В марте 2022 года в Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В. И. Кулакова обратилась 21-летняя девушка с жалобами на рецидивирующие кровянистые выделения из половых путей.
Жалобы
Пациентка отметила, что симптомы проявляются по-разному: это могут быть необильные менструации, длящиеся примерно 2 недели, или скудные межменструальные кровянистые выделения длительностью по 10–14 дней. Эпизоды кровотечений иногда повторяются в течение нескольких месяцев подряд, а иногда появляются раз в 3–4 месяца.
Девушку также беспокоит предменструальный синдром (ПМС), масталгия (нагрубание, высокая чувствительность молочных желёз) и дисменорея (болезненные месячные).
Длительность менструального цикла колеблется от 24 до 35 дней.
Анамнез
Впервые симптомы появились 3 года назад, когда девушка переехала в другой город на учёбу. Кровотечения и колебания цикла чаще возникали во время сессий и стресса, а более стойкая ремиссия приходилась на период летних каникул. Также пациентка отмечала периодическую бессонницу.
Она неоднократно делала УЗИ, по заключению которых признаков патологии эндометрия и миометрия у девушки не было.
По месту жительства проходила лечение комбинированными оральными контрацептивами. На фоне такой терапии кровянистые выделения прекращались, однако пациентка плохо себя чувствовала и быстро утомлялась, у неё также снизилось либидо. Поэтому через 5 месяцев она самостоятельно отказалась от их приёма. После отмены препарата маточные кровотечения возобновились.
Девушке также сделали диагностическую гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание. Гистологическое исследование не выявило внутриматочной патологии.
Пациентка занимается фитнесом 2–3 раза в неделю, чаще делает кардио- и силовые упражнения. Соблюдает диету, ограничивая потребление жирного, мучного и сладкого. Питается 2 раза в сутки.
Обследование
Пациентка весила 49 кг при росте 165 см. Индекс массы тела (ИМТ) — 17,99 кг/м (недостаточный вес). Согласно дневнику питания, девушка потребляла от 950 до 1300 килокалорий в стуки.
По госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), уровень тревоги — 11 баллов (клинически выраженная), депрессии — 4 балла (в норме).
По ходу беседы, учитывая анамнез, у пациентки заподозрили аномальные маточные кровотечения, связанные с нарушением овуляции.
По результатам УЗИ органов малого таза:
- толщина эндометрия — 2 мм;
- мультифолликулярное строение яичников;
- матка маленького размера.
УЗИ молочных желёз патологию не выявило.
У девушки также обнаружили сниженный уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и эстрадиола.
Диагноз
Аномальные маточные кровотечения ановуляторного характера (АМК-О). Предменструальный синдром. Первичная дисменорея. Масталгия. Дефицит массы тела.
Подозрение на тревожное расстройство.
Лечение
Так как на развитие болезни в большей мере повлияло нарушение овуляции вследствие стрессов и дефицита калорий, не восполняющих затраты на физические нагрузки, основным методом терапии стала модификация образа жизни.
Пациентке рекомендовали:
- проконсультироваться с психологом;
- придерживаться рационального питания;
- нормализовать режим труда и отдыха.
Учитывая отказ девушки от приёма комбинированных оральных контрацептивов и препаратов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), ей назначили временную симптоматическую терапию:
- Транексамовую кислоту при возникновении ациклических кровянистых выделений;
- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) при болезненных менструациях;
- экстракт витекса для облегчения симптомов ПМС;
- Прожестожель при болях в груди.
Пациентка обратилась на повторный приём через 6 месяцев. На фоне когнитивно-поведенческой терапии, уменьшения физических нагрузок и рационального питания ациклические кровянистые выделения и масталгия прекратились, также снизилась интенсивность симптомов ПМС, менструации стали менее болезненными.
Через 2 месяца, когда девушке стало легче, она самостоятельно перестала принимать лекарственные препараты.
При контрольном УЗИ толщина эндометрия увеличилась до 5 мм, признаков мультифолликулярных яичников не было. Также нормализовался уровень эстрогенов, ФСГ и ЛГ.
Пациентке рекомендовали продолжать работу с психологом, придерживаться принципов рационального питания, режима труда и отдыха. Медикаментозная терапия не требовалась.
Заключение
Этот случай показывает, что тщательный анализ клинико-анамнестических данных, факторов стресса, особенностей питания и физических нагрузок является важной частью диагностического поиска при маточных кровотечениях. Переход к более здоровому образу жизни и работа с психологом облегчают симптомы, поэтому в длительной гормональной терапии нет необходимости.
