Адипозогенитальная дистрофия - симптомы и лечение

Адипозогенитальная дистрофия (Аdiposogenital dystrophy, Froelich syndrome) — это очень редкое заболевание нейроэндокринной системы, при котором прогрессирует ожирение и снижается работа половых желёз.

Адипозогенитальную дистрофию ещё называют болезнью Фрелиха или синдромом Пехкранца — Бабинского — Фрелиха по фамилии учёных, открывших и описавших это заболевание.

Адипозогенитальная дистрофия [18]

Адипозо-генитальная дистрофия — это часть синдрома, который объединяет эндокринные, метаболические и поведенческие нарушения, вызванные поражением гипофиза и гипоталамуса .

Распространённость

Заболевание в три раза чаще встречается у мальчиков и обычно проявляется в 6–13 лет . Может быть как одним из составляющих другой болезни, так и самостоятельной патологией.

Причины адипозогенитальной дистрофии

Заболевание может возникать:

• при краниофарингиоме (редкой опухоли головного мозга) и после её удаления;
• из-за аденомы гипофиза;
• водянки третьего желудочка головного мозга, нейроинфекций, таких как энцефалит, менингит (в том числе из-за туберкулёза или сифилиса), перенесённых в раннем детстве.

По наследству адипозогенитальная дистрофия не передаётся .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Адипозогенитальная дистрофия чаще всего проявляется в детском и подростковом возрасте, но если её вовремя не выявить и не лечить, то может наблюдаться и у взрослых.

Симптомы развиваются медленно: человек постепенно набирает вес, со временем развивается ожирение. Это возникает из-за приступов булимии, или «волчьего голода», — во время приёма пищи пациент не может остановиться и за короткий промежуток времени съедает слишком много. Приступы не связаны с психоэмоциональной нагрузкой, а вызваны отсутствием чувства сытости — человек не понимает, когда нужно перестать есть.

Жировая клетчатка при адипозогенитальной дистрофии откладывается преимущественно в области бёдер, живота, груди и лица. У девочек-подростков и женщин отсутствуют молочные железы, на их месте находятся жировые отложения, нет месячных, так как матка и яичники не развиваются нормально. У мальчиков в период полового созревания не увеличиваются яички, сохраняется высокий тембр голоса, наблюдаются евнухоидные пропорции, может быть гинекомастия . Во взрослом возрасте снижено половое влечение и развивается бесплодие .

Евнухоидные пропорции

Из-за дефицита половых гормонов закрываются позже точки окостенения, и «костный возраст» отстаёт от паспортного (т. е. кости никак не могут «созреть», окрепнуть). При этом рост чаще в норме, мышцы тоже развиты правильно. Однако если опухоль головного мозга повлияла на выработку гормона роста — соматотропина, то рост будет низким.

Кроме того, при образованиях гипофиза или гипоталамуса может ухудшаться зрение, повышаться внутричерепное давление и болеть голова, возникать патологическая сонливость — желание спать не только ночью, но и днём. Возникает утомляемость и снижается работоспособность, иногда может появляться сухость во рту и жажда . Также может развиваться сложный набор эмоциональных, когнитивных и поведенческих нарушений: гнев, апатия, депрессия, симптомы, напоминающие синдром Корсакова, аутистическое расстройство и психотические состояния . Но в целом на умственные способности синдром не влияет, интеллектуальное развитие соответствует возрасту.

Болезнь Френлиха развивается из-за поражения гипоталамуса. На половое созревание, работу половых желёз и фертильность влияет небольшое количество клеток, рассеянных по двум областям гипоталамуса: преоптической области и дугообразному ядру. Эти клетки выделяют гонадотропин-рилизинг-гормоны, которые обеспечивают созревание фолликулов яичников, овуляцию, «созревание» матки и циклические изменения в эндометрии. У мальчиков они отвечают за рост, маскулинизацию, развитие яичек и сперматогенез.

Гипоталамо-гипофизарная система

Читать далееАденома гипофоза: симптомы, лечение, удаление аденомы гипофиза, прогноз

Кроме того, гипоталамус регулирует потребление пищи с помощью сложных нейронных сетей, управляющих чувством голода и насыщения. Дугообразное ядро работает как датчик инсулина, питательных веществ в крови (глюкозы, свободных жирных кислот, аминокислот) и циркулирующих в кишечнике пептидов, например лептина. Все эти вещества поступают в мозг через сосуды срединного возвышения, которое содержит кровеносные сосуды, переносящие выделяемые гипоталамусом вещества в гипофиз.

Лептин выделяется жировыми клетками и регулирует аппетит. Ожирение возникает при наследственном дефиците этого гормона или невосприимчивости к нему гипоталамуса. При краниофарингиоме может повредиться срединное возвышение и прилегающее к нему дугообразное ядро, что приводит к невосприимчивости гипоталамуса к лептину, из-за чего человек постоянно чувствует голод и переедает .

Также у больных часто повышен уровень инсулина, из-за чего жировые клетки поглощают больше глюкозы. В результате выделяется больше лептина, и гипоталамус становится невосприимчив к нему.

Кроме того, краниофарингиома может повреждать супрахиазматические ядра гипоталамуса и нарушать циркадный ритм, что тоже приводит к увеличению веса.

Супрахиазматические ядра гипоталамуса

Ожирению также способствует низкая физическая активность, которая наблюдается у большинства пациентов с адипозогенитальной дистрофией. Это связано с ослабленным влиянием гипоталамуса на симпатическую нервную систему и отсутствием мотивации. Также из-за нарушения связей между областями гипоталамуса, отвечающими за сон и бодрствование, может возникать патологическая дневная сонливость, что тоже снижает активность.

При наличии опухоли в гипоталамусе или гипофизе могут сдавливаться окружающие ткани, прежде всего зрительные нервы, из-за чего может нарушаться зрение .

Краниофарингиомы, поражающие гипоталамус, помимо адипозогенитальной дистрофии могут приводить к несахарному диабету из-за нехватки вазопрессина. При этом человек ощущает неутолимую жажду и может выпивать до 20 литров воды в день, что провоцирует частое мочеиспускание.

При краниофарингиомах в гипофиз поступает недостаточно рилизинг-гормонов гипоталамуса. В результате может развиться пангипопитуитаризм — состояние, при котором снижен уровень гипофизарных гормонов: тиреотропного и соматотропного гормона, гонадотропинов и дофамина. При этом появляются симптомы гипотиреоза, гипокортицизма и гипогонадизма .

Виды и стадии адипозогенитальной дистрофии не выделяют. Могут лишь различаться причины заболевания и наличие тех или иных осложнений. В Международной классификации болезней (МКБ-10) адипозогенитальная дистрофия относится к разделу «Другие болезни гипофиза» (код E23.6) .

Если лечение не начато вовремя, руки и ноги развиваются непропорционально. Кроме того, у пациентов с отставанием формируются половые железы, что приводит к нарушению эрекции и импотенции у мужчин, аменорее и бесплодию у женщин.

Длительное снижение уровня половых гормонов способствует развитию остеопороза (ломкости костей), что увеличивает риск переломов. Также повышается риск атеросклероза.

Ожирение и повышенный уровень сахара из-за избытка веса способствуют развитию патологий сердечно-сосудистой системы, в том числе ишемической болезни сердца. Может развиваться как нарушение толерантности к углеводам (преддиабет), так и сахарный диабет. Кроме того, при поражении гипоталамус-гипофизарного тракта может нарушаться секреция вазопрессина, в таком случае развивается несахарный диабет.

Читать далееАденома паращитовидной железы: причины, симптомы и лечение

Среди осложнений также можно выделить дискинезию желчевыводящих путей, из-за чего застаивается желчь и образуются камни в желчевыводящих путях. Этому также способствует и насыщение желчи холестерином, что приводит к её кристаллизации .

При большой или растущей опухоли головного мозга могут сдавливаться окружающие ткани, что сопровождается нарушениями зрения (ограничением полей зрения, развитием застойного диска зрительного нерва, высокой степенью близорукости или дальнозоркости, язвой роговицы). Атрофия зрительного нерва может привести к слепоте .

Для постановки диагноза потребуется осмотр педиатра и эндокринолога, изучение анамнеза жизни, перенесённых нейроинфекций и черепно-мозговых травм. Также врач может заподозрить адипозогенитальную дистрофию при жалобах на приступы булимии.

При осмотре врач обратит внимание на избыток веса или ожирение по женскому типу, евнухоидные пропорции и отсутствие половых признаков у подростков.

Окончательный диагноз основывается на лабораторных и инструментальных исследованиях. При заболевании будет снижен уровень половых гормонов (ФСГ, ЛГ, тестостерона и эстрогена). Также необходимо сдать анализ на гормон роста.

При рентгенографии черепа, КТ области турецкого седла или МРТ головного мозга могут быть обнаружены опухоли, кровоизлияния и различные деформации.

Турецкое седло

Наиболее чувствительным и предпочтительным методом диагностики является МРТ головного мозга.

Также необходимо оценить костный возраст, для этого проводят рентгенографию кисти недоминантной руки с лучезапястным суставом. При адипозогенитальной дистрофии костный возраст отстаёт от паспортного.

Дифференциальная диагностика

Синдром Фрелиха следует отличать от следующих заболеваний:

• Экзогенно-конституционального ожирения. При такой форме ожирения может быть задержка полового развития и евнухоидные пропорции тела, но характерен высокий рост. Для дифференциальной диагностики оценивают базальный уровень гонадотропных гормонов, ЛГ и ФСГ. В сомнительных случаях проводят пробу с аналогом гонадотропин-рилизинг-гормона.
• Синдрома Иценко — Кушинга. Характерно ожирение и нарушение полового развития, но ещё наблюдается задержка роста, фиолетовые стрии на коже, повышение артериального давления и кортизола в анализах крови.
• Синдромальногое ожирения (синдромы Барде — Бидля, Прадера — Вилли и другие редкие болезни). Синдром Прадера — Вилли — это самая частая синдромальная форма ожирения, при которой ребёнок отстаёт в развитии уже с младенчества, в 1–3 года начинает переедать, присутствуют характерные признаки — длинноголовость, уменьшение размеров кистей и стоп, тонкие губы с опущенными вниз углами, миндалевидные глаза, косоглазие. У новорождённых наблюдаются проявления гипогонадизма — уменьшение размеров наружных половых органов и крипторхизм. С возрастом ребёнок плохо растёт, отстаёт в психомоторном развитии. Для синдрома Барде — Бидля характерно ожирение, пигментный ретинит, наличие дополнительных пальцев на кистях или стопах (полидактилия), умственная отсталость, гипогонадизм, аномалии развития почек и почечная недостаточность. Среди синдромальных форм ожирения в сочетании с гипогонадизмом также встречаются синдром Паллистера, при котором наблюдается дефект локтевой кости, нарушение развития грудных желёз и зубов. Также в редких случаях может встречаться синдром Карпентера, при котором наблюдается «башенная» форма черепа, сращение одного или нескольких пальцев, полидактилия и сниженный интеллект. Синдром Борджесона проявляется ожирением, умственной отсталостью, судорогами и нарушением работы половых органов. Для дифференциальной диагностики с перечисленными синдромами проводят генетическое исследование .
• Моногенных форм ожирения. Такие формы в сочетании с гипогонадизмом встречаются крайне редко, отличаются ранним дебютом (с первых месяцев жизни — до 1 года), аномально сильным чувством голода, приводящим к перееданию. Для большинства пациентов характерно нормальное нервно-психическое развитие. Моногенные формы ожирения развиваются из-за мутации одного из генов, кодирующих белки лептин-меланокортиновой системы. Диагностику этих форм ожирения также проводят с помощью генетического анализа .

Лечение адипозогенитальной дистрофии может проводиться с помощью операции и медикаментозной терапии. Также нужно правильно питаться и быть физически активным.

Лечение последствий нейроинфекций проводится совместно с неврологом.

Хирургическое лечение

Если адипозогенитальная дистрофия развилась из-за опухоли гипоталамуса или гипофиза, то может потребоваться операция или лучевая терапия. Тактику лечения подбирают совместно невролог, нейрохирург и офтальмолог. После удаления опухоли проводят комплексную заместительную терапию кортикостероидами и гормонами щитовидной железы, а также гонадотропинами и эстрогенами — женщинам и андрогенами — мужчинам.

После операции часто развивается гипопитуитаризм (недостаток гормонов гипофиза), в таких случаях нужно пожизненно принимать гормональные препараты .

Диета и образ жизни

При лечении адипозогенитальной дистрофии важно изменить образ жизни и режим питания: больше двигаться, уменьшить калорийность пищи, есть меньше легкоусвояемых углеводов и животных жиров. Ограничиваются сладости, хлебобулочные и мучные продукты, макароны, картофель, сладкие напитки, соки, газировки, жирные блюда (свинина, кожа курицы, сливочное масло), некоторые сладкие фрукты (бананы, хурма, виноград и инжир). Можно есть овощи, телятину, мясо кролика, курицу и индейку без кожи, нежирные молочные и кисломолочные продукты, грибы и бобовые.

Рекомендуется быть физически активным — быстро ходить, плавать, ездить на велосипеде, бегать в умеренном темпе.

Медикаментозная терапия

При достижении пубертатного возраста необходима заместительная терапия. Гонадотропные препараты восполняют дефицит половых гормонов, стимулируют развитие вторичных половых признаков, помогают скорректировать в будущем рост и, возможно, восстановить фертильность. Кроме того, они позволяют увеличить объём яичек, способствуют созреванию сперматозоидов, снижают риск атеросклероза и неалкогольной жировой болезни печени.

К осложнениям заместительной гормональной терапии относится эритроцитоз (повышенная выработка красных клеток крови), который может развиться на фоне приёма препаратов тестостерона .

Для инициации пубертата у девочек с гипогонадизмом на фоне адипозогенитальной дистрофии рекомендуется использовать препараты эстрадиола. После того как под действием эстрогена налаживается работа половых органов (косвенными признаками может служить регулярный менструальный цикл и размеры матки, соответствующие возрасту ) дополнительно назначают препараты микрогенизированного прогестерона. Приём этих лекарств поможет предотвратить гиперплазию эндометрия и будет способствовать установлению регулярного менструального цикла . Заместительное лечение гипогонадизма проводят пожизненно.

При развитии булимии показаны анорексигенные препараты, подавляющие аппетит и увеличивающие обмен веществ (например, Сибутрамин) и замедляющие всасывание жиров (например, Орлистат) .

Если синдром — это самостоятельное заболевание неизвестного происхождения, то лечение, как правило, эффективней и прогноз благоприятней, чем при тяжёлой системной эндокринной, наследственной, онкологической или иной патологии.

Если синдром развился из-за краниофарингиомы и проведена операция, то после опухоль может развиться снова, так как её всегда удаётся удалить полностью. Также после операции может развиться пангипопитуитаризм, при котором снижен уровень многих гормонов гипофиза.

Подросткам с ожирением рекомендовано динамическое наблюдение с контролем антропометрических показателей, оценкой индекса массы тела и питания .

На фоне лечения гипогонадизма рекомендуется раз в полгода посещать детского эндокринолога. На приёме врач оценивает показатели и скорость роста, соотношение сегментов тела и стадии полового развития по Таннеру.

Стадии полового развития по Таннеру

Наблюдение девочек с гипогонадизмом должно проводиться совместно с детским гинекологом.

Детям и подросткам с психологическими проблемами на фоне задержки полового развития, неправильных пропорций тела и последствий заместительной терапии будут полезны консультации психолога и психологическая реабилитация.

Профилактика возможна только для адипозогенитальной дистрофии, вызванной инфекциями (например, предотвратить заражение поможет вакцинация).

1. Жуковский М. А. Детская эндокринология. — М.: Медицина, 1971. — С. 315.
2. Российская ассоциация эндокринологов. Гипогонадизм у детей и подростков: проект клинических рекомендаций. — М., 2021. — 56 с.
3. Российская ассоциация эндокринологов. Ожирение у детей: клинические рекомендации. — М., 2021. — 77 с.
4. Российская ассоциация эндокринологов. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / под ред. И. И. Дедова, В. А. Петерковой. — М.: Практика, 2014. — 442 с.
5. Русинко И. М., Русинко Н. М., Коноплева О. Г. и др. Адипозогенитальная дистрофия как причина развития гинекомастии у подростков и молодых мужчин: проблема этическая и медицинская. Лечебная тактика уролога // Здоровье мужчины. — 2014. — № 2. — С. 155.
6. Русинко И. М., Русинко Н. М., Коноплева О. Г. Особенности лечения адипозогенитальной дистрофии и гипогонадотропного гипогонадизма у подростков // Здоровье мужчины. — 2014. — № 2. — С. 167.
7. Erfurth E.-M. Diagnosis, Background, and Treatment of Hypothalamic Damage in Craniopharyngioma // Neuroendocrinology. — 2020. — № 9–10. — Р. 767–779.ссылка
8. Gordon C. M., Ackerman K. E., Berga S. L. et al. Functional Hypothalamic Amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J Clin Endocrinol Metab. — 2017. — № 5. — Р. 1413–1439. ссылка
9. Müller H. L. Management of Hypothalamic Obesity // Endocrinol Metab Clin North Am. — 2020. — № 3. — Р. 533–552.ссылка
10. Hochberg I., Hochberg Z. Hypothalamic obesity // Endocr Dev. — 2010. — Vol. 17. — Р. 185–196. ссылка
11. Samarasinghe S., Emanuele M. A., Mazhari A. Neurology of the pituitary // Handb Clin Neurol. — 2014. — Vol. 120. — P. 685–701. ссылка
12. Froelich Syndrome // National Organization for Rare Disorders. — 2019.
13. Castro-Dufourny I., Carrasco R., Prieto R., Pascual J. M. Infundibulo-tuberal syndrome: the origins of clinical neuroendocrinology in France // Pituitary. — 2015. — № 6. — Р. 838–843. ссылка
14. Pascual J. M., Prieto R., Rosdolsky M. Craniopharyngiomas primarily affecting the hypothalamus // Handbook of Clinical Neurology. — 2021. — Vol. 181. — P. 75–115. ссылка
15. Bonfrate L., Wang D. Q., Garruti G., Portincasa P. Obesity and the risk and prognosis of gallstone disease and pancreatitis // Best Pract Res Clin Gastroenterol. — 2014. — № 4. — Р. 623—635.ссылка
16. Союз педиатров России. Желчнокаменная болезнь: клинические рекомендации. — М., 2021. — 35 с.
17. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10). Chapter IV Endocrine, nutritional and metabolic diseases (E00-E90). — 2019.
18. Адипозогенитальная дистрофия. В кн. Большая Медицинская Энциклопедия / под ред. Б. В. Петровского. — 3-е издание [Электронный ресурс]. Дата обращения: 19.02.2021.
19. Копылова И. В., Блох С. П., Карева М. А. и др. Эстрогенизация наружных половых органов у девочек с врожденной дисфункцией коры надпочечников в период пубертата // Проблемы репродукции. — 2014. — № 2. — С. 35–42.