В частную поликлинику «Наша Клиника-Дент» 14 марта 2019 года обратилась женщина 43 лет с жалобой на нарастающий отёк правой щеки.
Жалобы
При опросе женщина указала на боль при смыкании челюстей справа. Реакцию на температурные и химические раздражители отрицала.
В покое боль отсутствовала. Отёк возник впервые.
Анамнез
Более пяти лет назад 17 зуб пролечен по поводу осложнённого кариеса. При прохождении профилактических осмотров стоматолог-терапевт неоднократно рекомендовал пациентке протезирование боковых отделов обеих челюстей. Месяц назад пациентка обратилась в стороннюю клинику для протезирования. Во время ношения временных конструкций жалоб не было. 7 марта 2019 года проведена фиксация металлокерамических коронок на 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28 зубы на верхней челюсти.
Переохлаждение, стресс, перелёты в течение последней недели отрицает.
Обследование
Конфигурация лица изменена за счёт отёка верхней половины правой щеки. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, при пальпации болезненны. Слизистая полости рта физиологической окраски. На альвеолярном отростке в проекции корней 16 и 17 зубов имеется свищевой ход с гнойным отделяемым. 18, 17, 16, 15, 14 зубы восстановлены ортопедическими конструкциями хорошего качества. Межзубные промежутки спаяны. Зондирование зубов по границе коронка/зуб безболезненно. Реакция на холодовой раздражитель отсутствует. Перкуссия (постукивание) 18 зуба болезненна, 16, 17 зубов — резко болезненна. Пародонтальный карман (пространство между зубом и десной) в области 18, 17, 16, 15, 14 зубов — 2-3 мм.
В поликлинике «Наша Клиника-Дент» проведено визиографическое обследование свищевого хода, предварительно в него был введён гуттаперчевый штифт для уточнения локализации воспалительного процесса. Выявлен очаг воспаления в области корней 17 зуба. Также обнаружен участок повышенной плотности, по конфигурации соответствующий фрагменту инструмента в мезиально-щёчном корне 16 зуба.
Для уточнения размеров и локализации очага инфекции пациентке рекомендовано проведение конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). По КЛКТ от 14 марта 2019 в проекции корней 17 зуба обнаружен очаг деструкции с вершиной на мезиальном, дистальном и нёбном корнях, выявлено сообщение с верхнечелюстной пазухой. В области 16 и 18 зубов патологии не выявлено.
Диагноз
Хронический апикальный периодонтит 17 зуба в обострении
Диагностический снимок с гуттапечей в свищевом ходе. До снятия коронки.
После снятия коронки и старой пломбы. Видно кариес, который мог быть дополнительным источником инфекции.
Зуб очищен от кариеса
Снимок с инструментом после дезобтурации корней
Пломбировка каналов
КЛКТ снимок до вмешательства
КЛКТ снимок через 6 месяцев. Культя восстановлена временной коронкой.
1 / 7
Лечение
Пациентке предложено два варианта лечения:
- Ревизия корневых каналов 17 зуба, временное протезирование, динамическое наблюдение через 6, 12, 24 месяца. При отсутствии симптомов и положительной динамике — через 6 месяцев замена временной коронки на постоянную. При сохранении симптомов, прогрессировании очага деструкции — удаление зуба и замещение дефекта ортопедической конструкцией.
- Удаление 17 зуба, замена ортопедической конструкции на мостовидную с опорами на 18 и 16 зуб, либо имплантация.
Пациентка выбрала тактику с сохранением зуба.
Ход лечения:
- Врач-ортопед отсепарировал (отделил) 17 зуб от соседних и снял постоянную ортопедическую конструкцию. Изоляция произведена системой коффердам (пластиной из латекста).
- После снятия пломбы — некрэктомия (удаление нежизнеспособных тканей), восстановление стенки для проведения эндодонтического лечения (лечения корневых каналов).
- Дезобтурация (удаление старой пломбы) корневых каналов, заполненных резорцин-формалиновым цементом.
- Обработка каналов эндодонтическим инструментом Profile: 40.04 (размер 40, конусность 0,4) — щёчные каналы, 45.04 (размер 45, конусность 0,4) — нёбный канал.
- Медикаментозная обработка гипохлоритом натрия 3 %, ЭДТА 18 %, активация растворов.
- Обтурация (пломбирование) гидроокисью кальция на 3 недели. Антибиотики не назначались.
Второе посещение. Отёк прошёл в течение четырёх дней. При повторном посещении свищ сохранялся. Боль при перкуссии отсутствовала. Проведена антисептическая обработка гипохлоритом натрия 3 %, ЭДТА 18%, активация растворов. Выполнена обтурация гидроокисью кальция на 3 недели. Антибиотики не назначались.
Третье посещение. Свищ отсутствует, перкуссия безболезненна. Проведена антисептическая обработка каналов, латеральная конденсация гуттаперчи + AH-plus (методика пломбирования корневых каналов).
Рекомендовано посещение врача-ортопеда для изготовления временной ортопедической конструкции на 17 зуб. Контрольный осмотр и КЛКТ назначены на сентябрь 2019 года.
После протезирования временной коронкой пациентка не предъявляла жалоб. На контрольной томограмме в сентябре 2019 года наблюдается уменьшение очага деструкции, восстановление дна гайморовой пазухи. Рекомендовано обратиться к врачу-ортопеду для протезирования постоянной ортопедической конструкцией. Осмотр в марте 2020 года.
Заключение
Данный клинический случай подтверждает необходимость трёхкратного контроля депульпированных зубов перед протезированием. Также требуется контроль проведённого эндодонтического лечения, так как возможно прогрессирование инфекции без клинических признаков и при отсутствии жалоб со стороны пациента.
