Абсолютный стеноз позвоночного канала: случай успешного подбора терапии на фоне непереносимости препаратов

В январе 2023 года в медицинский центр повторно обратилась 81-летняя женщина с постоянной болью в пояснице.

Пациентка отметила, что болезненные ощущения отдавали в левую ногу по внешней поверхности бедра и голени, поэтому она не могла сама передвигаться. Интенсивность болезненного синдрома женщина оценивала на 10 баллов из 10 возможных по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Её также беспокоило онемение и чувство слабости в ногах, особенно в левой.

Боль усиливалась при движении, сгибании и разгибании поясницы, а также вечером и по ночам, поэтому пациентка не могла уснуть. Обезболивающие в виде таблеток почти не помогали. Внутримышечные уколы также давали слабый и кратковременный результат.

Незначительное облегчение приносило растирание ноги противовоспалительными мазями.

Болезненный синдром беспокоил женщину уже давно. Сначала это были эпизодические боли с обострениями, постепенно они начали нарастать и стали постоянными. По ходу прогрессирования болезненных ощущений появились трудности в передвижении: ранее пациентка ходила сама, потом стала опираться на трость. На приёме она сидела, наклонившись вперёд, и использовала ходунки. До этого женщина неоднократно обращалась к неврологам и нейрохирургам.

В марте 2022 года прошла курс внутривенной капельной терапии с Дексаметазоном, но это не принесло результата. Нейрохирурги провели радиочастотную катетерную абляцию позвонков L4–5 с двух сторон и S1–3 слева. После неё, вероятно на фоне переохлаждения, женщине резко стало хуже. В левой части поясницы появились высыпания, похожие на герпес. Боль приобрела нейропатический характер, т. е. возникала не при внешнем раздражении, а из-за повреждения нервных сплетений.

Пациентке провели противовирусную терапию Валацикловиром, а от боли рекомендовали использовать Палексию, но эффект был слабым. Ранее женщина пыталась принимать Дулоксетин, Габапентин и Венлафаксин, но плохо их переносила, Сонапакс и Тералиджен, которые вызывали у неё выраженную сонливость и не избавляли от боли, а также Трамадол, который не смог помочь пациентке.

КТ поясницы от 11 июня 2022 года показала выпячивание диска L3-S1 и гемангиому позвонка L4. Ей назначили Карбамазепин с постепенным наращиванием дозы до целой таблетки в день. Препарат дал слабый эффект, вызывал выраженную сонливость, головокружение и нарушения сна (пациентка часто просыпалась).

В июле Карбамазепин заменили на Амитриптилин с постепенным наращиванием дозы, провели курс сосудистой, нейрометаболической и иглорефлексотерапии. Состояние женщины стабилизировалось: улучшился сон, боль стала менее выраженной, что позволило пациентке стать более активной.

Однако в сентябре 2022 года состояние ухудшилось после перенесённой коронавирусной инфекции: боль стала прежней. В связи с изменениями на контрольном ЭКГ женщине снизили дозу Амитриптилина до таблетки на ночь. Повторный курс Дексаметазона, сосудистой и нейрометаболической терапии эффекта не дал.

Черепно-мозговой травмы, нейроинфекции и аллергии у женщины не было. Страдает от гипертонической болезни. В 2018 году ей заменили тазобедренный сустав.

Возможны гастрит и панкреатит в ремиссии.

Ежедневно принимает ПК-мерц, Амитриптилин, Лозап, Этацизин, Верошпирон, Беталок ЗОК, Омепразол, Дигоксин, Витамин Д, Кардиомагнил, Артру. 

Женщина находилась в ясном сознании, плохо слышала. Черепно-мозговые нервы согласно возрасту. При прикосновении к губам возникает рефлекс орального автоматизма (губы вытягиваются вперёд), что говорит о нарушении подкорковых связей в головном мозге.

Мышечный тонус в пределах возрастной нормы. Слабость в левой ноге до 4 баллов (лёгкое снижение силы мышц). Активные движения грубо ограничены: ходит с опорой на ходунки, прихрамывает на левую ногу, таз асимметричный.

Патологических рефлексов нет, но сухожильные рефлексы ног заторможены. Признаков менингита не было. Отмечалось онемение левой голени по наружной поверхности. Натяжение седалищного нерва, прощупывание по ходу седалищного нерва и грушевидных мышц слева вызывали резкую боль.

МРТ поясницы от 19 января 2023 года обнаружила:

Абсолютный стеноз позвоночного канала. Левосторонняя люмбоишиалгия, радикулопатия. Синдром грушевидной мышцы. Хронический стойкий болевой синдром, невропатическая боль.

После совместного осмотра с неврологом и травматологом-ортопедом пациентке сделали блокаду в проекцию левой грушевидной мышцы. Женщина хорошо перенесла процедуру, побочных эффектов не было. Боль стала слабее.

Ей рекомендовали продолжать принимать Амитриптилин по таблетке на ночь.

На следующем осмотре пациентка отметила снижение боли. Она стала лучше спать и реже использовать обезболивающие (Целекоксиб). Однако онемение и слабость в ноге сохранялись. Продолжала принимать хондропротекторы.

Основываясь на достигнутом результате, женщине назначили повторный осмотр у невролога-травматолога в феврале, а также дали рекомендации по лечебной физкультуре и двигательному режиму.

Этот клинический случай показывает всю сложность подбора лечения против боли у пациентов с дегенеративными изменениями позвоночника. Дополнительной проблемой становится индивидуальная непереносимость некоторых препаратов.