Внутриутробная инфекция (TORCH-инфекции) - симптомы и лечение

Внутриутробные инфекции — это инфекционные заболевания эмбриона, плода и новорождённого, возникающие вследствие заражения в дородовом периоде или в родах.

Причиной заражения плода являются явные или скрытые инфекции у матери . Причём инфекционный процесс может протекать бессимптомно или не иметь ярко выраженной симптоматики. Инфекцию у плода могут вызывать самые разнообразные возбудители. Выделяют несколько групп:

• Вирусные инфекции: краснуха, цитомегаловирусная инфекция, вирусный гепатит, ВИЧ, герпетическая инфекция, энтеровирусная инфекция Коксаки, ВПЧ, ветряная оспа и пр.
• Бактериальные: сифилис, стрептококковая инфекция, кишечная палочка, гонорея и пр.
• Паразитарные и грибковые: токсоплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз.
• Сочетанные инфекции (вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные, вирусно-микоплазменные и пр.).

В 1971 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделила понятие TORCH — синдром. Это аббревиатура внутриутробных инфекций, которые встречаются чаще всего:

• Т — токсоплазмоз;
• О — другие, в которые входит микоплазма, сифилис, гепатиты, стрептококки, кандида и прочие вирусные и бактериальные инфекции;
• R — краснуха (rubella);
• C — цитомегаловирус;
• H — герпес.

При наличии инфекций у матери возможны следующие варианты исхода беременности:

• самопроизвольный аборт (выкидыш — чаще всего);
• замершая беременность;
• мертворождение;
• врождённые пороки развития (слепота, глухота, пороки сердца, головного мозга);
• внутриутробная задержка развития плода;
• преждевременные роды;
• воспалительный процесс в различных органах у плода и новорождённого.

Последствия зависят от возбудителя, срока беременности и продолжительности инфекции. Для плода особенно опасны возбудители инфекционных заболеваний (краснухи и токсоплазмоза), с которыми мать впервые столкнулась во время беременности. Они могут привести к нарушению в закладке внутренних органов (порокам сердца, слепоте, глухоте и пр.).

Возможно несколько путей заражения:

• Трансплацентарно — заражение происходит через плаценту в период беременности. Данный путь заражения характерен для цитомегаловируса, герпеса, ВИЧ, гепатита В, краснухи и пр.
• Интранатально — при родах во время прохождения по инфицированному родовому каналу. Этим путём возможно заразиться гонококками, хламидиями, стрептококками группы В, кишечными бактериями (наиболее часто кишечная палочка и энтерококки).
• Восходящий путь — при наличии у матери мочеполовой инфекции (цистита, вульвовагинита, кольпита, воспаления придатков, эрозии шейки матки, острого или хронического пиелонефрита и пр.), иногда наблюдается при преждевременном разрыве околоплодных оболочек .

Для некоторых возбудителей (цитомегаловирус, ВИЧ, гепатит и пр.) возможно заражение разными путями .

Истинная распространённость врождённых инфекций неизвестна, однако предположительно частота внутриутробного инфицирования среди новорождённых намного выше, чем считалось ранее. В некоторых случаях этот показатель может превышать 10 % .

Внутриутробная инфекция является одной из главных причин заболеваемости и смертности новорождённых. Это связано с всеобщим ухудшением здоровья населения и ростом числа инфекционных заболеваний . В РФ доля внутриутробных инфекций в структуре перинатальной смертности составляет около 25 % . Поэтому будущим родителям очень важно пройти обследование на наличие инфекций за месяц до планирования беременности.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Проявление инфекции напрямую зависит от сроков заражения. Для всех внутриутробных инфекций есть ряд общих симптомов :

• Первые 2 недели после зачатия — спонтанный аборт на раннем сроке.
• Со 2 по 10 неделю — грубые пороки развития, несовместимые с жизнью (грубый порок сердца, головного мозга и др.), как следствие, самопроизвольный аборт (выкидыш) или замершая беременность.
• С 10 по 28 неделю — ранние фетопатии (болезни и пороки развития плода). Возможны выкидыш или замершая беременность.
• С 28 по 40 неделю — поздние фетопатии. Развитие воспаления в разных органах.
• В родах — воспаление в органах (миокардит, пневмония и пр.).

Наличие внутриутробной инфекции у ребёнка можно заподозрить при родах. Об инфицировании может свидетельствовать излитие мутных околоплодных вод с неприятным запахом или меконием (фекалиями новорождённого). Дети с внутриутробной инфекцией часто рождаются недоношенными, у них развивается асфиксия (кислородное голодание). С первых дней у таких детей также отмечаются:

• желтуха;
• низкая масса тела при рождении (менее 2,5 кг);
• различные высыпания на коже;
• респираторные расстройства (пневмонии, респираторный дистресс-синдром);
• вялость;
• бледность кожных покровов;
• лихорадочные состояния или гипотермия (температура тела ниже 36,0 °C);
• сердечно-сосудистая недостаточность;
• неврологические нарушения (сниженный мышечный тонус, судороги, выбухающий большой родничок, пронзительный крик, повышенная возбудимость);
• снижение аппетита, задержка прибавок массы тела;
• желудочно-кишечные симптомы (срыгивание, рвота, вздутие живота, увеличение печени и селезёнки).

Герпес

Герпетическую инфекцию у новорождённого вызывает вирус простого герпеса 1 и 2 типа (простой герпес и генитальный). Наиболее высоки риски заражения плода при инфицировании матери во время беременности. При обострении ранее существовавшей инфекции вероятность заражения не более 5 % .

Врождённые пороки развиваются редко, они могут включать гипоплазию (недоразвитие) конечностей, микроцефалию (значительное уменьшение размеров черепа), ретинопатию (поражение сетчатки), рубцы кожи.

Клинические проявления герпеса 1 и 2 типа у новорождённых:

• недоношенность;
• пневмония;
• хориоретинит (воспаление сосудистой оболочки и сетчатки глаза);
• высыпания на коже и слизистых;
• желтуха;
• менингоэнцефалит (поражение оболочек и вещества головного мозга).

Наиболее тяжело герпетическая инфекция протекает при возникновении генерализованных форм (нарушении работы всех органов и систем) и при поражении центральной нервной системы (ЦНС). В случае заражения в родах инфекция проявляется через 4-20 дней (инкубационный период).

Поздние осложнения у детей, перенёсших внутриутробно герпетическую инфекцию: рецидивирующие герпетические поражения кожи и слизистых, нарушение ЦНС, отставание в психомоторном развитии, энцефалопатия (поражение головного мозга).

Ветряная оспа

Если женщина болела ветрянкой в период с 8 по 20 неделю беременности, в 30 % случаев происходит выкидыш либо мертворождение. У большинства выживших детей развиваются пороки развития скелета и неврологические аномалии . Чем позже появились признаки врождённой ветрянки, тем тяжелее течение: высыпания на коже, гепатит, пневмония, миокардит, язвы кишечника. При появлении сыпи в первые 4 дня жизни болезнь протекает нетяжело.

Поздние осложнения у детей, перенёсших внутриутробно ветряную оспу: задержка развития, сахарный диабет, потеря зрения, увеличение частоты злокачественных опухолей.

Цитомегаловирусная инфекция

Внутриутробное инфицирование цитомегаловирусом возможно, если женщина заразилась впервые, а также если произошла реактивация цитомегаловирусной инфекции (превращение неактивной формы вируса в активную). Не исключено заражение в родах и во время кормления грудью.

Врождённые пороки (при заражении беременной женщины на ранних сроках): микроцефалия, атрезия (отсутствие) желчных путей, паравентрикулярные кисты (около желудочков головного мозга), поликистоз почек, пороки сердца, паховая грыжа.

Клинические проявления врождённой цитомегаловирусной инфекции:

• низкая масса тела при рождении;
• желтуха;
• увеличение печени и селезёнки;
• сыпь в виде кровоизлияний на коже;
• пневмония;
• хориоретинит, кератоконъюнктивит (воспаление роговицы и конъюнктивы);
• неврологические нарушения (менингоэнцефалит, церебральные кальцификаты вокруг желудочков);
• кровь в стуле;
• тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов), анемия;
• тяжёлые течения бактериальных инфекций .

Поздние осложнения развиваются, как правило, после периода новорождённости: ДЦП, задержка психомоторного развития и развития речи, трудности при учёбе в школе, поражение почек, органов зрения и слуха .

Корь

При заражении корью на ранних сроках беременности возможно развитие врождённых пороков, выкидыши.

Клинические проявления у новорождённых:

• сыпь — возникает у 30 % детей, если женщина была больна во время родов;
• затяжная желтуха;
• повышенная частота пневмоний, если не вводили иммуноглобулины G.

Парвовирусная инфекция

Врождённые пороки не характерны, однако существует большой риск смерти плода при заболевании матери в первой половине беременности.

Клинические проявления у новорождённых:

• отёк плода с тяжёлой анемией;
• тромбоцитопения.

ОРВИ

Чаще всего причиной внутриутробных инфекций становятся следующие инфекции: аденовирусная, грипп, парагрипп, РС-вирус.

Врождённые пороки встречаются, но характерных нет.

Клинические проявления отмечаются с первых дней жизни:

• катаральные явления (отёк, воспаление и покраснение слизистых оболочек): ринит, фарингит, конъюнктивит, бронхит, пневмония;
• возможно повышение температуры тела (выше 38 °C);
• плохая прибавка массы тела;
• возможна желтуха;
• часто присоединяются бактериальные инфекции.

Поздние осложнения перенесённой инфекции:

• гидроцефалия (водянка головного мозга) — скопление спинномозговой жидкости во внутричерепных пространствах, проявляется увеличением размера головы;
• отставание психомоторного развития;
• частые ОРВИ;
• гломерулонефрит — поражение клубочков почек (после парагриппа) .

Вирус Коксаки

Врождённые пороки (при заражении на ранних сроках): пороки сердца и почек.

Клинические проявления у новорождённых:

• низкая масса тела при рождении;
• диарея;
• сыпь;
• лихорадка;
• признаки ОРВИ (назофарингит);
• пневмония.

Возможные поздние осложнения перенесённой инфекции: энцефалопатия, миокардиодистрофия (поражение сердечной мышцы), хронический пиелонефрит .

Вирусный гепатит B

Врождённые пороки и заболевания: атрезия (отсутствие) желчных путей, гепатит.

Клинические проявления у новорождённых:

• недоношенность;
• низкая масса тела при рождении;
• потеря веса;
• диарея;
• увеличенный живот;
• тёмная моча;
• обесцвеченный стул;
• острый, подострый и хронический гепатит.

Возможные поздние осложнения перенесённой инфекции: отставание психомоторного развития, цирроз печени, опухоли печени.

Сифилис

Одной из негативных тенденций в последние годы является преобладание случаев врождённого сифилиса у женщин с диагностированным ранним сифилисом. Врождённый сифилис можно предупредить путём выявления и лечения заражённых во время беременности. Поэтому беременных неоднократно обследуют на это заболевание (кровь на RW). Ранний врождённый сифилис проявляется на 2-4 неделе жизни, чаще даже позже.

Врождённые пороки: не характерны.

Клинические проявления у новорождённых:

• Типична триада: ринит (насморк), пузырчатка (сыпь на теле), увеличение печени и селезёнки.
• Характерны плохая прибавка массы тела, беспокойство, беспричинные вздрагивания, поражение ЦНС.

Возможные поздние осложнения: гидроцефалия, энцефалопатия .

Токсоплазмоз

Высока вероятность заражения плода, если инфекция «свежая». При заражении в 1 триместре — вероятность составляет 15 %, во 2 триместре — 30 %, в последнем — более 50 %.

Врождённые пороки: пороки развития глаз (микрофтальмия), головного мозга (микроцефалия, гидроцефалия), скелета, сердца.

Клинические проявления у новорождённых. Возможно три варианта течения:

1. Острый — повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, увеличение печени и селезёнки, отёки, желтуха, диарея, сыпь на коже.
2. Подострый — основные признаки энцефалита.
3. Хронический — гидроцефалия, кальцификаты в мозге, судороги, нарушение зрения.

Поздние осложнения: энцефалопатия с олигофренией (умственной отсталостью), внутричерепная гипертензия, эпилепсия, поражение глаз и слуха (вплоть до глухоты и слепоты) .

Хламидиоз

Риск передачи инфекции младенцу при рождении от инфицированной матери составляет 60-70 %. Заболевание проявляется не сразу, а спустя 5-14 суток.

Врождённые пороки не характерны.

Клинические проявления у новорождённых:

• гнойный конъюнктивит с выраженным отёком;
• ринофарингит;
• отит;
• пневмония;
• уретрит.

Поздние осложнения перенесённой инфекции: частые и затяжные ОРВИ.

Краснуха

Если инфицирование матери произошло на ранних сроках, то беременность необходимо прервать . Заражение беременной женщины в первые месяцы, особенно до 14-16 недель, приводит к самопроизвольному аборту, мертворождению, развитию множественных и грубых пороков у плода. До начала планирования беременности необходимо обследоваться: если у женщины нет антител, то необходимо провести вакцинацию от краснухи.

Врождённые пороки: порок сердца, пороки глаз, глухота. Это основные признаки врождённой краснухи. При заражении краснухой на больших сроках беременности врождённого порока сердца может не быть, возможно только поражение органов слуха и зрения.

Другие клинические проявления:

• недоношенность;
• водянка головного мозга (гидроцефалия);
• увеличение печени, селезёнки;
• тромбоцитопеническая пурпура и пр.

Возможные поздние осложнения: инвалидизация, гидроцефалия, глухота, слепота, отставание в психомоторном и речевом развитии, олигофрения.

Микоплазмоз

Инфицирование микоплазмой происходит чаще в родах. При выявлении микоплазмоза у беременных проводят терапию после 16 недели беременности, что снижает частоту заболеваемости новорождённых.

Врожденные пороки возможны, но характерных пороков для микоплазменной инфекции нет.

Клинические проявления у новорождённых:

• недоношенность;
• пневмония;
• бледность кожных покровов;
• синдром дыхательных расстройств;
• высыпания на коже (по типу мелких кровоизлияний);
• менингоэнцефалит.

Поздние осложнения перенесённой инфекции: гидроцефалия, энцефалопатия .

Через кровь инфекция проникает к эмбриону или плоду и вызывает воспаление. Особенностью воспалительной реакции у эмбрионов является преобладание альтернативной фазы воспаления, при которой формируются рубцы и некроз (отмирание) тканей. Это приводит к развитию необратимых изменений в органах и тканях: происходит нарушение в закладке органов, формируются уродства и пороки (например порок сердца, недоразвитие конечностей, слепота и др.). Особенно типично формирование пороков на сроке до 2 месяцев беременности. Однако некоторые пороки развития могут возникнуть на любом сроке, так как формообразовательный период идёт всю беременность.

При заражении на более поздних сроках инфекция может вызвать воспаление в различных органах: миокардит (воспаление миокарда сердца), гидроцефалию (скопление жидкости в головном мозге из-за воспаления) и др.

Для всех возбудителей внутриутробной инфекции характерно поражение плаценты. Это приводит к преждевременным родам, рождению детей с низкой массой тела (задержкой внутриутробного развития), гипоксией плода и пр.

По виду возбудителя:

• вирусная (цитомегаловирус, гепатит В, ВИЧ и пр.);
• бактериальная (стрептококк группы В, кишечная палочка и пр.);
• паразитарная (микоплазмы, хламидии);
• грибковая (кандида);
• смешанная (вирусно-вирусная, вирусно-бактериальная и пр.).

По срокам заражения:

• антенатальная (на ранних или поздних сроках беременности);
• интранатальная (во время родов).

По течению инфекционного процесса:

• острая;
• подострая;
• хроническая;
• латентная (скрытая) .

Развитие осложнений зависит от вида возбудителя внутриутробной инфекции и сроков заражения беременной женщины. В случае заражения на ранних сроках возможны: выкидыш, замершая беременность, врождённые пороки развития (грубые пороки сердца, не совместимые с жизнью, глухота, слепота). Спрогнозировать исход инфицирования невозможно: в одних случаях наступает полное выздоровление, даже при тяжёлом поражении, в других — инвалидизация ребёнка.

При заражении на более поздних сроках и рождении ребёнка с признаками внутриутробной инфекции возможно развитие осложнений: отставание в нервно-психическом и речевом развитии, олигофрения, частые и длительно текущие заболевания, глухота, слепота, ДЦП, проблемы с обучением в школе, гидроцефалия, эпилепсия и др.

Во время беременности женщину неоднократно обследуют (мазки, анализ на ВИЧ, сифилис, гепатит В, анализ мочи и пр.), проводится УЗИ, допплерометрия (сейчас её чаще называют допплер УЗИ беременных), которая позволяет оценить маточно-плацентарный кровоток. При выявлении признаков инфицирования беременной женщины проводится своевременное лечение или прерывание беременности по медицинским показаниям (например, при краснухе) .

Существуют маркеры инфекции, которые заметны на УЗИ плода. Но эти признаки не являются специфичными для внутриутробной инфекции. Что может насторожить врача при проведении УЗИ:

• изменение количества околоплодных вод в большую или меньшую сторону (маловодие, многоводие);
• задержка внутриутробного развития плода (отставание в росте и в весе по гестационному возрасту);
• преждевременное созревание плаценты, кальцинаты, отёки плаценты;
• отёки плода;
• аномалии развития внутренних органов у плода;
• нарушение кровотока в пуповине и/или плаценте.

При рождении ребёнка с признаками внутриутробной инфекции проводится следующий комплекс обследований:

• Клинический анализ крови. Характерна тромбоцитопения (снижение тромбоцитов), повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), при вирусных инфекциях лейкопения (снижение количества лейкоцитов) с последующим лейкоцитозом (увеличением количества лейкоцитов), возможен сдвиг формулы влево (появление незрелых нейтрофилов).
• Общий анализ мочи (для выявления интерстициального нефрита и инфекционного процесса в почках).
• Биохимический анализ крови (определение белка и его фракций, определение функции печени).
• Посевы мочи, кала, отделяемого из глаз, желудочного содержимого и пр.
• Рентгенография органов грудной клетки при наличии признаков дыхательных расстройств.
• УЗИ органов брюшной полости, нейросонография (УЗИ головного мозга).

• Спинномозговая пункция при наличии неврологических нарушений.
• Обнаружение возбудителя методом ПЦР (полимеразной цепной реакции), выявление антител к возбудителю.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими патологиями:

• Родовыми травмами.
• Постгипоксической энцефалопатией. Развивается после перенесённой гипоксии плода в родах, отличается отсутствием инфекции у матери.
• Приобретёнными инфекционными заболеваниями. Отличается отсутствием пороков развития у ребёнка и инфекции у матери, также выясняется, что ребёнок контактировал с инфекционным больным.
• Конъюгационной желтухой новорождённого. Возникает со второго дня жизни. Отличается отсутствием маркеров инфекции, в анализе крови отмечается гипербилирубинемия за счёт повышения непрямого билирубина.
• Наследственной патологией, например тугоухостью. Передаётся из поколения в поколение или с периодичностью встречается в роду, нет связи с инфекцией.

При обнаружении у новорождённых признаков внутриутробной инфекции необходимо проводить лечение сразу после рождения. Назначают антибактериальные, противовирусные, противоэпилептические препараты. Проводится лечение неврологических симптомов, поддержка основных функций органов и систем (ИВЛ, кислород, витамины). Лечение назначается индивидуально и зависит от клинической картины.

Специфическое лечение назначается при выявлении возбудителя.

• При обнаружении микоплазм, уреаплазм или хламидий назначается антибиотик (азитромицин, «Сумамед»).
• При выявлении сифилиса назначается антибиотик из пенициллиновой группы.
• При обнаружении вирусов герпеса, цитомегаловируса проводится противовирусная терапия. Препарат подбирается индивидуально врачом .

При назначении антибактериальной терапии нужно учитывать, что все антибиотики обладают рядом побочных эффектов: нарушение микрофлоры, развитие устойчивости к данному антибактериальному препарату и другие неблагоприятные последствия.

Прогноз во многом зависит от степени поражения органов. При ранней диагностике и активном своевременном лечении прогноз благоприятный. При позднем инфицировании (после трёх месяцев) и отсутствии лечения — прогноз сомнительный.

После перенесённой внутриутробной инфекции возможны отдалённые последствия: ЧБД (часто и длительно болеющий ребёнок), снижение зрения или слепота, гидроцефалия, энцефалопатия и пр. Для энцефалопатии характерна минимальная мозговая дисфункция, гиперактивность, трудности в обучении, плохая успеваемость в школе.

Каждая женщина должна знать о последствиях для ребёнка в случае наличия в её организме инфекции и предпринимать своевременные меры для профилактики внутриутробного инфицирования плода . До планирования беременности женщине необходимо пройти обследование у гинеколога, сдать анализы на «скрытые» (TORCH) инфекции, пролечить все хронические очаги (кариес, хронический тонзиллит и пр.), мочеполовые инфекции (вульвовагинит, аднексит, цистит, пиелонефрит и пр.) и провести плановую вакцинацию (корь, краснуха, грипп) .

Необходимо встать на учёт по беременности в срок до 12 недель. Во время беременности не посещать массовые мероприятия в период карантина, исключить общение с детьми, не привитыми от кори и краснухи. Профилактика заражения ВИЧ, гепатитом В и инфекциями, передающимися половым путём, подразумевает обследование полового партнёра беременной, исключение случайных половых контактов с другими партнёрами.

1. Шабалов Н. П. Неонатология: учебн. пособие: в 2 т. / Н.П. Шабалов. — Т. I. — 3-е изд., испр. и доп. — М. : МЕДпресс-информ, 2004. — 608 с.
2. Перинатальные инфекции: практ. пособие / О. В. Голяновский и др.; под ред. А. Я. Сенчука, З. М. Дубоссарской. — М. : Мед. информ. агентство (МИА), 2005. — 317 с.
3. Дзуцева Ф. К., Никитина Г. Ю., Борисенко Ю. В., Иванова Л. П. Клиника и лечение токсоплазмоза // Лечащий врач. — 2008. — № 10. — С. 51-55.
4. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей / М-во здравоохранения Рос. Федерации, Рос. ассоц. специалистов перинат. медицины. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. — 94 с.
5. О выявлении и профилактике токсоплазмоза в Москве: Методические рекомендации. — М., 2007. — № 25.
6. Власюк В. В. Морфологическая диагностика внутриутробных инфекций: учебное пособие. — СПб., 2010. — 47 с.
7. Значение внутриутробной инфекции в органной патологии детей грудного возраста / И.М. Охотникова, В.В. Лозовская, В.А. Агейкин // Мед. научный журнал. — 2001.
8. Медицинские и социальные аспекты сифилиса у беременных. Совершенствование мер профилактики врожденного сифилиса: автореферат дис. … кандидата медицинских наук : 14.00.11 / Бердицкая Лариса Юрьевна. — Новосибирск, 2009. — 23 с.
9. Николаева К. И., Береснева Т. А. Медико-организационная технология по профилактике инфекций, передаваемых половым путём среди детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей // News of science Proceedings of materials the international scientific conference, 2015. — С. 449-452.
10. Заплатников А. Л. Внутриутробные инфекции: диагностика, лечение, профилактика / А. Л. Заплатников, Н. А. Коровина, М. Ю. Корнева, А. В и др. — 2013. — № 1. — С. 25-33.
11. Охотникова И. М., Агейкин В. А., Лозовская Л. С. Значение внутриутробной вирусной инфекции в органной патологии детей грудного возраста // Мед. научный и учебно-методич. журнал. — 2001. — № 5. — С. 81-87.
12. Врождённые пороки развития. Пренатальная диагностика и тактика / Под ред. Б. М. Петриковского, М. В. Медведева, Е. В. Юдиной. — М.: РАВУЗДПГ: Реальное время, 1999. — 325 с.
13. Коляченко Е. С. Михайлов А. В. Чеснокова Н. П. Современные представления об этиологии, факторах риска, патогенезе внутриутробного инфицирования плода. Сообщение I. Значение инфекционных патогенных факторов в развитии внутриутробного инфицирования плода. Пути распространения инфекции Успехи современного естествознания. — 2003. — № 9 — С. 15-19.
14. Congenital cytomegalovirus infection in pregnancy: a review of prevalence, clinical features, diagnosis and prevention / Zin W. Naing, Gillian M. Scott, Antonia Shand // Aust N Z J Obstet Gynaecol. — 2016; 56(1): 9-18.ссылка
15. Intrauterine infection and spontaneous midgestation abortion: is the spectrum of microorganisms similar to that in preterm labor? / H. M. McDonald, H. M. Chambers // Infect Dis Obstet Gynecol. 2000; 8(5-6): 220-227. ссылка