объективный осмотр с обязательным выполнением функциональных тестов, например, отведение верхних конечностей до угла 90 градусов и более, заведение руки за спину с попыткой дотронуться до противоположной лопатки и др.

Методы визуализации (рентгеновские, ультразвуковые, магнитно-резонансные и др.) играют вспомогательную роль в диагностике .

На начальной стадии заболевания при тендинитах надостной, подостной и двуглавой мышц плеча при визуальном осмотре нарушения не выявляются. Может быть болезненность при пальпации в местах прикреплений сухожилий мышц. Болезненность при совершении ряда движений приводит к тому, что пациент, например, не может полностью завести руку назад и дотронуться до позвоночника.

Характерным для этой патологии является симптом Дауборна: при отведении плеча до угла 45-60 градусов возникает болезненность, которая проходит при дальнейшем отведении плеча более чем на 120 градусов .

Симптом Дауборна

Симптом Дауборна связан со сдавливанием поражённого сухожилия надостной мышцы акромионом (отростком лопатки, участвующим в образовании акромиально-ключичного сустава) и головкой плечевой кости.

Боль при наружной ротации плеча свидетельствует о патологии подостной и малой круглой мышцы, внутренняя ротация плеча помогает оценить состояние подлопаточной мышцы и т. д.

Лабораторная, ультразвуковая и рентгенологическая диагностика в этой стадии заболевания малоинформативны.

Пациент с острым плечелопаточным периартритом обычно держит поражённую конечность согнутой в локте, иногда придерживает её другой рукой, чтобы избежать лишних движений в плечевом суставе. При пальпации сухожилия резко болезненны (болезненность может определяться в месте прикрепления ротаторов плеча, бицепса или под акромиальным отростком). При резко выраженном воспалении в этих местах наблюдается покраснение и некоторая припухлость, область под акромионом может слегка флюктуировать (колебаться). Флюктуация ткани при пальпации говорит о выраженном воспалении, сопровождающемся скоплением жидкости в суставных сумках или мышечных влагалищах.

Движения в плечевом суставе значительно затруднены или полностью невозможны из-за выраженного болевого синдрома. У пациента может подниматься температура до субфебрилитета и быть повышенным СОЭ (скорость оседания эритроцитов).

Рентгенография может выявить кальцификаты в сухожилиях или субакромиальной сумке. На ультразвуковом исследовании определяется утолщение сухожилий, наличие выпота в сухожильных влагалищах и субакромиальной и поддельтовидной сумках, кальцинаты с воспалительными участками вокруг них.

Кальцификаты на УЗИ [15]

При дальнейшем развитии заболевания возникает хронический анкилозирующий плечелопаточный периартрит (от греч. ankylos — согнутый) — неподвижность сустава, обусловленная сращением суставных поверхностей. При этом подвижность в плечевом суставе значительно ограничена. Боковое отведение осуществляется только за счёт лопаточно-ключичного сочленения, при фиксации лопатки это движение становится невозможным. Затруднены также внутренняя и наружная ротация плеча. Это особенно ярко проявляется в комбинированном с отведением руки движении (например, при закладывании руки за голову или за спину).

При пальпации болезненны места прикрепления сухожилий мышц, а также зона под акромионом. Температура и лабораторные показатели остаются в пределах нормы.

На рентгенограмме и ультразвуковом исследовании могут выявляться признаки остеопороза, остеосклероза, остеофиты (краевые разрастания костной ткани) в местах прикрепления сухожилий мышц, кальцинаты, утолщение и сморщивание капсулы плечевого сустава.

Лечение включает ограничение подвижности сустава, медикаментозные средства, физиотерапию, лечебную физкультуру и хирургические методы.

Консервативное лечение плечелопаточного периартрита начинается с ограничения подвижности сустава и прекращения воздействия провоцирующих факторов. При этом необходимо, чтобы пациент активно участвовал в процессе реабилитации. Ограничиваются только те движения, которые вызывают боль. Полное обездвиживание сустава в течение длительного времени не рекомендуется, так как может вызвать или усугубить его функциональную недостаточность в дальнейшем.

Медикаментозное лечение

В остром периоде используются медикаментозные средства, направленные на уменьшение боли, отёка и воспаления в поражённых тканях, а также мышечного спазма. Для этой цели широко используются блокады триггерных точек растворами новокаина или лидокаина в сочетании с кортикостероидами («Дипроспан», «Гидрокортизон» и т. д.).

При субакромиальном бурсите глюкокортикостероиды могут вводиться непосредственно в субакромиальную сумку, при капсулите проводят внутрисуставную инъекцию глюкокортикоидов. При простом плечелопаточном периартрите бывает достаточно одной инъекции, а при остром — двух-трёх .

При длительном болевом синдроме используют системную медикаментозную терапию. Хорошим обезболивающим действием при плечелопаточном периартрите обладают простые анальгетики («Парацетамол»). Применяют как селективные («Мелоксикам», «Целекоксиб», «Нимесил», «Найз»), так и неселективные («Диклофенак», «Отрофен» и др.) нестероидные противовоспалительные средства.

Для снятия мышечного спазма применяют миорелаксанты, особенно при мышечно-тоническом синдроме. Иногда при отсутствии эффекта от применения вышеперечисленных лекарственных средств используют анальгетики центрального действия («Трамадол»).

Местное использование нестероидных противовоспалительных средств оказывает положительное воздействие, что особенно важно из-за отсутствия у этих препаратов системных побочных воздействий.

В связи с тем, что ведущую роль в патогенезе плечелопаточного периартрита играют дегенеративные процессы, в терапии широко применяются средства, улучшающие регенерацию тканей. Это могут быть системные средства: «Глюкозамин» и «Хондроитинсульфат». Комбинация «Глюкозамина» и «Хондроитинсульфата» оказывает терапевтический эффект за счёт увеличения синтеза коллагена в сухожильно-связочном аппарате .

Терапия, направленная на улучшение процессов регенерации, используется и локально. Она состоит, например, в периартикулярном введении препаратов гиалуроновой кислоты, собственной обогащённой тромбоцитами плазмы (PRP-терапия), введении в триггерные зоны витаминов группы В.

Оперативное лечение

При адгезивном капсулите пременяется оперативное лечение с иссечением спаек и сращений, что увеличивает подвижность плечевого сустава и улучшает прогноз заболевания. Оперативное лечение рекомендовано также при полном разрыве сухожилий вращательной манжеты. Операция проводится артроскопически (внутрисуставно с помощью специального оборудования — артроскопа) или открытым доступом.

Физиотерапия

При лечении плечелопаточного периартрита эффективна физиотерапия: ультразвук и синусоидальные моделированные токи, а также электрофорез с лекарственными веществами.

Ультразвук, как и электрические импульсы определённой частоты, способен разрыхлять соединительную ткань и повышать проницаемость для лекарственных веществ. Эти физические свойства легли в основу терапевтических методов электро- и фонофореза. Чаще всего используется электрофорез (фонофорез) с гидрокортизоном, но могут применяться и другие лекарственные вещества. Также рекомендовано грязелечение и сульфидные ванны.

В последнее время широкое распространилась ударно-волновая терапия — воздействие на поражённые ткани с помощью ударных звуковых волн, которые имеют высокую энергию и короткое импульсное воздействие. Ударные волны вызывают высокоэнергетическую микровибрацию, улучшают кровообращение, а также разбивают кальцинаты и фиброзные очаги .

Лечебная физкультура

Кинезиотерапия ( греч. kinesis — движение, therapia — лечение) — форма лечебной физкультуры, естественный метод восстановления нарушений опорно-двигательного аппарата, который воздействует на систему связок, мышц и суставов.

При выполнении упражнений важно соблюдать правила:

• начинать упражнения с минимальной амплитуды и усилия, постепенно увеличивая нагрузку;
• нельзя выполнять упражнения через боль — это может ухудшить состояние.

Лечебная физкультура — обязательный компонент лечения и реабилитации пациентов с плечелопаточным периартритом после окончания острого периода и купирования болевого синдрома.

При вовремя начатом лечении прогноз благоприятный, особенно на ранних стадиях при простом или остром периартрите. Обычно достаточно 1-3 инъекций глюкокортикоидов в зону воспаления для купирования процесса и восстановления функции сустава .

Прогноз при плечелопаточном периартрите:

• выздоровление происходит в 56-80 % случаев;
• улучшение – в 28-55 % (значительное улучшение – 25-44 %, незначительное – 3-11 %) .

Однако при отсутствии лечения и сохраняющемся воздействии факторов, вызвавших заболевание (нарушение обмена веществ, повторяющееся физическое перенапряжение и т. д.), процесс становится хроническим. При хронизации заболевания и возникновении контрактуры плечевого сустава восстановить объём движения в большинстве случаев невозможно. Хорошим считается результат восстановления объёма движения до 60 % от нормы . Длительное течение хронического плечелопаточного периартрита способно привести к инвалидизации пациента, ограничению трудовых и бытовых навыков.

Меры профилактики плечелопаточного периартрита:

• снизить вес;
• нормализовать уровень сахара в крови;
• избегать переохлаждений и травм, в том числе микротравматизации при повторяющихся монотонных движениях;
• при необходимости сменить профессию или прекратить занятия профессиональным спортом.

При уже возникшем периартрите плечевого сустава профилактические мероприятия направлены на улучшение микроциркуляции и трофики тканей. Это массаж, самомассаж, плавание и лечебная физкультура.

Массаж при периартрите

Также важно лечить (или компенсировать) сопутствующие болезни, вызывающие нарушения питания тканей и ограничивающие движения в суставе:

• стенокардию;
• болезнь Паркинсона;
• туберкулёз лёгких;
• остеохондроз позвоночника; 
• артроз (остеоартрит) плечевого сустава.

1. Широков В. А. Боль в плече: патогенез, диагностика, лечение – М.: МЕДпресс-информ, 2012. — 240 с.
2. Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология: руководство для врачей. — М.: МЕДпресс-информ, 2020 – 672 с.
3. Теодор Даймон. Анатомия тела в движении. – Минск: Попурри, 2020. — 224 с.
4. Ревматология. Национальное руководство / Е.Л. Насонов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 720с.
5. Тулузков А. П., Горбатовская Н. С. Фибромиалгии и миофасциальный болевой синдром. — Пенза: Профессионал, 2008 – 144 с.
6. Беленький А. Г. Патология плечевого сустава. Прощание с термином: от приблизительности – к конкретным нозологическим формам // CONSILIUM MEDICUM, Ревматология, 2004. — № 2 (6).
7. Павлов В. П. Консервативная ревмаортопедия: болезни мягких тканей (часть III) // Современная ревматология, 2009. — № 3. — С. 11-17.
8. Збровский А. Б. К вопросу о систематизации болезней внесуставных мягких тканей // Научно-практическая ревматология, 2002. — №3. — С. 65-69.
9. Никифоров А. С., Мендель О. И. Болевой синдром в плечелопаточной области: современные подходы к диагностике и лечению // Русский медицинский журнал. Неврология, 2008. — № 12 (16). — С. 1700-1704.
10. Сейхвел Саллах М., Гончарова З. А. Комплексное лечение плечелопаточного периартроза // Практическая медицина, 2018. — № 10(16). — С. 75-78.
11. Исайкин А. И., Иванова М. А. Плечелопаточный периартроз // Неврология, нейропсихиатрия, соматика, 2017. — № 1(9). — С. 4-10.
12. Олюнин Ю. А. Боль в области шеи и плечевого сустава в практике ревматолога // Современная ревматология, 2012. — № 3. — С. 32-36.
13. Верхозина Т. К., Ипполитова Е. Г., Цисляк Е. С. Нейрофизиологический подход к лечению плечелопаточного периартрита // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН (часть 2), 2013. — №2(90). — С. 13-15.
14. Булах О. А., Филатова Е. В., Герасименко М. Ю. Физиотерапия при болях в верхней трети плеча и плечелопаточной области // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация, 2014. — № 6. — С. 25-31.
15. Ricci V., Mezian K., Chang K., Özçakar L. Clinical/Sonographic Assessment and Management of Calcific Tendinopathy of the Shoulder: A Narrative Review // Diagnostics. — 2022. — № 12. ссылка