Ботулизм - симптомы и лечение

Ботулизм — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсином Clostridium botulini, который поражает нервную систему организма, нарушая нервно-мышечную передачу. Клинические признаки ботулизма — синдром общей инфекционной интоксикации, поражение ЖКТ (гастрит, энтерит), неврологические синдромы. При отсутствии адекватного лечения может привести к смерти.

Причина ботулизма — попадание в организм человека ботулотоксина, бактерии Clostridium botulini или спор этого микроорганизма. Развиваются в продуктах питания (консервы с грибами, колбасы, бобовые), размозжённых тканях, ранах наркозависимых.

Этиология

• царство — бактерии;
• род — Clostridium;
• семейство — Bacillaceae;
• возбудитель — Clostridium botulinum (ботулотоксин).

Ботулотоксин при рассмотрении под микроскопом

Возбудитель выявлен в 1895 году. В природе бактерия представляет собой грамположительную палочку, которая имеет вид ракетки для тенниса, в теле человека возбудитель грамотрицательный. Clostridium botulini — анаэроб, т. е. развивается только при отсутствии кислорода. Бактерия подвижна — является перитрихом (жгутиковой бактерией).

Строение ботулотоксина

Вегетативные (активные) формы микроба малоустойчивы в окружающей природной среде. Капсулы нет, формирует споры и выделяет сильнодействующий экзотоксин — ботулотоксин. Он является ферментом белковой природы, достаточно устойчив к факторам окружающей среды. Сохраняется в консервах в течение ряда лет, его токсичность резко повышается под влиянием трипсина в желудке. Может вырабатывать газ, его наличие в закрытых консервных банках можно определить по бомбажу (вздутию).

Все серотипы возбудителей ботулизма выделяют токсин — наиболее сильный из многообразия ядов природного происхождения (всего 1-го мкг ботулинического токсина достаточно для получения 100 миллионов смертельных доз для белой мыши). Типы ботулотоксина: А, B, E, F (патогенные для человека). Из подопытных животных более восприимчивы морские свинки, кролики и белые мыши. При введении данным животным ботулотоксина появляется мышечная слабость, одышка, слабость конечностей. Смерть наступает в течение 1-3 дней.

Под влиянием щелочей при повышенной температуре быстро снижает активность, при кипячении погибает за несколько минут. Хлорсодержащие вещества и марганцовка приводят к его гибели лишь через 20 минут. Солнечный свет и высушивание практически не влияют на него. Вкус пищи не изменяет.

Для возбудителя ботулизма характерно гнёздное расположение, т. е. в одной банке консервов могут быть заражённые и незаражённые места, поэтому не все, употребляющие одну пищу, могут заразиться. При неблагоприятных условиях образуются споры, которые более устойчивы к различным воздействиям: при кипячении погибают только через пять часов. Иногда возможно формирование «дремлющих» спор, прорастающих через шесть месяцев. Они образуются при недостаточном прогревании

Эпидемиология

Ботулизм — зооантропонозное заболевание, т. е. заразиться может как человек, так и животное. Clostridium botulinum являются распространённым микроорганизмом природной среды. Источник инфекции и основной накопительный фактор — различные дикие и одомашненные животные, представители пернатых и рыбы, а также трупы. При попадании в землю бактерии длительно сохраняются в виде спор, загрязняя воду, фрукты и многое другое. От человека к человеку болезнь не передаётся. Иммунитет к заболеванию не развивается .

Механизмы передачи

Пищевой ботулизм

Болезнь появляется только при употреблении продуктов, в которых были благоприятные условия для развития и роста вегетативных форм и образования токсина: отсутствие кислорода и термической обработки. Чаще всего это закатанные консервы, особенно если они неправильно приготовлены дома, мясные и рыбные блюда. Первые симптомы пищевого ботулизма — сильная утомляемость, слабость и головокружение, за которыми обычно следуют ухудшение зрения, сухость во рту, а также затруднённые глотание и речь. Также наблюдается диарея, рвота, запор и вздутие живота. По мере развития болезни может появляться слабость в руках и шее.

Ботокс

Бактерия Clostridium botulinum используется для производства ботокса — фармацевтического препарата, применяемого для инъекций в клинических и косметических целях. Ботокс производят из очищенного и сильно разбавленного ботулинического нейротоксина типа А. Зачастую процедуры хорошо переносятся, хотя в редких случаях при неправильном введении препарата и превышении дозировки наблюдаются побочные реакции . Возможные побочные эффекты:

• проблемы с дыханием, глотанием и речью;
• мышечная слабость;
• ухудшение зрения;
• охриплость, изменение или потеря голоса;
• проблемы с произношением слов;
• потеря контроля над мочеиспусканием.

Эти симптомы могут появиться через несколько часов, дней или недель после инъекции ботокса. При их появлении следует немедленно обратиться за медицинской помощью .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Читать далееАденовирусная инфекция: причины, симптомы и лечение

Инкубационный период — до 36 часов при заражении через рот, до 14 суток при раневом ботулизме.

Клинические проявления

Начало внезапное. Характерны синдромы:

• общей инфекционной интоксикации: головная боль, общая слабость, тошнота и др.;
• поражения желудочно-кишечного тракта: гастрит, редко энтерит, снижение силы мышц;
• неврологических нарушений: псевдобульбарный — лицо и глотка, офтальмоплегический — нарушения зрения, псевдоспинальный — периферические парезы (снижение силы мышц) и параличи.

Что происходит в организме человека

Первые признаки ботулизма у человека — симптомы кишечного расстройства (гастроэнтерит) и интоксикация: возникают диффузные головные боли, слабость, адинамия, боли в животе (преимущественно в проекции желудка), тошнотворное состояние, повторная рвота, иногда повышается температура тела. Стул до 5 раз в сутки, жидкий, без явных патологических примесей. К концу первых суток симптомы кишечного расстройства прекращаются и на первый план выходят неврологические расстройства.

Основной период заболевания характеризуется парезом (снижением двигательной силы) глазных мышц и нарушением зрения. Человек видит туман, сетку, мелькание «мушек» перед глазами. Из-за того, что расслабляется ресничная мышца, контуры объектов расплываются, двоится в глазах (диплопия), расширяются зрачки (мидриаз), реакция на свет значительно снижается.

Нарастает чувство сухости во рту, голос становится гнусавым, появляются нарушения глотания (дисфагия), в горле чувствуется «комок». Больной попёрхивается сначала грубой и твёрдой пищей, затем и жидкой, жидкое питание и вода изливаются через нос. Нарастает и прогрессирует слабость мышц, дыхание становиться поверхностным, ощущается сжимание грудной клетки (как будто «обручем»). Парезы и параличи наблюдаются только симметричные.

Объективно обращает на себя внимание прогрессирующая вялость, адинамичность, невнятная речь, маскообразное лицо, косоглазие (страбизм), неконтролируемые колебательные движения глаз (нистагм), неравномерные зрачки (анизокория), опущение верхних век (птоз), ограничение диапазона движения глазных яблок (парез взора). Высунуть язык становится сложной задачей.

Лицо больного ботулизмом

Со стороны сердечно-сосудистой системы также наблюдаются изменения: повышается частота сердечных сокращений, снижается артериальное давление, тоны сердца резко ослабевают. Дыхание становится поверхностным, шумы вдоха и выдоха ослаблены, кашля нет (может быть попёрхивание слизью). Живот вздут, перистальтические звуки резко ослаблены. Слизистая оболочка ротоглотки высохшая, ярко-красного цвета. В надгортанном пространстве накоплена тягучая вязкая слизь, голосовая щель расширена, что в совокупности с нарушением процесса отхождения мокроты приводит в асфиксии (удушью).

Состояние ротовой полости при ботулизме

При благоприятном течении процесса на фоне лечения медленно улучшается слюноотделение, снижается выраженность неврологических проявлений. Глазные феномены и парезы регрессируют достаточно медленно, общий восстановительный период растягивается на несколько месяцев.

Детский ботулизм

Детский ботулизм встречается преимущественно у детей до шести месяцев при проглатывании спор. Впоследствии из спор произрастают вегетативные формы бактерий, которые колонизируют неокрепший кишечник и выделяют токсин. Наиболее часто источником инфекции является мёд. Клиническая картина напоминает общую при процессе развития болезни у взрослых, включая изменение характера плача, нарушение удержания головы .

Нарушение удержания головы при ботулизме

Входные ворота инфекции — слизистая выстилка желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и повреждённые кожные покровы.

Главенствующая роль в патогенезе принадлежит ботулотоксину. При алиментарном заражении (через пищу) ботулотоксин совместно с активной формой бактерии попадает в организм человека. Ботулотоксин активно всасывается сначала через слизистую оболочку полости рта, затем через слизистую ЖКТ. После его поступления из желудка и тонкой кишки он проникает в лимфатическую и кровеносную систему и далее с током лимфы и крови попадает во все органы и ткани.

Распространение ботулотоксина в организме

Читать далееАнгина: лечение, симптомы, фото, признаки

Ботулотоксин обладает способностью крепко объединяться с рецепторами нервных клеток, блокируя освобождение ацетилхолина (нейромедиатора нервной системы) в щель синапса (места соединения с нейроном). Из-за этого нарушается нервно-мышечная передача в холинергических нервных волокнах, в результате чего возникают парезы и параличи .

Механизм действия ботулотоксина

Угнетается иннервация мышц глазодвигательного аппарата, ротоглотки и гортани, блокируется работа дыхательных мышц, находящихся в состоянии постоянной активности. Далее механизм развития можно представить короткой схемой: парезы и параличи межрёберных мышц и диафрагмы → вентиляционная дыхательная недостаточность → гипоксия (нехватка кислорода) → респираторный алкалоз.

Нарушение вентиляции усугубляет парез мышц глотки и гортани, накопление вязкой слизи в над- и подсвязочном пространстве, аспирация (вдыхание) рвотных масс, пищи и воды. Влияние ботулотоксина обратимо, так как органы при этом не повреждаются, поэтому со временем (при устранении токсина) двигательная активность полностью восстанавливается.

Из-за функционального нарушения вегетативной иннервации пищеварительные железы выделяют недостаточно слюны и желудочного сока, развивается выраженный парез желудочно-кишечной системы, на фоне сниженной выработки слюны воспаляется слизистая оболочка полости рта (гнойный паротит). Вегетативные (активные) формы бактерии ботулизма, поступившие в организм человека с едой, продолжают вырабатывать токсин, и его постоянное поступление в кровь усугубляет токсический эффект.

Совместно с бактерией ботулизма в пищеварительный тракт иногда попадают другие кишечные патогены, что обуславливает симптомы гастроэнтерита в начальном периоде у некоторых больных.

По клинической картине выделяют следующие виды ботулизма:

• типичный ботулизм;
• раневой ботулизм — развивается при попадании бактерий в открытую рану;
• ботулизм в результате вдыхания — такие случаи не происходят в естественных условиях, они связаны со случайными или предумышленными событиями, которые приводят к высвобождению токсинов в аэрозолях (например, при биотерроризме);
• ботулизм наркоманов;
• ботулизм у младенцев;
• другие типы интоксикации, или неуточнённый ботулизм.

Виды ботулизма

По течению ботулизм бывает:

• лёгким — расстройства аккомодации, изменения тембра голоса, пониженное слюноотделение;
• среднетяжёлым — есть симптомы, но жизнеугрожающих расстройств нет;
• тяжёлым — появление жизнеугрожающих расстройств .

• Острая вентиляционная дыхательная недостаточность — нарушение лёгочной вентиляции из-за повышения парциального давления углекислоты в артериальной крови (так называемой гиперкапнии). Для этого состояния характерны: нарастающий цианоз, частое поверхностное дыхание. Одышка и психомоторное возбуждение не наблюдаются.
• Ателектаз — спадение доли лёгкого или его части из-за нарушения вентиляции.

Ателектаз

• Аспирационная пневмония — воспаление лёгких, которое развивается при попадании в лёгкие различных веществ в большом объёме, чаще всего рвотных масс.
• Гнойный паротит — гнойное воспаление околоушной слюнной железы.
• Ботулинический миозит — воспаление мышц, при котором пациент чувствует боли в мышцах (чаще икроножных) на 2-3 неделе заболевания.
• Сывороточная болезнь — аллергическая реакция, вызванная повышенной чувствительностью организма к чужеродному белку, который поступает в организм с противоботулинической сывороткой.
• Миокардит — воспаление в миокарде (мышечной ткани сердца).

Миокардит



• Сепсис — инфекционное заболевание, которое развивается в ответ на постоянное или периодическое поступление в кровь различных микроорганизмов и их токсинов .

Для диагностики ботулизма выполняются следующие исследования:

• Анализ газового состава крови, т. е. определение процентного содержания кислорода и углекислого газа, а также исследование pH крови. Для выполнения анализа берут артериальную кровь.
• Обнаружение ботулотоксина в сыворотке крови больного с помощью реакции нейтрализации антитоксическими сыворотками путём биопробы на белых мышах.
• Бактериальный посев содержимого желудка, рвотных масс, испражнений, раневого отделяемого, продуктов на анаэробные питательные среды (Китта-Тароцци, бульон Хоттингера, казеиново-грибную).

Реакция питательной среды на ботулотоксин

• Серологические реакции — реакция непрямой гемагглютинации (РНГА). Исследование позволяет обнаружить антитела в сыворотке крови.
• Общий анализ мочи и клинический анализ крови неинформативны (изменения только при осложнениях) .

Признаки, позволяющие исключить ботулизм:

• развитие менингеального синдрома (раздражение оболочек мозга);
• патологические изменения спинномозговой жидкости при люмбальной пункции;
• центральные спастические параличи;
• любые нарушения чувствительности;
• явная болевая симптоматика;
• развитие судорожного синдрома;
• любые нарушения сознания;
• психические отклонения;
• синдром общей инфекционной интоксикации при развёрнутой картине неврологических расстройств.

Дифференциальный диагноз:

• Миастенический бульбарный паралич (болезнь Эрба — Гольдфлама) — нервно-мышечное заболевание, характеризующееся мышечной слабостью и патологической утомляемостью. Отличить от ботулизма помогает отсутствие пищевого анамнеза и положительная проба с прозерином (антихолинэстеразный препарат).
• Полиомиелит — острая вирусная болезнь человека, которая характеризуется поражением серого вещества спинного мозга и мозгового ствола. Протекает с развитием вялых парезов и параличей конечностей и туловища и наличием препаралитического периода.
• Отравление атропином. Отличить от ботулизма помогает соответствующий анамнез, психомоторное возбуждение, галлюцинации, гиперемия кожи, сердцебиение, аритмия.
• Дифтерийные полиневриты поражение множества нервных клеток при дифтерии. Отличают по анамнезу и характерной картине заболевания.
• Пищевая токсикоинфекция. Характерен выраженный синдром общей инфекционной интоксикации и гастроэнтерита .

Что можно сделать до приезда скорой помощи

Всем больным уже на догоспитальном этапе следует промыть желудок, дать слабительные препараты и сорбенты, провести очистительные клизмы — это уменьшает количество возбудителя и токсина.

Специфическое лечение ботулизма

Основным мероприятием является введение специфической антитоксической противоботулинической сыворотки, которая нейтрализует ботулотоксин.

Показано назначение антибактериальной терапии для ускорения элиминации (устранения) возбудителя и нормализация кишечной микрофлоры.

Лечение проводится в инфекционном отделении больницы или в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Режим палатный, постельный.

Во всех случаях заболевания ботулизмом необходимо неотложное лечение и постоянное наблюдение с готовностью к немедленной дыхательной реанимации.

Проведение дыхательной реанимации

Диета определяется тяжестью расстройств глотания и желудочно-кишечного тракта.

Пациентов выписывают после полного восстановления актов глотания, фонации и артикуляции и при разрешении вторичных осложнений, если они имелись. Слабость (астения) и нарушения зрения не являются показанием к задержке пациента в стационаре .

При своевременном лечении ботулизма, т. е. при раннем введении противоботулинической сыворотки, прогноз благоприятный. Восстановление длится несколько месяцев и заканчивается полным выздоровлением. Необратимые остаточные явления для ботулизма не характерны. 

Если не проводить лечение, летальность может достигать 30-60 %. Причиной смерти при ботулизме чаще всего является дыхательная недостаточность из-за паралича дыхательной мускулатуры .

Основа профилактики — соблюдение гигиены питания, контроль за соблюдением технологии приготовления пищевых продуктов (особенно консервирования) и контроль за условиями их хранения. Не следует покупать мясные и рыбные изделия у частных лиц, лучше брать эти продукты только в магазинах, желательно заводского производства .

1. Ботулизм. Информационный биллютень [Электронный ресурс] // ВОЗ (дата обращения 24.07.2018).
2. Покровский В. И. Инфекционные болезни и эпидемиология: учеб. для вузов / В. И. Покровский, С. Г. Пак, Н. И. Брико, Б. К. Данилкин. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — 816 с.
3. Бояринцев Б. И. Экономика здоровья населения. — М.: ТЕИС, 2001. — 102 с.
4. Ботулизм [Электронный ресурс] // Вестник инфектологии и паразитологии (дата обращения 24.07.2018).
5. Ботулизм [Электронный ресурс] // ВОЗ. — 2018 (дата обращения 24.012.2020).ссылка
6. Botox Medication Guide // FDA. — 2016.
7. Lili Bai et al. Clinical analysis of 86 botulism cases caused by cosmetic injection of botulinum toxin (BoNT) // Medicine (Baltimore). — Medicine (Baltimore). 2018; 97(34).ссылка
8. Ящук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Инфекционные болезни. — Медицина, 2003. — С. 226-232.
9. Botulismus: Patogenesis, Diagnosis Dan Pencegahan / Natalia L dan A. Priadi // Wartoza. — 2012. — Vol. 22. — No. 3Th. — P. 127.