Абсцесс легкого - симптомы и лечение

Абсцесс лёгкого (lung abscess) — это острое деструктивное заболевание, при котором в лёгком образуется ограниченная полость с гноем. При формировании абсцесса температура тела повышается до 39–40 °C, появляется общее недомогание, слабость, озноб с обильным потоотделением, сухой (или с небольшим количеством мокроты) кашель и боль в грудной клетке .

Абсцесс лёгкого

Чаще абсцесс лёгкого формируется в пределах одного сегмента лёгкого в виде одной или нескольких полостей диаметром более 2 см. В 75 % всех случаев абсцесс находится в задних сегментах верхних и нижних долей, особенно справа .

Доли лёгких

Причины абсцесса лёгкого

Чаще всего причиной абсцесса лёгкого является заброс пищи или рвотных масс в дыхательные пути. Как правило, это происходит, когда человек не контролирует своё тело, например при алкогольном или наркотическом опьянении, коме, приступе эпилепсии или общем наркозе. Также пища или рвотные массы могут попасть в дыхательные пути при нарушениях моторики и проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за сужения пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни .

Абсцесс может сформироваться при пневмониях и других воспалительных процессах, травмах грудной клетки, инородных телах дыхательных путей, новообразованиях, закрывающих просвет бронха изнутри или сдавливающих снаружи .

Возможные возбудители: бактерии, простейшие или грибы . Вирусы сами по себе не могут вызвать гнойное расплавление ткани лёгкого, только в сочетании с бактериальной инфекцией.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы будут зависеть от объёма поражённой ткани, характера и интенсивности её распада, стадии заболевания, осложнений и фоновых болезней.

На стадии формирования симптомы абсцесса похожи на симптомы пневмонии:

• общее недомогание;
• сухой кашель или с небольшим количеством мокроты и примеси крови;
• острые боли в груди на стороне поражения во время глубокого вдоха;
• повышение температуры тела до 39–40 °C;
• озноб с обильным потоотделением .

На стадии прорыва гнойника в бронх отходит большое количество (до 1500 мл в сутки) гнойной мокроты — грязно-серой, бурой или зеленоватой, с неприятным гнилостным запахом. В мокроте можно видеть мелкие обрывки изменённой лёгочной ткани (лёгочные секвестры) и следы крови. Больше мокроты отходит по утрам. Самочувствие при этом улучшается: температура тела нормализуется, боль в грудной клетке уменьшается или исчезает .

В зависимости от того, каким путём инфекция попала в лёгкие, болезнь может развиваться по-разному.

Бронхогенный путь

Встречается в 75 % случаев абсцессов лёгких . Бронхогенный путь подразумевает аспирацию, т. е. вдыхание инородного материала (слизи, слюны, пищи, рвотных масс и т. д.).

Бронхи и альвеолы

Чаще всего это происходит во время глубокого сна или при снижении уровня сознания, когда человек не может выплюнуть или откашлять инородный материал. Еда или другой объект без помех спускается в нижние дыхательные пути, останавливается в бронхе и перекрывает его просвет. Из-за закупорки бронха возникает ателектаз — воздух не попадает дальше в альвеолы, и они сжимаются (спадаются).

Спавшиеся альвеолы

В сжатом участке лёгочной ткани создаются благоприятные условия для развития воспаления. Затем воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани (соседние бронхи, сосуды, альвеолы), что усугубляет бронхиальную непроходимость. В результате развивается ателектаз-пневмония.

Читать далееАльвеолит легких: причины, симптомы и лечение

Если на этом этапе не начать лечение, то процесс прогрессирует. Мелкие сосуды сдавливаются отёком, в них развивается тромбоз, и из-за этого нарушается кровоток в лёгких. Без достаточного кровоснабжения начинается некроз (омертвение) безвоздушной лёгочной ткани, а под воздействием бактериальной инфекции ткани лёгкого расплавляются. Как правило, некроз развивается через 8–14 дней после аспирации.

Травматический 

При закрытых травмах (например, ушибе или разрыве лёгкого) формируется обширная гематома, крупный бронх при этом повреждается или закупоривается кровью. Гноеродные бактерии из бронха попадают в гематому, которая является питательной средой, и там развивается нагноение .

Гематогенно-эмболический путь

Возможен, если в организме есть другой гнойный очаг инфекции (например, острый гематогенный остеомиелит, перитонит, парапроктит, флегмона мягких тканей и т. д.). Бактериальные частицы из этого очага с током крови (гематогенно) разносятся по организму, попадают в лёгкие и образуют там ещё один очаг — вторичный абсцесс. Иногда эти частицы закупоривают концевые ветви лёгочной артерии. В участок, который кровоснабжается этой артерией, перестаёт поступать кровь. Затем из-за наличия бактерий начинается гнойное расплавление этого участка, т. е. образуется абсцесс .

Лимфогенный

Этот путь крайне редкий. Встречается, когда инфекция переходит из плевральной полости, средостения по лимфатическим путям вглубь лёгочной ткани . Он возможен при таких заболеваниях, как эмпиема плевры, гнойный медиастинит, абсцессы печени вблизи диафрагмы и др.

Классификация абсцессов лёгкого по патогенезу:

• аспирационные;
• травматические;
• гематогенные;
• лимфогенные .

По течению:

• острые – длятся менее 6 недель, протекают в две фазы: до и после прорыва абсцесса;
• хронические – длятся более 6 недель, на фоне сформированной полости возникают периоды обострений и ремиссий .

По локализации:

• центральные;
• периферические .

По осложнениям:

• осложнённые;
• неосложнённые .

Стадии развития:

• стадия формирования абсцесса;
• стадия прорыва абсцесса .

В иностранных источниках различают первичный и вторичный абсцесс лёгкого, но отечественные авторы обычно их не выделяют .

Прорыв абсцесса в плевральную полость. Если лёгочная ткань разрушается и нарушается целостность плевры, которая окружает лёгкое, гной попадает в плевральную полость. Это состояние называется эмпиемой, или пиотораксом. Если область прорыва сообщается с бронхами, вместе с гноем в плевральную полость попадает и воздух. Гной и воздух в плевральной полости называют пиопневмотораксом .

Симптомы эмпиемы плевры и пиопневмоторакса будут похожи на пневмонию: нарастающая дыхательная недостаточность и интоксикация. Чтобы верно установить диагноз, нужно сделать рентген или КТ грудной клетки.

Эмпиема плевры

Читать далееАнтракоз: причины, симптомы и лечение

Кровотечение. Воспаление и микроорганизмы могут разрушать стенки сосудов. Если повреждён крупный сосуд, начинается кровотечение . При этом падает артериальное давление, учащается пульс, появляется кашель с большим количеством крови (при сообщении с бронхом) и слабость.

Сепсис. Если вовремя не провести лечение, микроорганизмы и их токсины из абсцесса попадают в общий кровоток и инфекция распространяется по всему организму. Состояние сопровождается общим недомоганием, тошнотой, повышением температуры тела, а также симптомами инфекционного поражения других органов .

Развитие сепсиса

Амилоидоз. При абсцессе лёгких может нарушаться белковый обмен. В этом случае в органах (чаще всего в почках, иногда в селезёнке и кишечнике) откладываются белковые массы. Они замещают здоровую ткань и тем самым нарушают работу органов . Симптомы будут зависеть от поражённого органа, например амилоидоз почек будет проявляться отёками по всему телу.

Сбор жалоб и анамнеза

При сборе жалоб и истории болезни нужно обратить внимание на пневмонию, которая не поддаётся адекватной антибактериальной терапии. Врач также может спросить у пациента:

• бывают ли у него эпизоды потери сознания;
• принимает ли алкоголь и как часто;
• есть ли у пациента диагностированные образования дыхательных путей;
• попадал ли в дыхательные пути инородный предмет незадолго до появления симптомов.

Всё это поможет заподозрить абсцесс лёгкого .

Физикальное обследование

Данные осмотра будут соответствовать воспалительному заболеванию лёгких. На стадии формировании абсцесса можно заметить такие признаки:

• грудная клетка на стороне поражения отстаёт при дыхании;
• при перкуссии (простукивании) над поражённой частью лёгкого звук укорочен и притуплён;
• при аускультации (выслушивании) дыхание жёсткое, возможны крепитирующие хрипы (хруст в конце вдоха, вызванный разлипанием альвеол), шум трения плевры .

На стадии прорыва абсцесса в бронх:

• область, в которой звук укорочен и притуплён, уменьшается;
• если абсцесс был расположен близко к грудной стенке, появляется громкий и продолжительный звук;
• при аускультации можно услышать специфические звуки — амфорическое дыхание, шум плеска, звук падающей капли .

Инструментальная и лабораторная диагностика

К обязательным методам исследования при диагностике абсцесса лёгкого относятся:

• общий анализ крови;
• рентгенография (желательно в двух проекциях) и/или КТ органов грудной клетки.

Остальные методы диагностики будут вспомогательными. Обычно их проводят, чтобы определить тактику лечения.

Рентгенография или КТ грудной клетки. Рентгенография — основной метод диагностики абсцесса лёгкого на первом этапе. Также можно выполнить КТ органов грудной клетки. Она позволяет более чётко увидеть объём поражения лёгочной ткани. В зависимости от стадии абсцесса (до и после прорыва) лучевая картина будет меняться:

• До прорыва абсцесса. На рентгенограмме вокруг абсцесса видна тень инфильтрата (скопления элементов клеток, крови и лимфы). В плевральной полости нередко определяется выпот (воспалительная жидкость). На КТ абсцесс выглядит как участок однородной плотности. При введении контрастного вещества его плотность не меняется, это значит, что здесь нет кровотока и сформировалась зона некроза. Вокруг этой зоны также видна тень инфильтрата. Кровоток в области инфильтрации усилен из-за воспаления. Также на КТ могут определяться мелкие пузырьки газа .
• После прорыва абсцесса. Появляется классическая картина полости, содержащей воздух, что характерно для абсцесса. Полость, как правило, имеет округлую форму и содержит большое количество жидкости .

Абсцесс лёгкого на рентгене и КТ [13][14]

Ультразвуковая диагностика. Если абсцесс расположен близко к грудной стенке, УЗИ позволяет установить точную локализацию, оценить размеры, содержимое и капсулу. Также можно оценить наличие и количество плеврального выпота .

Фибробронхоскопия. Позволяет выявить степень выраженности гнойного эндобронхита, оценить проходимость трахеи, бронхов, состояние слизистой. Чаще встречается отграниченный эндобронхит, при котором видно чёткую границу воспаления с вовлечением отдельных бронхов и гнойным содержимым в бронхах .

Функциональная диагностика. С помощью методов функциональной диагностики определяют, нарушено ли дыхание и кровообращение. Также их выполняют перед хирургическим лечением, чтобы оценить, готов ли организм к операции . К таким методам относят:

• компьютерную спирографию — исследует функции внешнего дыхания;
• ЭКГ — показывает электрическую активность сердца;
• ЭХО-КС — позволяет оценить морфологические и функциональные изменения сердца и его клапанного аппарата.

Общий и биохимический анализ крови. Повышение лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина будут указывать на воспаление в организме . Показатель прокальцитонина выше 0,5 нг/мл может говорить о наличии бактериальной инфекции и начале развития сепсиса.

Дифференциальная диагностика

Симптомы абсцесса лёгкого могут быть схожи с некоторыми другими заболеваниями:

• туберкулёзом;
• микозом, раком или кистой лёгкого;
• эхинококковой инфекцией;
• пневмонией;
• бронхоэктатической болезнью .

Перечисленные методы диагностики позволяют исключить эти патологии и поставить верный диагноз.

Лечение абсцесса лёгкого может быть только консервативным, при необходимости его дополняют минимально инвазивными процедурами. Если эти методы оказались неэффективными или возникли осложнения, проводится оперативное лечение.

Общее лечение

• Лечебная и гигиеническая гимнастика (например, утренняя зарядка), чтобы укрепить физическое здоровье.
• Сон 9–10 часов.
• Высококалорийное питание богатое белками: мясо, птица, рыба, молочные продукты, яйца, орехи, бобовые и др.
• Витаминотерапия: витамины С, В1, В6, В12 и др.
• Инфузионная терапия — введение глюкозо-солевых растворов, чтобы восстановить уровень жидкости и солей в организме, нормализовать обменные процессы, вывести токсины и восполнить энергию.
• Дыхательная гимнастика, чтобы улучшить воздухообмен в лёгких. Врач может посоветовать выдувать воздух через трубочку, опущенную в воду, и дышать носом: делать глубокий вдох и быстрый выдох, или медленный вдох с задержкой дыхания на несколько секунд и медленный выдох и т. д.
• Парентеральное питание — внутривенное введение аминокислот, альбумина, протеина, плазмы или растворов глюкозы с инсулином, чтобы восполнить нехватку витаминов и микроэлементов.
• Переливание крови, чтобы восстановить уровень гемоглобина при выраженной анемии.
• Десенсибилизирующая и бронхолитическая терапия, чтобы снизить чувствительность бронхов к факторам воспаления, а также улучшить их проходимость. Может включать: Эуфиллин, Пипольфен в форме таблеток, внутривенных или внутримышечных инъекций; Беродуал в форме раствора для ингаляции; отхаркивающие препараты; вибрационный массаж.
• Стимуляция кашлевого рефлекса, чтобы очистить бронхи от гноя. Самый простой способ — надавить на перстневидный хрящ или после глубокого вдоха на выдохе резко сжать руками нижние отделы грудной клетки. Также можно использовать ингаляции с гипертоническим хлоридом натрия или 10%-м раствором Ацетилцистеина. Стимуляцию можно проводить каждые два часа.
• Ингаляции с увлажнённым кислородом.
• Ультразвуковые ингаляции Террилитина, Терридеказы, антибиотиков, интерферона, чтобы разжижать гной и некротические массы в полости абсцесса и местно воздействовать на микроорганизмы и вирусы .

Этиотропная терапия

Этиотропное лечение направлено на причину болезни. В данном случае причиной является инфекция, вызванная бактериями, простейшими или грибами. Поэтому при абсцессе лёгкого этиотропная терапия подразумевает назначение антибиотиков, которые уничтожают возбудителей.

Это ведущий метод лечения. Как правило, он эффективен на ранних этапах формирования абсцесса. Если абсцесс уже сформировался, антибиотики будут не так эффективны.

До того, как будет готов анализ на возбудителя и его чувствительность к антибиотикам, абсцесс лёгкого рекомендуется лечить антибиотиками широкого спектра действия. Эффект на антибактериальную терапию можно увидеть через 3–4 дня, общее состояние улучшается через 4–7 дней, а улучшения на рентгене или КТ можно увидеть через два месяца.

Если общее состояние пациента не улучшается, это может означать, что выбран неправильный антибиотик. Препарат меняют, при необходимости добавляют противовирусную и противогрибковую терапию.

Продолжительность лечения будет зависеть от общего состояния пациента и результатов рентгенологического и лабораторного контроля . Общий анализ крови нужно сделать при поступлении и через 3–4 дня, рентгенографию грудной клетки — при поступлении и через 10–14 дней.

Дренирование абсцесса лёгкого

Постуральный дренаж. Применяется, когда абсцесс прорывается в бронх. Больной принимает определённое положение, при котором поражённый бронх направлен вертикально вниз. Такое положение позволяет гнойной мокроте самостоятельно выйти из бронха. При этой технике состояние пациента улучшается в течение 1–2 недель .

Схема дренажных положений для сегментов верхней доли лёгкого

Санационная бронхоскопия. Это промывание бронхов с последующим отсасыванием содержимого. Применяется, когда мокрота не может выйти самостоятельно из-за высокой вязкости, нарушения проходимости бронха или узкого соединения абсцесса и бронха. В зависимости от состояния больного процедуру повторяют ежедневно или через 1–2 дня. Если состояние улучшается, интервал увеличивают .

Сегментарная катетеризация дренирующего очага бронха. При помощи установленного катетера удаляют гной и вводят лекарства (протеолитические препараты, антибиотики), это улучшает естественное очищение бронха. Катетер вводится через нос или через прокол в трахее под местной или общей анестезией .

Трансторакальное дренирование (по Мональди). В месте, где абсцесс ближе всего находится к грудной стенке, делают прокол. Через него полость абсцесса очищают и вводят в неё антисептические растворы . После процедуры в полости абсцесса оставляют дренажную трубку, чтобы обеспечить постоянный отток содержимого полости и для повторного промывания при необходимости.

Временная эндобронхиальная окклюзия. При эндобронхиальной окклюзии поражённый бронх специально перекрывают. Это необходимо в нескольких случаях: когда нужно ограничить больной участок лёгкого от здоровых бронхов; остановить лёгочное кровотечение; закрыть бронхоплевральный свищ, при котором воздух из бронха попадает в плевральную полость и сдавливает лёгкое (пневмоторакс). Для закупорки нужного бронха используют специальные затычки (окклюдеры), которые устанавливаются с помощью бронхоскопа. Когда задача выполнена, окклюдеры удаляются .

Хирургическое лечение

Пневмотомия. При этом методе ткань лёгкого рассекают, чтобы вскрыть абсцесс и удалить его содержимое. Пневмотомия применяется в тяжёлых случаях, когда невозможно сделать резекцию (удаление части лёгкого) из-за тяжести состояния пациента.

Сначала определяется расположение абсцесса, затем грудную стенку над дном полости абсцесса разрезают вдоль рёбер, при необходимости удаляют фрагмент ребра. Из абсцесса удаляют гной, полость промывают растворами антисептика и устанавливают в неё марлевый тампон и дренажные трубки, чтобы полностью удалить некротические ткани. Перевязку делают на следующий день, полость снова промывают растворами антисептиков. Дренажные трубки удаляют, только когда полость полностью очистится от некротических масс и стихнет воспаление .

Торакостомия. Это создание постоянного доступа (отверстия в стенке грудной клетки) в плевральную полость. Проводится, чтобы удалить гной и воздух из плевральной полости, когда обычные техники дренирования не эффективны. Технически операция проста и может использоваться у тяжелобольных пациентов.

Грудную стенку в проекции скопления гноя разрезают вдоль ребра (разрез до 12–15 см). Удаляют гной из плевральной полости, сформированные перемычки разделяют, промывают растворами антисептика. После этого удаляют 10–12 см ребра. По краю торакостомы (отверстия) подшивают кожу, мышцы, фасции к плевре. Размер сформированной торакостомы составляет 4×8 см. Через сформированное отверстие в полость закладывают несколько марлевых тампонов .

Со следующего дня делают перевязки, обрабатывают полость антисептиками. В первые три дня меняют тампоны, потом тампоны не устанавливают. Постепенно полость уменьшается и полностью заживает без дополнительного вмешательства. Иногда требуется закрыть рану оперативно. В среднем все процедуры занимают от 1 до 8 недель.

Перевязка лёгочной артерии. Как самостоятельный метод в лечении абсцесса лёгкого не применяется. Используется при развитии осложнения — артериального кровотечения, когда другие методы невозможны .

Резекция лёгких. Операция подразумевает полное удаление поражённой лёгочной ткани. Это наиболее травматичный метод. Используется чаще всего, но не применяется при тяжёлых состояниях: сепсисе, тяжёлой дыхательной, почечной, сердечной недостаточности и т. д. Операция проводятся под общим обезболиванием.

Показания к резекции:

• кровохарканье;
• длительная интоксикация и лихорадка (около двух месяцев);
• бронхоплевральный свищ;
• разрыв абсцесса в плевральной полости с пиопневмотораксом или эмпиемой;
• абсцесс лёгкого, который сохраняется более шести недель несмотря на лечение;
• подозрение на рак;
• полость более 6 см;
• лейкоцитоз (повышенный уровень лейкоцитов) в течение 3–4 недель несмотря на адекватную антибактериальную терапию.

Объём резекции может быть разным:

• атипичная резекция (резекция при которой не учитывается сегментарное строение лёгкого) — предпочтительна, если абсцесс с некротическими тканями будет удалён полностью;
• лобэктомия (удаление доли лёгкого) — проводится при больших и/или центрально расположенных абсцессах;
• пульмонэктомия (удаление всего лёгкого) — проводиться только при полной уверенности, что все лёгкое подвержено гнойному расплавлению .

Резекция лёгкого

Впервые симптомы и лечение абсцесса лёгкого были описаны Гиппократом. Когда ещё не было антибиотиков, треть больных умирала, треть выздоравливала, треть имела те и или иные последствия, например хронический абсцесс или эмпиему. Основным методом лечения была операция.

С появлением антибактериальных препаратов в большинстве случаев удаётся добиться полного клинического выздоровления без операции. Но это возможно, только если гнойник адекватно опорожняется. В этом случае полость полностью спадается и рубцуется. Если после очищения полость не спадается, а покрывается эпителием, то можно говорить о сухой кистоподобной полости (кисте лёгкого), это тоже расценивается как клиническое выздоровление.

В редких случаях процесс может переходить в хроническую форму. Обычно это связано с неадекватным дренированием полости через бронх или трубку и затянувшимся воспалением. При формировании хронического абсцесса консервативные методы малоэффективны, требуется оперативное вмешательство.

Профилактика абсцесса лёгкого

Специфической профилактики не существует. Имеются лишь общие меры, направленные на механизмы развития болезни. Рекомендуется:

• Своевременно лечить бронхиты, пневмонии и травмы грудной клетки.
• Не брать в рот мелкие детали; во время приёма пищи не торопиться и не разговаривать; избегать состояний, связанных с потерей сознания, для этого отказаться от алкоголя и наркотиков, пролечить неврологические заболевания и т. д. Всё это необходимо, чтобы инородные тела не попали в дыхательные пути.
• Делать флюорографию раз в год, чтобы своевременно выявить новообразования, нарушающие проходимость бронхов.
• Своевременно лечить варикозную болезнь ног, при необходимости — установить кава-фильтр, который будет «ловить» тромбы. Это предотвратит попадание тромба в лёгкие .

1. Торакальная хирургия: руководство для врачей / под ред. Л. Н. Бисенкова. — СПб.: ЭЛБИ, 2004. — 928 с.
2. Bartlett J. G. Anaerobic bacterial infection of the lung // Anaerobe. — 2012. — Vol. 18, № 2. — Р. 235–239.ссылка
3. Bartlett J. G. How important are anaerobic bacteria in aspiration pneumonia: when should they be treated and what is optimal therapy // Infect Dis Clin North Am. — 2013. — Vol. 27, № 1. — Р. 149–155.ссылка
4. De Benedictis F. M., Kerem E., Chang A. B. et al. Complicated pneumonia in children // Lancet. — 2020. — Vol. 396, № 10253. — Р. 786–798.ссылка
5. DiBardino D. M., Wunderink R. G. Aspiration pneumonia: a review of modern trends // J Crit Care. — 2015. — Vol. 30, № 1. — Р. 40–48.ссылка
6. Ishida M., Shimazaki T., Suzuki M., Ariyoshi K., Morimoto K. Case series of lung abscesses following flexible bronchoscopy // Respir Investig. — 2015. — Vol. 53, № 3. — Р. 129–132.ссылка
7. Kelogrigoris M., Tsagouli P., Stathopoulos K. et al. CT-guided percutaneous drainage of lung abscesses: review of 40 cases // JBR-BTR. — 2011. — Vol. 94, № 4. — Р. 191–195.ссылка
8. Kraft C., Lasure B., Sharon M. et al. Pediatric Lung Abscess: Immediate Diagnosis by Point-of-Care Ultrasound // Pediatr Emerg Care. — 2018. — Vol. 34, № 6. — Р. 447–449.ссылка
9. Kuhajda I., Zarogoulidis K., Tsirgogianni K. et al. Lung abscess-etiology, diagnostic and treatment options // Ann Transl Med. — 2015. — Vol. 3, № 13. — Р 183.ссылка
10. Nicolini A., Cilloniz C., Senarega R. et al. Lung abscess due to Streptococcus pneumoniae: a case series and brief review of the literature // Pneumonol Alergol Pol. — 2014. — Vol. 82, № 3. — Р. 276–285.ссылка
11. Prather A. D., Smith T. R., Poletto D. M. et al. Aspiration-related lung diseases // J Thorac Imaging. — 2014. — Vol. 29, № 5. — Р. 304–309.ссылка
12. Sabbula B. R., Rammohan G., Akella J. Lung Abscess // StatPearls Publishing. — 2021.ссылка
13. Gaillard F. Pulmonary abscess: сase study // Radiopaedia.org. — 2022.
14. Frenzen F. S., Lesser T., Platzek I. et al. Lung Abscess as Delayed Manifestation of Pulmonary Arterial Narrowing After Sleeve Resection // The Annals of Thoracic Surgery. — 2017. — Vol. 104, № 2. — Р. E165–E167.