Пневмоторакс - симптомы и лечение

Пневмоторакс (Pneumothorax) — это патологическое скопление воздуха в плевральной полости, которое сопровождается одышкой, болью в грудной клетке и ощущением, будто при дыхании в груди что-то перемещается.

Пневмоторакс

Фактически пневмоторакс — это не болезнь, а именно патологическое состояние, которое развивается при других заболеваниях и травмах. Среди них:

• ХОБЛ;
• эмфизема лёгких;
• муковисцидоз;
• интерстициальные болезни лёгких (пневмокониоз, идиопатический лёгочной фиброз);
• злокачественные опухоли;
• гнойные и инфекционные заболевания лёгких (деструктивная пневмония, абсцесс, туберкулёз и т. п.);
• травмы грудной клетки;
• проникающие ранения (огнестрельные или ножевые);
• баротравмы (у пациентов на ИВЛ или у дайверов);
• ятрогенные травмы (после медицинских манипуляций, например катетеризации подключичной вены, иглоукалывания и некоторых косметических процедур) .

Чаще всего пневмоторакс встречается в возрасте от 20 до 40 лет .

Отдельно выделяют первичный спонтанный пневмоторакс, который развивается у людей без заболеваний лёгких и внешних травмирующих факторов. Это состояние часто возникает у мужчин (в 3–6 раз чаще, чем у женщин) высокого худощавого телосложения . Заболеваемость первичным спонтанным пневмотораксом составляет от 7,5 до 37 случаев на 100 тыс. населения .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

При небольшом по объёму пневмотораксе пациент может не испытывать никаких неприятных ощущений. Но среди самых частых симптомов выделяют боль в грудной клетке, затруднение дыхания и лёгкую нехватку воздуха. Не всегда пациента пронзает острая «кинжальная» боль, иногда она бывает незначительной, однако это важный симптом, при появлении которого стоит обратиться к врачу.

Боль может отдавать в шею, руку, а иногда и в верхнюю часть живота. Обычно болевой синдром усиливается при кашле, движениях грудной клетки и дыхании. Пациент начинает дышать часто и поверхностно. Боль и одышка, как правило, появляются резко.

Также пневмоторакс могут сопровождать сухой кашель, изменение тембра голоса, затруднение глотания, общая слабость и головокружение . Одна из половин грудной клетки отстаёт во время дыхания (движения грудной клетки становятся асимметричными).

Внешне лицо пациента становится бледным или синюшным. При подкожной эмфиземе шея или грудная клетка увеличиваются.

Плевральная полость — это пространство между внутренней поверхностью грудной клетки и наружной поверхностью лёгкого, которое выстлано тонкой тканью, называемой плеврой. В плевральной полости содержится незначительное количество жидкости (не более 15–20 мл), воздуха там быть не должно. Полость полностью замкнута и не сообщается с окружающей средой, при этом давление в ней чуть ниже атмосферного: это позволяет лёгким оставаться расправленными и обеспечивать нормальное дыхание .

При травматическом пневмотораксе нарушается целостность ткани лёгкого в результате чего газ попадает в плевральную полость и сдавливает лёгкое. Такой пневмоторакс называют закрытым. Но если кроме лёгких нарушается целостность грудной клетки и плевральной полости, то формируется открытый травматический пневмоторакс. Закрытый пневмоторакс — это более опасное состояние, так как в этом случае слишком большое скопление газа в плевральной полости начинает смещать органы средостения, в том числе сердце, что может привести к его остановке из-за нарушения гемодинамики.

Смещение средостения

Вторичный спонтанный пневмоторакс обычно возникает без воздействия внешних факторов, так как лёгочная ткань уже поражена основной болезнью. Например, при эмфиземе лёгкое истончается или покрывается кистами, буллами, абсцессами или кавернами. В кистозно-трансформированном участке лёгкого может сформироваться так называемая воздушная ловушка: воздух легко проходит на вдохе, но частично или полностью не выходит на выдохе из-за сдавления мелких дыхательных путей. Тогда давление в этом участке повышается и лёгкое лопается, как воздушный шарик.

Патогенез первичного спонтанного пневмоторакса до сих пор не ясен, а потому многие эксперты считают, что это разделение условно, так как при подробном обследовании пациента с первичным пневмотораксом нередко находят сопутствующую болезнь лёгких . Тем не менее, современная концепция патогенеза истинного первичного спонтанного пневмоторакса строится на наличии мелких субплевральных пузырьков, называемых блебами, у верхушек лёгких. Механизм образования этих пузырьков также до конца не ясен. Предполагается, что субплевральные блебы образуются в период усиленного роста организма:

• за счёт повышенного натяжения верхушек лёгкого;
• в результате несоответствия роста ткани в области верхушки и кровоснабжения этой зоны .

Блебы [25]

Читать далееВнутрисуставной перелом: причины, симптомы и лечение

Разрыв этих пузырьков и приводит к первичному спонтанному пневмотораксу.

Попадание воздуха в плевральную полость часто сопровождается болезненными ощущениями, так как в плевре расположено много болевых рецепторов, при этом в лёгких их нет, поэтому они не болят. После нарушения герметичности лёгкого воздух в плевральной полости сдавливает его, что ведёт к уменьшению дыхательного объёма и развитию дыхательной недостаточности. При этом чем больше газа в плевральной полости, тем сильнее одышка, чувство нехватки воздуха, слабость, тахикардия и головокружение, особенно в случае развития напряжённого пневмоторакса или пневмомедиастинума (скопления воздуха в средостении).

Основываясь на причине возникновения, пневмоторакс бывает:

1. Первичным спонтанным — ему не предшествует другая болезнь лёгких.
2. Вторичным спонтанным — возникает на фоне основного хронического или острого заболевания лёгких.
3. Травматическим:
4. вызванным воздействием внешних травмирующих факторов (тупая травма или ранение);
5. вызванным воздействием повышенного давления (баротравма);
6. ятрогенным (при проведении медицинских процедур).

Особо стоит выделить катамениальный пневмоторакс — вид вторичного спонтанного пневмоторакса. Он развивается у женщин в первые дни менструального цикла и связан не с болезнью лёгких, а с экстрагенитальным эндометриозом (очагами разрастания эндометрия на плевре или диафрагме). Такие пациентки проходят комбинированное лечение совместно с гинекологом.

Также стоит отметить особый вид ятрогенного пневмоторакса после торакоцентеза или дренирования плевральной полости из-за скопившегося вещества (например, при метастатическом плеврите или эмпиеме плевры). В этом случае лёгкое не может полностью расправиться, так как на его поверхности образуется «панцирь» из уплотнённой плевры. Это происходит в результате канцероматоза плевры или воспалительной инфильтрации и отложений фибрина, когда инородное вещество заполняет весь объём свободной плевральной полости. Такой вид пневмоторакса также называют остаточным, ригидным, пневмотораксом нерасправленного лёгкого, или фиксированным коллапсом лёгкого.

Эмпиема плевры

По степени тяжести выделяют следующие разновидности пневмоторакса:

• малый пневмоторакс — лёгкое спадает менее чем на 2–3 см по данным рентгенографии (или менее чем на 1/3 объёма лёгкого);
• большой пневмоторакс — лёгкое спадает более чем на 1/3 от общего объёма;
• тотальный пневмоторакс — полное спадение лёгкого (более чем на 1/2 объёма);
• напряжённый пневмоторакс — смещение средостения в противоположную сторону.

В соответствии с российскими клиническими рекомендациями, отдельно выделяют верхушечный пневмоторакс (спадение менее 1/6 объёма лёгкого) и отграниченный пневмоторакс. Эти формы не имеют клинического значения, поэтому они не включены в европейские и американские классификационные протоколы .

Пневмоторакс также делят:

• на правосторонний, левосторонний или двусторонний;
• открытый и закрытый;
• первичный эпизод и рецидив;
• неосложнённый и осложнённый — пневмоторакс может сопровождаться скоплением гноя или крови в плевральной полости, скоплением воздуха в средостении и эмфиземой мягких тканей шеи или грудной клетки.

На тактику лечения влияет причина пневмоторакса и степень его тяжести, а также наличие или отсутствие осложнений.

Обычно спонтанный пневмоторакс (первичный и вторичный) не вызывает осложнений, кроме дыхательной недостаточности — основного симптома этого состояния. Однако среди возможных осложнений выделяют:

• плеврит — накопление жидкости в плевральной полости на фоне долго существующего пневмоторакса;
• гемоторакс — кровотечение внутрь плевральной полости, которое часто развивается при катамениальном или травматическом пневмотораксах;
• пневмомедиастинум — скопление воздуха в средостении;
• эмфизему мягких тканей шеи и грудной стенки — распространение в них газа;
• эмпиему плевры — гнойное воспаление плевры, которое возникает на фоне разрыва абсцесса или иной гнойной полости в лёгком;
• смещение средостения с сердечно-сосудистой недостаточностью — грозное осложнение напряжённого пневмоторакса, которое потенциально опасно для жизни (возможна аритмия и остановка сердца).

Осложнения пневмоторакса

Травматический пневмоторакс, особенно вызванный ранениями или ударом, может быть сопряжён с осложнениями, вызванными самой травмой. Наиболее частые среди них — гемоторакс, плеврит и эмпиема плевры.

Пневмоторакс можно заподозрить при остро возникшей боли в груди, которая сопровождается одышкой. Однако схожие симптомы имеет ряд других болезней:

• тромбоэмболия лёгочной артерии;
• плеврит;
• пневмония;
• острый коронарный синдром (стенокардия, инфаркт миокарда);
• перикардит;
• межрёберная невралгия.

Осмотр и сбор анамнеза

Читать далееВывих челюсти: причины, симптомы и лечение

Чтобы сузить спектр поиска, врач уточняет условия возникновения боли и одышки: были ли внешние факторы, которые могли спровоцировать боль. Если ранее пациенту диагностировали заболевание лёгких или сердца, нужно рассказать об этом на приёме, при необходимости открыв доступ к своей электронной медкарте.

Других явно указывающих на пневмоторакс симптомов нет. Первичный спонтанный пневмоторакс возникает в спокойном состоянии.

При физикальном осмотре иногда выявляют следующие признаки пневмоторакса:

• отставание половины грудной клетки при дыхании;
• ослабление дыхания на стороне поражения при прослушивании;
• коробочный звук на стороне поражения (при наличии основной болезни, например ХОБЛ) ;
• отсутствие или ослабление вибрации грудной клетки со стороны поражения во время произношения звуков;
• смещение трахеи и хрящей гортани на шее (при напряжённом пневмотораксе);
• увеличение шеи или грудной клетки (при осложнённом пневмотораксе);
• насыщенность крови кислородом ниже 95 % (при большом объёме пневмоторакса или при наличии сопутствующего хронического лёгочного заболевания).

Увеличение грудной клетки при эмфиземе

Лабораторная диагностика

Обычные лабораторные исследования не указывают на пневмоторакс напрямую. При этом у пациентов может отмечаться небольшое повышение уровня D-димера и тропонина, а также незначительный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево — в крови повышается уровень нейтрофилов (особенно при поздней диагностике пневмоторакса).

При вторичном спонтанном пневмотораксе лабораторные анализы крови, в том числе и общий анализ, могут помочь диагностировать основную болезнь лёгких (например, выраженный лейкоцитоз и повышенный уровень С-реактивного белка указывает на деструктивную пневмонию или обострение ХОБЛ).

Инструментальная диагностика

Основными методами являются рентгенография и рентгеноскопия (динамическое исследование) органов грудной клетки .

Чтобы диагностировать пневмоторакс, достаточно одной проекции обзорной рентгенографии. Основными рентгенологическими симптомами являются:

• отсутствие сосудов в периферических отделах лёгкого на стороне поражения;
• спадение лёгкого;
• смещение средостения, изменение положения диафрагмы, у лежачих больных симптом глубокой борозды (углубление рёберно-диафрагмального угла) .

Пациентам в критическом состоянии или при недоступности рентгеновского исследования проводят УЗИ плевральных полостей .

Компьютерную томографию (КТ) обычно используют как метод уточнения диагноза в сложных клинических случаях (дифференциальный диагноз отграниченного пневмоторакса и большой буллы). Её также применяют для уточнения или исключения хронического заболевания лёгких. В этом случае КТ более эффективна, когда из плевральной полости уже удалили газ и расправили лёгкое.

На основании рентгеноскопии и КТ также выявляют степень тяжести пневмоторакса по различным методам оценки .

Диагностика причин развития пневмоторакса

Уточнение причины вторичного пневмоторакса обычно требует более углублённого диагностического поиска. Для этого проводят:

• мультисрезовую компьютерную томографию — желательно после полного расправления лёгкого;
• анализ крови на количественный альфа-1-антитрипсин — исключает или подтверждает эмфизему лёгких;
• дообследование у гинеколога — при кровохарканьи в первые дни менструального цикла;
• консультацию и обследование у генетика — чтобы исключить синдромы Элерса — Данло, Хогга — Дюбе и Марфа, если у близких родственников был пневмоторакс, а у самого пациента — рак почки или патологии сердца;
• обследование у ревматолога — оценивает кожу, суставы, чтобы исключить системные заболевания соединительной ткани (склеродермию, ревматоидный артрит, синдром Шёгрена), особенно если в анамнезе есть синдром сухого глаза;
• торакоскопию с возможной биопсией лёгкого — при неуточнённых изменениях в лёгких, выявленных по данным КТ, или повторяющихся эпизодов пневмоторакса без видимых причин.

Лечение пневмоторакса условно делят на два этапа: устранение самого пневмоторакса и расправление лёгкого, а также профилактика рецидива. При этом лекарственная терапия применяется только для лечения основной болезни лёгких, где выбор препаратов зависит от патологии.

Первый этап лечения пневмоторакса

В отношении первого этапа возможны 3 варианта действий в зависимости от объёма пневмоторакса и состояния пациента:

• динамическое наблюдение с контрольным рентгеном через 3 дня, затем через неделю и ещё через 2–3 недели проводят при малом пневмотораксе у клинически стабильного пациента (спадение лёгкого менее 1/3 объёма, нет признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности);
• госпитализация в стационар, эвакуация газа из плевральной полости с помощью пункции или дренирования при большом пневмотораксе или любом пневмотораксе с дыхательной недостаточностью;
• экстренное дренирование плевральной полости и расправление лёгкого показано при напряжённом пневмотораксе и смещении средостения.

Экстренное дренирование проводят с помощью иглы, специальных устройств для откачивания или дренажной трубки, которую подключают к аппарату вакуумной аспирации или системе пассивного дренирования (дренаж по Бюлау или системе С клапаном Хаймлиха). Такую процедуру проводят под местным обезболиванием, она редко вызывает осложнения.

Дренаж плевры

На следующий день или сразу после дренирования врач назначает повторную обзорную рентгенографию органов грудной клетки. Если лёгкое расправлено и воздух не поступает по установленному дренажу, его удаляют.

Второй этап лечения пневмоторакса

На этом этапе определяют вероятность рецидива и решают вопрос о проведении манипуляции, направленной на предупреждение повторного пневмоторакса.

При травматическом пневмотораксе вопрос предотвращения рецидива полностью зависит от исключения повторного воздействия травмирующего фактора.

В случае первичного спонтанного пневмоторакса вероятность его повтора составляет от 10 до 30 %, если нет факторов риска. Обычно рецидив возникает в течение ближайших 30 дней, поэтому первый эпизод первичного спонтанного пневмоторакса не требует дополнительных профилактических действий .

Факторы риска рецидива первичного спонтанного пневмоторакса:

• женский пол;
• высокий рост у мужчин (выше 174–176 см);
• худощавое телосложение (индекс массы тела ниже 18,5 кг/м);
• продолжение табакокурения или присутствие признаков бронхиолита (одышки и кашля);
• большой объём первичного пневмоторакса (более 1/3 объёма);
• блебы или буллы в верхушках лёгких по данным КТ;
• рецидивный характер пневмоторакса (т. е. у пациента уже был рецидив);
• профессиональная деятельность, связанная с перепадами давления (лётчики, спортсмены, дайверы) .

В случае вторичного спонтанного пневмоторакса вероятность рецидива составляет более 50 %, что обуславливает необходимость профилактических мероприятий .

Плевродез — это основной метод профилактики повторных эпизодов пневмоторакса. В его основе лежит искусственное «запаивание» плевральной полости. Плевродез можно достигнуть:

• за счёт химического воздействия на плевру тальком и производными Тетрациклина;
• физического воздействия лазером, электрокоагуляцией и аргоноплазменной коагуляцией (бесконтактной передачей высокчастотного тока);
• механического воздействия — выскабливанием (плевроабразией) или удалением плевры (плеврэктомией).

Выбор метода зависит от оборудования, а также от предпочтений хирурга. Если в ходе плевродеза врач выявляет буллы, блебы, эмфизематозные или другие изменения лёгочной ткани, он удаляет поражённые участки.

Плевродез проводят под общей анестезией после дренирования и расправления лёгкого, хотя иногда врач назначает операцию сразу по факту госпитализации пациента с рецидивным пневмотораксом. Послеоперационный период длится от 3 до 5 дней (иногда больше). В это время, чтобы полностью расправить лёгкие, в плевральную полость устанавливают дренажную трубку.

Основным осложнением в послеоперационном периоде является боль, которая длится до двух месяцев или становится хронической.

Наиболее эффективными методами плевродеза являются плеврэктомия и плевродез тальком (эффективность достигает 90 и 100 %). Их проводят с помощью торакоскопа — металлической трубки небольшого диаметра (5 или 10 мм) . При этом процедура плевродеза тальком более безопасна, сопряжена с меньшим риском осложнений и менее выраженным болевым синдромом, но значительно затрудняет доступ в плевральную полость при повторной операции на органах грудной клетки .

Операция с помощью торакоскопа

Лечение катамениального пневмоторакса

Его проводят совместно с гинекологом. Пациенткам назначают гормональную терапию как метод лечения экстрагенитального эндометриоза. Также врач может назначить операцию по ушиванию дефектов на диафрагме.

Пневмоторакс является патологическим состоянием, потенциально опасным для жизни. Однако смертность от спонтанной формы нарушения низкая. Летальный исход чаще случается от дыхательной и сердечной недостаточности на фоне смещения средостения, т. е. при вторичном или травматическом пневмотораксах.

Наибольшую опасность пневмоторакс представляет для ВИЧ-инфицированных больных, летальность у них составляет 25 %. Также опасен пневмоторакс для пациентов с муковисцидозом (при одностороннем пневмотораксе летальность — 4 %, при двустороннем пневмотораксе – 25 %) и для больных ХОБЛ (летальность — 5 %) .

После выписки из стационара пациент, перенёсший пневмоторакс, должен избегать физических нагрузок и перепадов давления в течение месяца. Для этого ему придётся отказаться от занятий спортом, прыжков с парашютом, дайвинга и воздушных перелётов. Также стоит избегать переохлаждения . Однако адекватно проведённая операция по поводу рецидивирующего пневмоторакса или заместительная терапия по поводу дефицита альфа-1-антитрипсина, который защищает лёгкое от избыточной активности ферментов, не предполагает никаких ограничений в реабилитационный период, поэтому все рекомендации врача индивидуальны.

Профилактика пневмоторакса

Главным аспектом профилактики пневмотораксов и болезни лёгких является отказ от курения.

Все пациенты, прошедшие терапию по поводу пневмоторакса, должны наблюдаться у пульмонолога и следить за работой внешнего дыхания в течение 3 месяцев.

1. Жестков К. Г. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса / под ред. К. Г. Жестков, Б. Г. Барский. — М., 2005. — С. 23.
2. Noppen M., De Keukeleire T. Pneumothorax // Respiration. — 2008. — № 2. — Р. 121–127. ссылка
3. Light R. W. Pleural diseases. — 6th edititon. — Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2013.
4. Pallav L. S. Anatomy of respiratory system. ERS Handbook: Adult respiratory medicine. — 3th edititon. — Lausanne, 2019. — P. 1–6.
5. Gupta D., Hansell A., Nichols T. et al. Epidemiology of pneumothorax in England // Thorax. — 2000. — № 8. — Р. 666–671.ссылка
6. Bintcliffe O. J., Hallifax R. J., Edey A. et al. Spontaneous pneumothorax: time to rethink management? // Lancet Respir. Med. — 2015. — № 7. — Р. 578–588. ссылка
7. Ohata M., Suzuki H. Pathogenesis of spontaneous pneumothorax. With special reference to the ultrastructure of emphysematous bullae // Chest. — 1980. — № 6. — Р. 771–776.ссылка
8. MacDuff A., Arnold A., Harvey J., BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British thoracic society pleural disease guideline // Thorax. — 2010. — Suppl. 2.ссылка
9. Baumann M. H., Strange C., Heffner J. E. et al. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of chest physician Delphi consensus statement // Chest. — 2001. — № 2. — Р. 590–602. ссылка
10. Tschopp J. M., Bintcliffe O., Astoul P. et al. ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax // Eur Respir J. — 2015. — № 2. — Р. 321–335.ссылка
11. Seow A., Kazerooni E. A., Pernicano P. G., Neary M. Comparison of upright inspiratory and expiratory chest radiographs for detecting pneumothoraces // AJR Am J Roentgenol. — 1996. — № 2. — Р. 313–316. ссылка
12. Soldati G., Testa A., Sher S. et al. Occult traumatic pneumothorax: diagnostic accuracy of lung ultrasonography in the emergency department // Chest. — 2008. — № 1. — Р. 204–211.ссылка
13. Rhea J. T., DeLuca S. A., Greene R. E. Determining the size of pneumothorax in the upright patient // Radiology. — 1982. — № 4. — Р. 733–736.ссылка
14. Collins C. D., Lopez A., Mathie A. et al. Quantification of pneumothorax size on chest radiographs using interpleural distances: regression analysis based on volume measurments from helical CT // AJR Am J Roentgenol. — 1995. — № 5. — Р. 1127–1130. ссылка
15. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Quantificationof the size of primery spontaneous pneumothorax: accuracy of the Light index // Respiration. — 2001. — № 4. — Р. 396–399. ссылка
16. Kepka S., Dalphin J. C., Parmentier A. L. et al. Primary spontaneous pneumothorax admitted in emergency unit: does first episode differ from recurrence? A cross-section study // Can Respir J. — 2017.ссылка
17. Light R. W., O’Hara V. S., Moritz T. E. et al. Intrapleural tetracycline for the prevention of recurrent spontaneous pneumothorax. Results of a Department of Veterans Affairs cooperative study // JAMA. — 1990. — № 17. — Р. 2224–2230.ссылка
18. Ueyama M., Asakura T., Morimoto K. et al. Pneumothorax associated with nontuberculous mycobacteria: a retrospective study of 69 patients // Medicine (Baltimore). — 2016. — № 9. ссылка
19. Walker S. P., Bibby A. C., Halford P. et al. Recurrence rates in primary spontaneous pneumothorax: a systematic review and meta-analysis // Eur Respir J. — 2018. — № 3.ссылка
20. Tschopp J. M., Boutin C., Astoul P. et al. Talcage by medical thoracoscopy for primary spontaneous pneumothorax is more cost-effective than drainage: a randomized study // Eur Respir J. — 2002. — № 4. — Р. 1003–1009. ссылка
21. Пульмонология: клинические рекомендации / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е издание, переработанное и дополненное. — М: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 336 c.
22. Респираторная медицина: руководство в 3-х томах / под ред. А. Г. Чучалин. — 2-е издание. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
23. Российское общество скорой медицинской помощи. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при напряженном пневмотораксе. — Казань, 2014. — 15 с.
24. Kimpton J., Teh E., Cogswell L., Belcher E. Bimodal assessment to facilitate accurate mediastinal repositioning following pneumonectomy // BMJ Case Rep. — 2015.ссылка
25. Bonilla A., Blair A. J., Alamro S. M. et al. Recurrent spontaneous pneumothoraces and vaping in an 18-year-old man: a case report and review of the literature // J Med Case Rep. — 2019. — № 1. — Р. 283.ссылка