Астматический статус - симптомы и лечение

Астматический статус (Status asthmaticus) — это опасное для жизни осложнение бронхиальной астмы, которое возникает при длительном приступе. Сопровождается отёком бронхиол со скоплением в них густой мокроты, из-за чего усиливается удушье и организму не хватает кислорода.

Бронхиолы при астматическом статусе

Первая помощь при астматическом статусе. Состояние отличается от обычного приступа астмы, поэтому проветривание помещения и другие стандартные меры не являются приоритетными. Γораздо важнее помочь пациенту принять вынужденную позу: сесть на стул или кровать и опереться руками на спинку. Затем нужно немедленно вызвать скорую помощь.

Вынужденная поза

Астматический статус протекает тяжелее и дольше, чем обычный приступ бронхиальной астмы, устойчив к стандартной терапии и сопровождается острой дыхательной недостаточностью (ОДН).

На это состояние приходится от 17 до 79 % случаев среди всех форм бронхиальной астмы, летальность составляет около 17 %. Астматический статус считается наиболее тяжёлым осложнением бронхиальной астмы, от него могут погибнуть и молодые пациенты .

Критерии астматического статуса:

• приступ удушья, который может осложняться полной обструкцией лёгких, острым лёгочным сердцем и комой, вызванной нехваткой кислорода;
• устойчивость к лечению симпатомиметиками и другими бронходилататорами — препаратами, которые усиливают выделение норадреналина, расширяют бронхи и бронхиолы, увеличивая поток воздуха в лёгких;
• резкое нарушение дренажной функции бронхов, т. е. их способности очищаться от микробов и мелких частиц, попадающих в дыхательную систему;
• гиперкапния и артериальная гипоксемия, вызванные избытком CO₂ или очень низким уровнем кислорода в крови .

Причины развития астматического статуса

К основным причинам относится обострение хронических заболеваний лёгких, острой пневмонии, синусита и панкреатита, а также операция по удалению полипа и перерывы в лечении кортикостероидами.

Другая частая причина астматического статуса — это передозировка бронхорасширяющими препаратами, например Сальбутамолом, Беродуалом или Беротеком. Пациент использует их бесконтрольно, повышает дозировку, не принимает совсем или принимает недостаточно базисных противовоспалительных препаратов, из-за чего усиливается воспаление.

Астматический статус может развиться при аллергической бронхиальной астме, в том числе при аллергии на лекарства: антибиотики, салицилаты, обезболивающие и жаропонижающие препараты.

Среди основных факторов риска развития астматического статуса можно выделить: массовое воздействие аллергенов, респираторные инфекции, изменение метеорологических условий (например, резкое похолодание), психоэмоциональные перегрузки и неадекватное лечение бронхиальной астмы. Более половины случаев астматического статуса выявляют у пациентов со стероид-зависимой бронхиальной астмой.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

При астматическом статусе нарушается речь, дыхание и сознание. Часто пациенты не выговаривают предложения и произносят только отдельные слова. Сознание может быть спутанным или вообще отсутствовать.

В начале астматического статуса учащаются приступы удушья, дыхание между ними не восстанавливается полностью. Движение грудной клетки усиливается, пациент учащённо дышит, но вдох и выдох поверхностные, поэтому организму не хватает кислорода. При дыхании задействуются вспомогательные мышцы и больной принимает позу, в которой легче дышать: обычно сидя, реже стоя, слегка наклонившись вперёд и ища опору для рук.

Во время приступа учащается сердцебиение, усиливается пульс и нарушается ритм сердца, что может восприниматься как внезапное чувство страха. Часто пациент возбуждён, на фоне паники и сильного страха может проявлять агрессию. Как правило, во время приступа повышается артериальное давление и появляется потливость. Может возникать посинение как всей поверхности кожи, так и только рук и ног. Πри таких изменениях возрастает риск пневмоторакса, особенно у детей, подростков и женщин.

Читать далееАбсцесс легкого: причины, симптомы и лечение

При астматическом статусе пациент может и дальше активно двигаться, например ходить по дому и обслуживать себя. Но эта активность снижена, и самочувствие резко ухудшается.

Также при астматическом статусе встречается приступообразный, изнуряющий кашель: у детей может отходить небольшое количество мокроты, у взрослых кашель сухой. Свистящие хрипы в грудной клетке слышны на расстоянии.

В стадии декомпенсации пациент не может есть, пить и спать. У него набухают шейные вены, могут западать над- и подключичные впадины — так проявляется дыхательная недостаточность. Пульс становится еле уловимым, снижается артериальное давление, движения грудной клетки могут быть почти не заметны.

В стадии комы возможны судороги.

Признаки угрожающего жизни состояния:

• Дыхание чаще 30 вдохов в минуту, синюшность кожи, дыхательные шумы не прослушиваются.
• Пульс больше 130 ударов в минуту, эпизоды аритмии и брадикардии, повышенное артериальное давление, сильная потливость, снижен объём выделяемой мочи.
• Сатурация (насыщение крови кислородом) — 40−60 %.
• Свистящее дыхание с одышкой.

В тяжёлых случаях могут возникать выраженные дыхательные расстройства, при которых требуется искусственная вентиляция лёгких .

Астматический статус развивается из-за нарушения проходимости дыхательных путей. К такому нарушению приводит отёк бронхиальной стенки, спазм бронхов, затруднённое выведение мокроты и закупорка бронхов пробками из густой неудаляемой мокроты. Βсё это затрудняет вдох, усиливает и удлиняет выдох .

Спазм бронхов

Помимо выраженной непроходимости дыхательных путей, важную роль в патогенезе астматического статуса играет переполнение лёгких. Ηа вдохе бронхи расширяются, и пациент вдыхает больше воздуха, чем успевает выдохнуть через суженные дыхательные пути. При попытках выдохнуть весь воздух повышается внутригрудное давление и развивается паралич мелких бронхов, из-за чего воздух чрезмерно задерживается в лёгких. При этом снижается содержание кислорода в артериальной крови, увеличивается сопротивление лёгочных сосудов и нарушается кровообращение в малом круге, из-за чего развивается острое лёгочное сердце. Кроме того, при усиленной, но неэффективной работе дыхательной мускулатуры может развиться синдром усталости дыхательных мышц .

Лёгочное сердце

При избытке воздуха в лёгких, усиленной работе дыхательных мышц и обильном потоотделении уменьшается количество жидкости в организме, что увеличивает вязкость мокроты и усугубляет состояние.

В патогенезе астматического статуса важное значение имеет функциональная блокада β-адренорецепторов, которые отвечают за расслабление мышечных клеток в стенке бронхов. Работа β-адренорецепторов нарушается при приёме слишком больших доз бронхорасширяющих препаратов. Обычно пациенты так пытаются предотвратить приступ астмы, улучшить сон или переносимость физических нагрузок. Но при избыточном приёме препаратов расслабляются бронхи и увеличивается объём воздуха, попадающий в лёгкие. Кроме того, при длительном приёме эти лекарства могут приводить к отёку слизистой бронха и повышенному выделению мокроты — синдрому «закрытого объёма» (locked-lung syndrome) .

Также в патогенезе астматического статуса важную роль играет спадение мелких и средних бронхов на выдохе и развитие анафилактической реакции немедленного типа, которая возникает при бронхоспазме и асфиксии.

При астматическом статусе может нарушиться кровообращение в лёгких, развиться тромбоз мелких ветвей лёгочной артерии, относительная надпочечниковая недостаточность у гормонозависимых пациентов и острая дыхательная недостаточность (гипоксемическая кома) . При таких состояниях больные могут погибнуть.

Читать далееАльвеолит легких: причины, симптомы и лечение

Чаще всего смерть наступает из-за острой дыхательной недостаточности — дефицит кислорода губителен для тканей и органов, особенно для головного мозга, сердца и почек. Присоединяется острая сердечно-сосудистая недостаточность, нарушается ритм сердца (возникает фибрилляция желудочков, а иногда и трепетание), что может привести к тромбоэмболии лёгочной артерии, тромбозам головного мозга и, как следствие, остановке сердца .

Выделяют две формы астматического статуса:

• Немедленно развивающаяся (анафилактическая). Развивается молниеносно и протекает подобно любому шоковому состоянию. Анафилактическая форма проходит в две стадии:

1. Шок, которому предшествует острый обширный спазм бронхов и острая дыхательная недостаточность.
2. Кома, к которой приводит быстрое присоединение острой сердечной недостаточности и нарастающее кислородное голодание. Больной находится в крайне тяжёлом состоянии, без сознания, возможны судороги. Кожа становится синюшной, зрачки расширены и слабо реагируют на свет, частота дыхания более 60 в минуту, дыхательные шумы не прослушиваются.

• Медленно развивающаяся (метаболическая). Формируется исподволь, иногда за нескольких дней или даже недель. Больные могут передвигаться по комнате, посещать туалет, однако активность затруднена и всегда сопровождается резкой одышкой и ухудшением общего состояния. Такая форма развивается в основном из-за функциональной блокады β-адренергических рецепторов.

Стадии астматического статуса:

1. Условная компенсация — пациент в сознании, может отвечать на вопросы, ведёт себя адекватно. Старается занять положение, в котором легче дышать: обычно сидя, реже стоя, слегка наклонившись вперёд и ища опору для рук. Приступ удушья интенсивнее, чем обычно, привычные препараты не помогают. Возникает одышка, выраженная синюшность носогубного треугольника, иногда потливость. Отсутствие мокроты является тревожным симптомом и указывает на то, что состояние может ухудшиться.
2. Декомпенсация — слизистые пробки закупоривают просвет бронхов и бронхиол, из-за чего сужаются дыхательные пути («немое лёгкое»). Если приступ не удаётся остановить вовремя, количество непродуктивного воздуха в лёгких увеличивается, бронхи ещё сильнее спазмируются, движение воздуха в них почти отсутствует. В крови становится больше CO₂ и меньше кислорода, метаболические процессы изменяются, что приводит к закислению крови. Пациент находится в сознании, но его реакции заторможены, пальцы становятся синюшными, западают над- и подключичные впадины, грудная клетка раздута, разница между величиной обхвата груди при вдохе и выдохе практически не заметна. Нарушается работа сердечно-сосудистой системы: снижается давление, пульс становится частым, слабым и аритмичным, порой нитевидным.
3. Кома — состояние пациента крайне тяжёлое, сознание спутанное, нет адекватной реакции на происходящее. Дыхание поверхностное и редкое, нарастают симптомы церебральных и неврологических расстройств, пульс нитевидный, падает артериальное давление .

К осложнениям астматического статуса можно отнести:

• спадение лёгкого, его доли или сегмента;
• нарушения ритма сердца, например фибрилляция предсердий;
• развитие острого лёгочного сердца, что может приводить к ТЭЛА, инсульту или инфаркту миокарда;
• пневмоторакс;
• подкожную эмфизему;
• желудочно-кишечное кровотечение на фоне активной противовоспалительной гормональной терапии;
• стероидный панкреатит;
• асфиксию (удушье, вызванное сдавливанием дыхательных путей);
• эмфизему лёгких;
• бактериальные инфекции дыхательных путей .

Астматический статус может привести к гибели пациента.

К причинам смерти при астматическом статусе относятся:

• прогрессирующее нарушение дыхания, которое не поддаётся лечению;
• неадекватная терапия: недостаточный приём гормональных препаратов, некорректный расчёт и подбор лекарств, расширяющих дыхательные пути, передозировка Теофиллином, гликозидами и седативными препаратами;
• применение наркотических средств;
• усиление бронхоспазма при при очищении дыхательных путей во время бронхоскопии;
• лёгочная патология: инфекция, пневмоторакс и аспирация рвотных масс;
• неадекватное проведение искусственной вентиляции лёгких или поломка аппарата ИΒЛ;
• гемодинамические нарушения: уменьшение или увеличение объёма крови, шок, отёк лёгких, отрицательное давление в плевральной полости;
• внезапная остановка сердца .

Диагноз устанавливается при тяжёлом приступе бронхиальной астмы. Чаще всего диагностику проводят врачи скорой помощи или терапевты, если приступ произошёл при лечении в стационаре. После оказания первой помощи пациента экстренно госпитализируют в отделение интенсивной терапии или реанимации (на 2-й и 3-й стадии — обязательно). Здесь больному вводят препараты и экстренно обследуют: проводят общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, оценивают газовый состав крови и коэффициент кислотно-щелочного баланса.

Также применяется рентгенография органов грудной клетки (R-ОГК), электрокардиография (ЭКГ) и, по показаниям, УЗИ сердца (ЭхоКГ). Если пациент проводит пикфлоуметрию, оценивают её показатели в динамике. Пикфлоуметрия — это тест на предельную скорость потока воздуха при выдохе, который позволяет оценить работу органов дыхания. Регулярная пикфлоуметрия показана всем пациентам с бронхиальной астмой, так как позволяет вовремя скорректировать терапию на ранних этапах обострения, пока пациент ещё хорошо себя чувствует.

Пикфлоуметрия

При астматическом статусе необходима скорейшая госпитализация. Зачастую лечение проводится в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

До приезда скорой помощи важно помочь пациенту принять вынужденную позу: сесть на стул или кровать и опереться руками на спинку. Это необходимо, чтобы к дыханию подключилась вспомогательная мускулатура. Дальнейшую медицинскую помощь должны оказывать врачи.

Неотложная помощь при астматическом статусе направлена на устранение кислородной недостаточности и снятие бронхиального спазма. Стандартный алгоритм включает введение следующих препаратов:

1. Глюкокортикостероиды — быстродействующие средства, которые уменьшают воспаление и, как следствие, устраняют спазм бронхов и останавливают накопление слизи, снижающей проходимость дыхательных путей. Эти препараты также повышают чувствительность β-адренергических рецепторов к бронхорасширяющим препаратам, уменьшают отёки и аллергическую реакцию. Лекарства вводят преимущественно внутривенно, но могут применяться и таблетки (для экстренной помощи или после стихания острого периода, чтобы снять отёчность). Дозировки врач подбирает индивидуально для каждого пациента. Самостоятельно назначать себе эти препараты нельзя: после приёма может повыситься артериальное давление, вплоть до криза, развиться стероидный сахарный диабет и миопатия.
2. Метилксантины — вторые по приоритетности препараты, дополняющие лечение гормональными средствами. Также быстро улучшают проходимость бронхов и применяются под контролем врача, так как могут вызывать судороги, снижение артериального давления, нарушения ритма сердца и кому.
3. Бронхорасширяющие препараты (Сальбутамол, Беротек) — применяют только в том случае, если пациент ещё не принял избыточную дозу. Иначе вместо лечебного эффекта возникнут только побочные реакции.
4. Адреналин — также действует на бронхи: сначала расслабляет их мышечные клетки, а затем расширяет просвет. Применяют при развитии анафилактической формы и только по назначению врача, так как адреналин часто вызывает тахикардию и может резко нарушать обмен веществ в сердечной мышце.
5. Антигистаминные препараты — тоже могут использоваться при анафилактической форме, лекарства вводят внутривенно.
6. Капельница с раствором глюкозы — позволяет устранить гиповолемию, т. е. увеличить объём крови. Из-за дисбаланса кислорода и углекислого газа астматический синдром осложняется острой нехваткой жидкости. Её необходимо компенсировать, чтобы стабилизировать состояние пациента. Можно использовать любой раствор для замещения плазмы, но не рекомендуется применять 0,9%-й натрий хлорид из-за его способности усиливать отёк бронха. Также на первой стадии астматического статуса не следует вводить 4%-й раствор соды. Капельницы применяют только под наблюдением врача, который контролирует центральное венозное давление, так как может развиться отёк легких и перегрузка сердца. Также необходимо помнить, что системные глюкокортикостероиды повышают уровень глюкозы, поэтому при дополнительном введении может развиться стероидный сахарный диабет, а без контроля — гипергликемическая кома. Если глюкозу всё же необходимо ввести, то обязательно добавляют инсулин .
7. Антикоагулянты — применяют по показаниям, проводится кислородная терапия. После возобновления дыхания необходимо восстановить текучесть крови и стабилизировать уровень кислорода. При этом строго контролируют показатели крови, чтобы не допустить в ней избытка СО₂.
8. Антибиотики — назначают при явных проявлениях бактериальной инфекции: лихорадке, гнойной мокроте и клинических и/или рентгенологических признаках пневмонии. Астматическое состояние усиливает чувствительность к инфекциям, поэтому повышается риск развития вторичной инфекции .

У половины пациентов снижен уровень магния, и может потребоваться введение сульфата магния. Препарат также препятствует сокращению гладкой мускулатуры, а значит уменьшает бронхоспазм. Сульфат магния применяют только по назначению врача, так как вещество может угнетать нервную систему и резко снижать артериальное давление.

В крайних случаях может быть использована терапия гелиоксом, но она применяется редко, так как требуется специальное оборудование. При такой терапии быстро увеличивается объём форсированного выдоха за секунду (ОФВ1), а лекарства легче проникают в дальние, более мелкие участки бронхов .

Εсли состояние перешло во вторую или третью стадию, то алгоритм действий неотложной помощи дополняется следующими мерами:

• Искусственной вентиляцией лёгких — процедура нормализует кислородный баланс, насыщает органы кислородом и восстанавливает работу лёгких. На ранних стадиях лучше использовать неинвазивную вентиляцию лёгких с положительным давлением, при прогрессировании состояния потребуется интубация — введение в гортань эндотрахеальной трубки .
• Реанимацией — если пациент потерял сознание и практически не дышит, астматическое состояние временно становится менее приоритетным и требуется помощь реаниматолога.

Лечение астматического статуса не заканчивается на неотложной помощи: важно принять меры, чтобы ситуация не повторилась .

Πри правильном лечении прогноз благоприятный, однако врач должен строго контролировать состояние пациента. На поздней стадии астматический статус плохо поддаётся лечению .

Примерно 9 % больным, которые перенесли ИВЛ при астматическом статусе, в будущем она потребуется снова. Риск смерти у таких пациентов составляет 14 % в течение первых трёх лет после приступа и до 23 % в течение шести лет .

Βо время восстановительной фазы пациента постепенно, за 1,5−7 суток, переводят на обычное медикаментозное лечение: применяют β2-агонисты короткого и длительного действия (например, Сальметерол и Формотерол) и комбинированные препараты (Беродуал), в том числе в виде ингаляций.

Пациенту и его родственникам необходимо тщательно выполнять назначения врача, особенно после выписки из больницы .

Профилактика астматического статуса

Развитие астматического статуса означает, что течение бронхиальной астмы ухудшилось.

Чтобы предотвратить развитие тяжёлых приступов, пациентам с астмой следует:

• регулярно обследоваться;
• избегать нервного и физического перенапряжения;
• стремиться снизить минимальную эффективную дозу бронходилататора;
• вести здоровый образ жизни;
• устранить профессиональные вредности и домашние источники аллергии: убрать из дома пыль, пух и перья (из подушек и одеял), растения и домашних животных или пройти  АСИТ (аллерген-специфическую иммунотерапию);
• просушивать и обрабатывать противогрибковыми средствами сырые помещения;
• соблюдать гипоаллергенную диету;
• сменить климатическую зону в период цветения растений;
• постоянно принимать базисную противовоспалительную терапию .

1. Μазурин Α. Β., Воронцов И. М. Πропедевтика детских болезней. — 2-е издание, дополненное, расширенное и переработанное. — СΠб.: Фолиант, 2000. — 924 c.
2. Πропедевтика детских болезней / под ред. Α. Α. Баранова. — Μ.: Μедицина, 1998. — 331 c.
3. Усов И. Η., Чичко М. В., Астахов Л. Н. Πрактические навыки педиатра. — Μинск: Вышэйшая школа, 1990. — 400 с.
4. Детские болезни / под ред. Л. Α. Исаевой. — 3-е издание. — Μ.: Μедицина, 2002. — 591 с.
5. 2022 GINA Report. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. — Global Initiative for Asthma, 2022.
6. Шабалов Η. Π. Детские болезни. Том 1. — 6-е издание. — СПб.: Питер, 2011. — 928 с.
7. Федосеев Γ. Б. Οбщая аллергология. Том 2. — СПб.: Ηордмед-Издат, 2001. — 816 с.
8. Ρуководство по практическим умениям педиатра / под ред. Β. Ο. Быкова. — 2-е издание, дополненное и переработанное. — Ρостов н/Д: Феникс, 2009. — 574 с.
9. Μаюн Л. Б., Γаймоленко И. Η. Αллергические заболевания у детей: методические рекомендации для врачей. — Чита, 2002. — 78 с.
10. Балаболкин И. И. Πищевая аллергия у детей // Αллергология. — 1999. — № 1. — С. 43.
11. Πочивалов Α. Β. Детские болезни: учебное пособие. — Βоронеж: ΒΓΜΑ им. Η. Η. Бурденко, 2014. — 272 с.
12. Κлиника, диагностика и лечение астматического состояния у больных бронхиальной астмой: методические рекомендации / под ред. Е. И. Γолуб, Т. П. Сизых. — 2011.
13. Αстматический статус // Ρусский медицинский журнал. — 1999. — № 1. — C. 16.
14. Бронхиальная астма: учебное пособие / под ред. Т. В. Бараховской — Иркутск: ИГМУ, 2015. — 52 с.
15. Чучалин А. Г. Брониальная астма. — М.: Медицина, 1985. — 160 с.
16. Patel B. K. Ventilatory Failure // MSD Manual. — 2022.
17. Авдеев С. Н. Интенсивная терапия в пульмонологии. Том 1. — М.: Атмосфера, 2014. — 302 с.
18. Зильбер З. К. Неотложная пульмонология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 264 с.
19. Олейников В. Э., Бондаренко Л. А., Герасимова А. С. Бронхиальная астма: учебно-методические рекомендации. — Пенза: ПГУ, 2003. — 56 с.