В офтальмологический центр «Сокол» на плановый осмотр по направлению невролога пришли родители с 4-летним ребёнком.
Жалобы
Родителей беспокоило запрокинутое положение головы ребёнка, опущение верхних век с рождения и сходящееся косоглазие левого глаза.
Родители заметили, что в последние полгода косоглазие усугубилось.
Анамнез
Глаза стали косить, когда ребёнку было 3 года. Тогда же невролог отметил запрокинутую голову и опущение верхних век до середины зрачка.
Очками ребёнок никогда не пользовался, у офтальмолога не лечился.
Родился на 39-й неделе с весом 3100 г. Роды были затяжными. Общих и инфекционных заболеваний, травм головы и аллергии нет.
Ни у кого из родственников подобных проблем со зрением нет.
Обследование
При осмотре у ребёнка отмечалось вынужденное положение головы, взгляд «гордеца»: голова запрокинута назад, подбородок поднят вверх, взор из-под опущенных век. Левый глаз отклонён кнутри до 15° по Гиршбергу.
Cover test, при котором проверяют, как ведёт себя глаз, когда ему нужно быстро сфокусироваться, показал попеременное отклонение глаз кнутри до 12–15° градусов и установочные движения. Левый глаз косил чаще.
Также отмечалось частичное опущение верхних век (птоз): правый глаз был прикрыт на 8–9 мм, левый — на 11–12 мм.
По результатам обследования:
- острота зрения правого глаза (Vis OD) — 0,6, острота зрения с линзой (Sph) +0,5 дптр (степень наклона: cyl +1, ax 65°) — 0,8;
- острота зрения левого глаза (Vis OS) — 0,3, острота зрения с линзой (Sph) +0,5 дптр (степень наклона: cyl +1,25, ax 120°) — 0,4;
- характер зрения — монокулярный на правый глаз;
- объективный угол косоглазия при измерении на синоптофоре — больше 30°, слияния увиденного в одну картинку не было;
- авторефрактометрия на широкий зрачок: правый глаз — Sph +1,5 дптр (степень наклона: cyl +1, ax 53°), левый — Sph +1,5 дптр (степень наклона: cyl +1,5, ax 120°).
Диски зрительных нервов бледно-розовый, границы чёткие, соотношение диаметра артерий и вен — 2:3,5. Артерии в норме, вены умерено расширены и извиты. В центральной зоне и по периферии сетчатки без особенностей.
Диагноз
Содружественное сходящееся косоглазие левого глаза. Врождённый частичный птоз II степени. Сложный гиперметропический астигматизм, гиперметропия слабой степени обоих глаз. Амблиопия средней степени левого глаза.
Лечение
Ребёнку назначили:
- очки для постоянного ношения (выписан рецепт);
- окклюзия (закрытие) правого глаза в очках — по 6 часов в день со зрительной нагрузкой;
- курс плеопто-ортоптического лечения (упражнения на специальном оборудовании для снижения косоглазия) — 10 сеансов;
- динамическое наблюдение офтальмолога — раз в 3–4 месяца.
Через полгода после двух курсов аппаратного лечения амблиопии и косоглазия острота зрения обоих глаз повысилась на 15–20 %:
- правый глаз — 0,75, острота зрения с линзой (Sph) +0,5 дптр (степень наклона: cyl +0,75, ax 55°) — 0,8;
- левый глаз — 0,5, острота зрения с линзой (Sph) +0,75 дптр (степень наклона: cyl +1,25, ax 120°) — 0,6.
Также снизился угол косоглазия левого глаза. Однако у ребёнка сохранилось вынужденное положение головы и частичный птоз век. Левый глаз как в очках, так и без них отклонялся кнутри до +10° по Гиршбергу.
Cover test показал попеременное отклонение глаз кнутри до 10°, установочные движения.
Характер зрения в очках монокулярный на правый глаз. Объективный угол косоглазия по синоптофору +25°. Слияния не было.
Пациента направили на консультацию к офтальмохирургу, который провёл ему миопластику (восстановление) внутренней прямой мышцы и срединную тенорафию (сшивание) наружной прямой мышцы левого глаза.
После операции положение глаз стало близким к симметричному. Верхнее веко выше края зрачка на 1,5 мм. Характер зрения в очках монокулярный на правый глаз. Вынужденное положение головы сохранялось.
Спустя 2 недели ребёнку назначили ещё один курс плеопто-ортоптического лечения.
В течение 3 лет пациенту провели 3 курса терапии. Острота зрения повысилась ещё на 10 %:
- правый глаз — 0,85, острота зрения с линзой (Sph) +0,5 дптр (степень наклона: cyl +1, ax 55°) — 0,9;
- левый глаз — 0,55, острота зрения с линзой (Sph) +0,75 дптр (степень наклона: cyl +1,25, ax 120°) — 0,7.
Сейчас ребёнок держит голову ровно. В очках положение глаз правильное, установочных движений нет. Без очков левый глаз отклоняется кнутри на +2° по Гиршбергу.
Характер зрения в очках бинокулярный. Объективный угол косоглазия по синоптофору +4°. Слияние есть.
Заключение
5 курсов аппаратного лечения и операция помогли достигнуть хорошего косметического и функционального эффекта. Теперь ребёнок правильно держит голову, у него нет опущения век и косоглазия, он может одновременно чётко видеть изображение предмета обоими глазам. Острота зрения повысилась на 25–30 %.
Пациент продолжает носить очки и проводить окклюзию. Ему также необходимо пройти аппаратное лечение, чтобы закрепить полученные результаты и устранить амблиопию левого глаза.
