1 октября 2021 года бригада скорой помощи привезла в больницу 55-летнего мужчину с жалобами на сильную давящую боль за грудиной, которая отдавала в левую руку.
Жалобы
Пациент рассказал, что он ничего не делал, когда неожиданно появилась боль. Это произошло примерно за час до того, как он оказался в больнице. Мужчина также отметил перебои в работе сердца и учащённое неритмичное сердцебиение. Таких симптомов раньше не было.
Болезненные ощущения сопровождались потливостью и одышкой. Пациент принял нитраты, анальгетики и противовоспалительные средства (НПВС), но безрезультатно.
Анамнез
С 2018 года страдал от гипертонии, но обследование не проходил и никак не лечился. Максимальные показатели артериального давления — до 200/100 мм рт. ст. При кризах принимал 25 мг Капотена.
Когда появилась боль, мужчина сам вызвал бригаду скорой помощи, которая доставила его в приёмное отделение стационара ЧКВ-центра.
Пациент работает экономистом в фирме. Вредных привычек и лекарственной непереносимости нет. Травм и операций не было. Болеет сахарным диабетом 2-го типа в течение 2 лет, а также дислипидемией (общий холестерин — 6,3 ммоль/л, липопротеины низкой плотности (ЛПНП) — 4,5 ммоль/л). По вечерам принимает Сиофор 500.
Отец мужчины перенёс два инфаркта миокарда в 40 и 43 года.
Обследование
Пациент весил 86 кг при росте 175 см (индекс массы тела — 28, избыточный вес). Находился в тяжёлом состоянии, из-за острой коронарной и сердечной недостаточности. Кожа и видимые слизистые были бледными и влажными. Очаговой неврологической симптоматики не было.
В лёгких дыхание нормальное, выслушивалось по всем полям, присутствовали единичные влажные хрипы в нижних отделах. Частота дыхательных движений — 20 вдохов и выдохов в минуту. Насыщение крови кислородом — 98 %.
Границы относительной сердечной тупости (участок груди, где по притупленному звуку определяют область сердца): левая — в сантиметре от левой среднеключичной линии, правая — по правому краю грудины, верхняя — на уровне третьего ребра. Тоны сердца приглушённые и аритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 96–105 ударов в минуту. Артериальное давление — 137/89 мм рт. ст. Пульсация сосудов ног сохранилась.
Язык влажный и чистый. Печень не выходила за край рёберной дуги. Поколачивание почек безболезненное. Стопы незначительно отекли. Стул в норме.
По данным лабораторных показателей, в общем анализе крови выявлен повышенный уровень:
- лейкоцитов — 16 Ед/л;
- сахара в крови — 15 ммоль/л;
- гликированного гемоглобина — 9 %;
- аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) — в 2 раза;
- тропонин I — 6 нг/мл;
- общий холестерин — 6,7 ммоль/л;
- ЛПНП — 4,6 ммоль/л.
Электролиты, креатинин и мочевина в пределах нормы. В моче обнаружили глюкозу и белок.
По данным ЭКГ:
- фибрилляция предсердий с ЧСС 100–110 ударов в минуту;
- отклонение электрической оси сердца (ЭОС) влево;
- подъём сегмента ST V1–V6 на 3 мм.
По результатам ЭхоКГ:
- фракция выброса — 40 % по Симпсону (ниже нормы);
- конечный диастолический размер (КДР) — 5,3 см;
- конечный систолический размер (КСР) — 4 см;
- межжелудочковая перегородка — 1,3 см;
- задняя стенка левого желудочка (ЛЖ) — 1,2 см;
- индекс массы миокарда ЛЖ — 126 г/м (выше нормы);
- индекс объёма левого предсердия — 50;
- правое предсердие — 4,2 см;
- правый желудочек — 3 см;
- атеросклероз аорты;
- дилатация (увеличение объёма) левого предсердия III степени (тяжёлая);
- митральная недостаточность I–II степени (умеренная);
- эксцентрическая гипертрофия (увеличение объёма полости) ЛЖ;
- небольшое истончение и слабая подвижность всех верхних, средних, перегородочных и переднего сегментов ЛЖ;
- сниженный выброс крови в аорту из-за плохого сокращения ЛЖ;
- недостаточность трёхстворчатого клапана I–II степени (умеренная);
- расчётное систолическое давление (САД) в лёгочной артерии — 55 мм рт. ст. (выше нормы).
Рентгенография органов грудной клетки показала кардиомегалию I степени (лёгкое увеличение сердца) и склероз дуги аорты.
По данным дуплексного сканирования внечерепных магистральных сосудов:
- однородная бляшка с ровной поверхностью на внутренней сонной артерии слева, стеноз — 35 %;
- стенозы с левой стороны общей сонной артерии — 36 %.
Пациенту также выполнили коронарографию, по результатам которой выявлен атеросклероз коронарных артерий и стеноз 85 % в проксимальной трети (т. е. ближе к аорте).
Диагноз
Ишемическая болезнь сердца. Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда с подъёмом сегмента ST. Атеросклероз коронарных артерий: стеноз передней межжелудочковой ветви в проксимальной трети.
Диагноз осложнён: острой сердечной недостаточностью II (слабо выраженной) степени, пароксизмальной формой фибрилляции предсердий с 4%-м риском развития инсульта (CHA2DS2-VASc — 4 балла) и вероятным развитием кровотечения.
Сопутствующие патологии: гипертоническая болезнь 3 стадии (высокий риск сердечно-сосудистых осложнений), артериальная гипертензия III (тяжёлой) степени, 4 (высокого) риска, сахарный диабет 2-го типа, дислипидемия.
Лечение
Мужчине ввели наркотические анальгетики и доставили в операционную, где выполнили транслюминальную баллонную ангиопластику и установили в переднюю межжелудочковую ветвь стент с лекарственным покрытием (600 мг Клопидогрела).
Чтобы устранить пароксизм фибрилляции предсердий, пациенту ввели 450 мг Кордарона. В течение 5 дней ему делали подкожную инъекцию 2,5 мг Арикстры, а затем назначили Ксарелто — таблетки по 15 мг.
Также пациент принимал:
- Бисопролол — по 1,25 мг;
- Кордарон — по 200 мг по схеме;
- Эплеренон — по 25 мг;
- Лизиноприл — по 10 мг утром;
- Амлодипин — по 5 мг вечером;
- Аспирин + 75 мг Клопидогрела;
- Ксарелто — по 15 мг;
- Аторвастатин — по 40 мг;
- Джардинс — по 25 мг;
- Метформин — по 500 мг.
Мужчина провёл в больнице 10 дней, после чего его перевели из кардиологического в реабилитационное отделение, где он находился ещё 2 недели.
На фоне проводимой терапии нарушения сердечного ритма и боль прошли, артериальное давление стабилизировалось на показателях 110/70 мм рт. ст. Пациент стал легче переносить физические нагрузки.
После выписки мужчине объяснили, как принимать препараты дома, и рекомендовали соблюдать гипохолестериновую, низкосолевую диету, контролировать уровень липидов и гликемии, а также регулярно делать аэробные упражнения. Пациенту также советовали регулярно наблюдаться у кардиолога и эндокринолога.
Мужчина пришёл на контрольный приём через месяц. Инструментальная диагностика выявила положительную динамику: фракция выброса увеличилась с 40 до 50 %, немного снизилась гипертрофия левого желудочка.
В лабораторных показателях отмечалось снижение общего холестерина до 5 ммоль/л, ЛПНП до 2,0 ммоль/л и нормализация углеводного обмена (сахар в крови натощак — 5,3 ммоль/л).
Заключение
Этот клинический случай является одним из типичных случаев острого коронарного синдрома. В такой ситуации крайне важно быстро поставить правильный диагноз и начать полноценное лечение. Для этого необходимо незамедлительно доставить пациента в ЧКВ-центр, чтобы провести реперфузионную терапию, т. е. восстановить кровоток. В дальнейшем важно продолжить правильное лечение, провести реабилитацию и следить за изменениями в состоянии пациента.
