Летом 2018 года в Областную больницу №3 г. Тобольска из сельского фельдшерско-акушерского пункта доставлена женщина 48 лет.
Жалобы
Жалоб пациентка не предъявляла, так как на момент поступления находилась в тяжёлом состоянии.
Женщина была доставлена из труднодоступного региона — «Тобольского Заболотья», в котором нет дороги, связывающей населённый пункт с «большой землёй». Это затрудняло транспортировку пациентки.
Анамнез
В связи с угнетённым сознанием поступившей собрать анамнез заболевания не удалось. Родственники больной, проживающие в Тобольске, общались с ней редко и что-либо рассказать не могли.
Информацию о поступившей пациентке направили в тюменский «Федеральный центр нейрохирургии» для оказания высококвалифицированной помощи, однако оформить направление на лечение не удалось, так как у женщины отсутствовал паспорт гражданина РФ: из документов при ней был только паспорт гражданина СССР, СНИЛС и медицинский полис от 2001 года.
Обследование
При осмотре офтальмологом выявлена гипертоническая ангиопатия (поражение) сосудов сетчатки.При осмотре нейрохирургом установлен характер нарушения сознания — наблюдается глубокое оглушение (11 баллов по шкале комы Глазго), левая часть тела глубоко парализована (гемипарез).
Рентгенография лёгких: без патологии. УЗИ органов брюшной полости: выявлены хронический холецистит, хронический панкреатит, диффузные изменения печени и поджелудочной железы.ЭКГ: в норме.На КТ головного мозга визуализировалось объёмное образование в правой лобной доли. Это вызвало подозрение на абсцесс, но отсутствие уровня жидкости, лихорадки и менингеального синдрома у пациентки в большей степени склонило клиническую мысль в сторону онкологического поражения. В связи с этим пациентку госпитализировали в отделении неврологии. Однако при осмотре онкологом и гинекологом данных, которые бы подтверждали наличие онкологии головного мозга, обнаружено не было. В качестве дообследования проведена КТ головного мозга с контрастным усилением. Она выявила объёмное образование в правой лобной доли с чётко очерченной капсулой. Рядом с образованием располагался отёк, срединные структуры были смещены влево примерно на 5 мм.
Диагноз
Абсцесс левой лобной доли головного мозга
КТ головного мозга без контраста, проведённое при поступлении пациентки
КТ головного мозга с внутривенным введением контрастного препарата
3D-реконструкция объёмного образования правой лобной доли головного мозга, выполненная на основании сканов КТ с контрастным усилением
3D-реконструкция объёмного образования правой лобной доли головного мозга, выполненная на основании сканов КТ с контрастным усилением
Интраоперационная фотография, выполненная после аспирации гнойного содержимого из полости абсцесса и промывания полости антисептическими растворами
КТ головного мозга без контрастирования, выполненное на 8-е сутки после операции, с 3D-реконструкцией, иллюстрирующей краниотомический доступ
1 / 6
Лечение
На основании диагноза проведена краниотомия (трепанация черепа) и удаление абсцесса правой лобной доли:⠀• выполнен дугообразный разрез мягких тканей в правой лобно-височной области;⠀• наложено фрезевое отверстие у основания скулового отростка лобной кости, из которого краниотомом выпилен костный лоскут 6*5 см;⠀• для остановки кровотечения использован хирургический воск и электрокоагуляция по ходу доступа;⠀• произведено подковообразное вскрытие твёрдой мозговой оболочки основанием к сагиттальному синусу: абсцесс был хорошо отграничен капсулой и подпаянной к коре головного мозга твёрдой мозговой оболочкой;⠀• тонким шпателем твёрдая мозговая оболочка постепенно отделена от коры, абсцесс вскрыт — получен гной, внешне напоминающий сливки, с гнилостным запахом;⠀• аспирировано (удалено) около 60 мл гноя;⠀• полость абсцесса многократно промыта водными растворами перекиси водорода и фурацилина, мозг запал, имеется хорошая пульсация;⠀• твёрдая мозговая оболочка ушита, по периметру подшито трепанационное окно, костный лоскут уложен на место, на рану наложены послойные швы и асептическая повязка.При оперативных вмешательствах по поводу абсцесса головного мозга принято оставлять дренаж в полости абсцесса. Однако, с учётом наличия хорошо сформированной капсулы, которая была визуализирована после промывания полости антисептическими растворами, принято решение не оставлять дренаж.
После операции проводилось медикаментозное лечение: внутривенное введение цефтриаксона было дополнено эндолюмбальным введением амикацина (1,0 г на 20,0 г физиологического раствора).Проведено микробиологическое исследование удалённого из абсцесса гноя: в нём обнаружены стрептококки.Анализ цереброспинальной жидкости, которая бралась перед введением антибиотика, отразил положительную динамику в виде постепенного уменьшения цитоза (содержания клеток в жидкости).Анализ крови на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатит B и C: отрицательный.На контрольной КТ на 8-е сутки хорошо визуализируются спаянная капсула абсцесса, заполненная цереброспинальной жидкостью и расправление правого бокового желудочка.
В ходе лечения сознание стало ясным, общемозговые и менингеальные симптомы регрессировали, частично регрессировал паралич левой части тела. Рана после операции зажила первичным натяжением, швы сняты. Пациентка выписана на амбулаторное лечение.
Заключение
Представленный клинический случай может быть рассмотрен как возможный вариант хирургической тактики при хорошо отграниченном абсцессе. Так, аспирация гнойного содержимого абсцесса без удаления капсулы и без дренирования её с последующей антибактериальной терапией, в подобных случаях является достаточным.Единственное, что стоило бы добавить к тактике обследования подобного абсцесса — выполнение перед операцией диагностической люмбальной пункции.
