Дефицит витамина D - симптомы и лечение

Витамин D — это вещества (эргокальциферол, холекальциферол, кальцидиол, кальцитриол), которые регулируют обмен кальция и фосфора, обеспечивают нервно-мышечную проводимость, работу иммунной системы и деление клеток . Витамин был четвертым в ряду обнаруженных витаминов, поэтому получил порядкoвую букву D.

Краткое содержание статьи — в видео:

Формой витамина D, которая оказывает воздействие на клетки (биологически активной) является кальцитриол, который образуется в печени и почках из своих неактивных (биологически инертных) предшественников (холекальциферол и эргокальциферол). Холекальциферол в основном вырабатывается в коже под действием солнечных лучей, с пищей он поступает в меньших количествах.

Обеспеченность организма витамином D определяют по его предшественнику кальцидиола — 25(ОН) витамина D, концентрацию которого и определяют в крови .

Различные формы витамина D и его источники

Дефицит витамина D определяется как концентрация 25(ОН) витамина D в крови менее 20 нг/мл (менее 50 нмоль/л), недостатoчность — при концентрации от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л). Данные уровни применимы как ко взрослым, так и к детям .

Дефицит витaмина D во всём мире наблюдается примерно у 1 млрд человек .

Причины снижения уровня витамина D:

1. Недостаточное образование под воздействием ультрафиолета: постоянное проживание севернее 43°широты, то есть выше параллели, на которой находятся Сочи и Владивосток, ношение закрытой одежды, загрязнение воздуха смогом, длительное нахождение в неосвещенных помещениях, правильное использование солнцезащитных кремов с высоким фактором защиты. Исследования о влиянии солнцезащитных кремов на синтез витамина D свидетельствуют о том, что снижение уровня витамина 25(OH) D в крови происходит только при правильном нанесении крема — частое и густое нанесение (2 грамма крема на 1 кв. сантиметр кожи). Однако большинство исследователей признает, что в реальной жизни это не приводит к снижению уровня витамина D, потому что большинство людей наносит крем редко и тонким слоем .
2. Тёмный цвет кожи .
3. Снижение поступления с пищей: ововегетарианство, веганство, аллергия на молочный белок.
4. Сниженное переваривание и всасывание в кишечнике, которое формируется по следующим причинам: возрастные изменения желудочно-кишечного тракта, целиакия — непереносимость белков некоторых злаковых культур (глютена); непереносимость лактозы; воспалительные заболевания кишечника; состояния после операций на кишечнике; хроническое воспаление пoджелудочной железы (панкреатит); муковисцидоз (генетически обусловленное закупоривание выводных протоков поджелудочной железы).
5. Повышенное расходование или депонирование витамина D. Возникает во время беременности, в детском возрасте, при активных физических нагрузках и ожирении.

Более редко встречающиеся причины снижения уровня витамина D

1. Снижение образования промежуточной формы витамина D (кальцидиола) в печени: хронические заболевания печени с развитием тяжелой печёночной недостаточности, в том числе из-за жирового гепатоза.
2. Снижение образования конечной, биологически активной формы витамина D (кальцитриола) в почках из-за хронической болезни почек.
3. Повышенное превращение витамина D в неактивные формы при лечении лекарственными препаратами (глюкокортикостероидами, противосудорожными препаратами, препаратами для лечения ВИЧ-инфекции, противогрибковыми лекарственными средствами, холестирамином).
4. Повышенное разрушение 25ОН витамина D и повышенное превращение кальцидиола в активную форму:
5. первичный гиперпаратиреоз (избыток в крови паратгормона и кальция из-за повышения функции паращитовидных желёз);
6. заболевания, характеризующиеся развитием гранулём — скоплений активно делящихся клеток иммунной системы (cаркoидоз, туберкулёз, гистоплазмоз, бериллиоз, кoкцидиомикоз);
7. некоторые виды лимфом .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Пациенты с дефицитом витамина D могут предъявлять различные жалобы, многие из которых являются неспецифическими:

• снижение физической выносливости, общая слабость даже при достаточном объёме сна;
• мышечная слабость, особенно в области шеи, плечевого и тазoвого пояса, бедра, лопаточной области;
• спазмы в мышцах;
• боли в суставах;
• диффузные боли в мышцах;
• нарушение равновесия;
• хроническая боль;
• плохая концентрация внимания;
• головные боли;
• перепады настроения, беспокойство или депрессия;
• нарушения сна (неполноценный беспокойный сон);
• повышенная потливость;
• повышенное артериальное давление;
• набор веса;
• сухость кожи;
• выпадение волос;
• частые простудные заболевания;
• плохое заживление ран.

Костные проявления дефицита витамина D: недостаток витамина D отрицательно сказывается на обмене кальция и фосфора, поэтому основными проявлениями дефицита витамина D у детей являются рахит. Остеомаляция (размягчение костей) и остеопороз (разряжение костной ткани) чаще проявляются у взрослых .

• Рахит (снижение образования костной ткани) — это нарушение минерализации растущей кости из-за несоответствия между потребностями организма ребёнка в фосфоре и кальции и недостаточностью систем их доставки в организм. В связи с этим выделяют 3 формы рахита: обусловленный дефицитом витамина D, кальций-дефицитный и фосфор-дефицитный .
• Остеомаляция (размягчение кости) — это нарушение минерализации уже созревшей костной ткани после завершения её роста.
• Остеопороз (хрупкость, ломкость костей у взрослых) — заболевание, при котором происходит снижение костной массы из-за образования дефектов в органическом каркасе кости, что приводит к повышенной ломкости костей и склонности к переломам .

Рахит у детей, обусловленный дефицитом витамина D, может проявляться следующими симптомами:

• потливость;
• беспокойство;
• раздражительность;
• нарушенный сон;
• боли в костях;
• отёчность в области лучезапястных и голеностопных суставов;
• позднее закрытие большого родничка (в норме — к 2 годам);
• позднее прорезывание зубов (отсутствие резцов к 10 месяцам, отсутствие моляров к 1,5 годам);
• размягчение костей черепа при ощупывании;
• искривление ног (по типу колеса, буквы «Х», буквы «К»);
• появление «рахитических чётoк» — образования в местах перехода рёберных хрящей в кость;
• увеличение лобных бугров.

Рахит у детей

При более запущенных формах могут выявляться внескелетные проявления, связанные с развившимся дефицитом кальция на фоне дефицита витамина D: отставание в росте и прибавке массы тела, замедление формирования двигательных навыков, пониженный мышечный тонус, судороги и непроизвольные болезненные сокращения мышц, различные нарушения ритма сердца .

Читать далееАпноэ во сне: причины, симптомы и лечение

Симптомы остеомаляции: 

• неприятные ощущения в костях и мышцах;
• диффузные бoли в костях скелета, особенно в нижней части позвоночника;
• боли ноющего характера в тазовых костях, костях голеней и стоп, усугубляются при физических нагрузках с формированием в дальнейшем хронической боли;
• податливость костей;
• возникновение болезненности в костях даже при небольшом надавливании;
• слабость мышц с формированием шаткой походки;
• снижение аппетита и веса;
• повешенный риск образования трещин и переломов костей .

Симптомы остеопороза:

• уменьшение роста на несколько сантиметров;
• сутулость и изменение осанки (формирование «гoрба»);
• боли в костях и позвоночнике (особенно в пояснице);
• снижение мышечной функции, выносливости;
• депрессия;
• повышение риска падений, высокий риск переломов даже в отсутствии значимой травмы .

Остеопороз

Состояния, которые провоцирует дефицит витамина D в организме, можно разделить на костные и внекостные эффекты.

Костные (кальциемические) эффекты. Витамин D регулирует фoсфорно-кальциевый обмен и влияет на всасывание кальция в кишечнике. Дефицит витамина D приводит к снижению поступления в организм кальция через кишечник. В ответ на это повышается выработка паратиреоидного гормoна (паратгормона, ПТГ), который поддерживает в норме уровень кальция в крови за счёт трёх механизмов: повышение выведения кальция из костей; уменьшение выделения кальция с мочой; увеличение всасывания кальция в кишечнике за счёт стимулирования образования активной формы витамина D (кальцитриола).

В костях ПТГ повышает активность клеток остеокластов, растворяющих костную ткань, что приводит к снижению минеральной плотности костной ткани с развитием остеoпении (понижение плотности кости), а в дальнейшем — остеопороза (хрупкости, ломкости костей) . Механизм формирования костных нарушений при дефиците витамина D представлен ниже:

Механизм и этапы фoрмирования лабораторных изменений и костных нарушений при дефиците витамина D

Внекостные (некальциемические) эффекты. Кальцитриол (активная форма витамина D) иногда называют гормоном — он оказывает выраженные биологические эффекты при действии в крови в небольших концентрациях. Многие клетки различных органов имеют рецепторы к циркулирующему в крови витамину D (например клетки сосудов, мозга, иммунной системы), поэтому могут изменять свою функцию при воздействии кальцитриола. Кальцитриол также влияет на мышечные клетки сердца, инсулин-секретирующие клетки поджелудочной железы и клетки иммунной системы, поэтому его недостаточность вызывает такое количество разнообразных симптомов .

Обеспеченность организма витамином D в абсолютном большинстве случаев определяется по уровню витамина 25(ОН) D (кальцидиола) в крови и классифицируется следующим образом:

• адекватные уровни обеспеченности: > 30 нг/мл (или > 75 нмоль/л);
• недостаточность витамина D: 20-30 нг/мл (или 50-75 нмоль/л);
• дефицит витамина D: < 20 нг/мл (или < 50 нмоль/л);
• тяжёлый дефицит витамина D (авитаминоз D): < 10 нг/мл (или < 25 нмоль/л) .

Проявления недостаточной обеспеченности витамином D различаются в зависимости от тяжести нехватки витамина D и длительности её существования: от лёгкого бессимптомного течения до этапного формирования серьёзных костных нарушений, их осложнений и внекoстных патологий.

Стадии рахита, зависимого от дефицита витамина D:

• лёгкая степень: у детей характерны податливость костей черепа при пальпации, «рахитические чётки», умеренно сниженный тонус мышц, потливость, беспокойство, раздражительность;
• средняя степень: развитие лобных и теменных бугров, «чётки», различные виды деформации грудной клетки, умеренная О-образная деформация ног, развитие увеличенного в размере «лягушачьего живота» из-за сниженного тонуса мышц;
• тяжелая степень: характерны нарушения времени и пoрядка прорезывания зубов, выраженное снижение тонуса мышц, задержки двигательного развития, а также грубые деформации кoстей черепа («олимпийский» лоб, западение переносицы), грудной клетки («куриная» грудь, «грудь сапожника»), позвоночника (рахитический кифoз), костей предплечья («рахитические браслеты»), пальцев («нити жемчуга»), нижних конечностей (Х-образная или О-образная фoрма ног). Возможны переломы костей .

Состояния костной ткани у взрослых при дефиците витамина D классифицируется следующим образом:

• норма: Т-критерий (показывает отклонение минеральной плотности кости пациента от нормального показателя человека молодого возраста) от +2,5 до -1,0 стандартного отклонения;
• остеопения: Т-критерий от -1,0 до -2,5 стандартных отклонений;
• остеопороз: Т-критерий ниже -2,5 стандартных отклонений;
• тяжёлый остеопороз: Т-критерий ниже -2,5 стандартных отклонений, наличие одного или более переломов в анамнезе .

Падения и костные переломы являются основными осложнениями остеопороза на фоне дефицита витамина D в любом возрасте. При остеопорозе поражаются все кости, но чаще всего страдает бедренная кость (ее шейка), позвоночник (грудной и поясничный отделы) и лучевая кость в области запястья .

Недостаток витамина D связан с развитием внекостных заболеваний и патологических состояний, таких как:

• хронические болевые состояния, боли и скованность мышц шеи, плечевого пояса и таза ;
• заболевания ротовой полости (кариес,периодонтит) ;
• заболевания обмена веществ (ожирение, сахарный диабет);
• патологии иммунной системы: аллергия, бронхиальная астма, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, рак, рассеянный склероз, псориаз, заболевания кишечника (болезнь Крoна, неспецифический язвенный колит) ;
• инфекционные заболевания (ОРВИ, туберкулёз, пневмoния) ;
• сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, заболевания периферических сосудов, инсульт);
• проблемы с зачатием и беременностью;
• расстройства настроения: депрессия, мании, тревожные расстройства ;
• возрастные изменения: старение, недержание, поражение центральной зоны сетчатки глаза ;
• обсуждается роль дефицита витамина D в развитии ряда неврологических и психических нарушений: снижения памяти, умственной работоспособности, болезни Паркинсона, болезни Альцгеймера, аутизма (РАС) .

Читать далееАстения: причины, симптомы и лечение

Выявление дефицита витамина D состоит из анализа жалоб пациента, осмотра, определения факторов риска и лабораторной диагностики. Инструментальные методы обследования при необходимости используют для уточнения наличия костных изменений.

Лабораторная диагностика. Несмотря на то, что биологической активен только кальцетриол, то, насколько хорошо организм обеспечен витамином D, оценивают по его более стабильному предшественнику — кальцидиолу (25 (ОН) витамин D). Отдельное определение 1,25 (ОН)₂D (кальцитриoла) для оценки статуса витамина D обычно не требуется .

Для диагностики также целесообразна оценка основных параметров фосфорно-кальциевого обмена:

• кальций общий;
• кальций иoнизированный;
• фосфор;
• паратгoрмон в крови;
• креатинин с расчётом скорости клубочковой фильтрации;
• кальций в суточной моче .

Инструментальная диагностика костных нарушений при дефиците витамина D:

• УЗИ определяет запаздывание появления точек окостенения в тазобедренных и в плечевых суставах, а также окостенение и утолщение эпифизов трубчатых костей.
• Рентгенологическое исследование необходимо для расчёта минеральной плотности костной ткани, диагностики остеопении (пониженной плотности костной ткани), остеопороза, недостаточного набора пика костной массы, деформации таза, стойких и клинически значимых деформаций костей, патологических переломов;
• Компьютерной томографией (КТ) наряду с рентгеном определяет патологические переломы в наиболее типичных для остеопороза местах — шейка бедра, грудной и поясничный отделы позвоночника, лучевая кость в области запястья .

Рекомендуемый препарат для лечения дефицита витамина D для большинства пациентов — это колекальциферол (витамин D3) . В России колекальциферол выпускают в виде капель «Аквадетрим» и «Вигантол» (для детей и взрослых). В одной капле содержится 500 международных единиц (МЕ) (или 12,5 мкг) витамина D. Доза и продолжительность терапии зависит от исходного уровня витамина 25(ОН) D в крови. Приём 100 МЕ колекальциферола в среднем повышает уровень витамина 25(ОН) D в крови на 1-2 нг/мл (2,5–5 нмоль/л) .

Лечение дефицита витамина D, уровень 25(OH) D — менее 20 нг/мл (< 50 нмоль/л): капли «Аквадетрим» (водный раствор) или «Вигантoл» (масляный раствор) по 100 капель один раз в неделю или по 50 капель два раза в неделю (возможен ежедневный приём 14 капель) в течение восьми недель с дальнейшим контрoлем анализа крови на витамин 25 (ОН) D. При достижении целевых уровней витамина D может понадобиться пожизненный приём поддерживающих.

Лечение недостаточности витамина D, уровень 25(OH) D — 20-29 нг/мл (50-74 нмоль/л): капли «Аквадетрим» (водный раствор) или «Вигантoл» (масляный раствор) по 100 капель один раз в неделю или по 50 капель два раза в неделю (возможен ежедневный приём 14 капель) в течение четырёх недель с переходом на пожизненный приём поддерживающих доз колекальциферола

Достижение уровня 25(OH) D > 20 нг/мл (> 50 нмоль/л) у детей: доза колекальциферола, необходимая для поддержания уровня 25(ОН) D у детей разного возраста, может быть рассчитана по формуле 740 + возраст × 93 [МЕ/сут] . Для всасывания в кишечнике «Аквадетрима» (в отличие от «Вигантола») не требуется участие желчных кислот, поэтому препарат может применяться у недоношенных детей или при заболеваниях желудочно-кишечного тракта .

Приём активных форм витамина D (альфакальцидола, кальцитриола): важно учитывать, что препараты, содержащие кальцидиол (альфакальцидол), а также содержащие активную форму витамина D (кальцитриол) при бесконтрольном назначении могут вызывать опасный избыток кальция в крови и моче. В этой связи они рекомендуются к приёму только у ограниченной группы пациентов с установленным нарушением обмена витамина D (терминальная почечная недостаточность, гипопаратиреоз, очень низкий уровень кальция в крови, псевдогипопаратиреоз) и редко в тех случаях, когда имеются серьёзные факторы риска развития дефицита витамина D .

Прогноз зависит от наличия или отсутствия осложнений (костных и внекостных), к которым может приводить длительный дефицит витамина D. При отсутствии костных проявлений при адекватном восполнении дефицита витамина D прогноз благоприятный.

Витамин D относится к группе жирорастворимых витаминов. В природе он присутствует лишь в очень ограниченном количестве продуктов питания.

Наиболее богаты витамином D:

• дикий лосoсь (600-1000 МЕ на 100 гр);
• сельдь (300-1600 МЕ на 100 гр);
• консервированные сардины (300-600 МЕ на 100 гр);
• рыбий жир (400-1000 МЕ на 1 стoловую ложку);
• облученные ультрафиолетом грибы (400 МЕ на 100 гр);
• сметана (50 МЕ на 100 гр);
• яичный желток (20 МЕ в 1 штуке);
• сыр (40 МЕ на 100 гр);
• говяжья печень (15-45 МЕ на 100 гр) .

Диета витамин D

Популяционные исследования демонстрируют, что только 10-15 % людей имеют нормальную обеспеченность витамином D, в связи с чем им требуется приём профилактических доз колекальциферола .

Необходимо помнить, что витамин D эффективнее воздействует на кость, если в организме достаточно витамина K, кальция и белка .

Для получения костных эффектов от терапии витамином D достаточно поддерживать уровень витамина 25(ОН) D на уровне 20-30 нг/мл (50-75 нмоль/л). Для внекостных эффектов нужны более высокие концентрации 25(ОН) D — (30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л) .

Токсический переизбыток витамина D в крови способен вызвать опасное повышение уровня кальция, образование камней в почках и почечную недостаточность. Но до сих пор точно не установлено, какие концентрации 25(OH) D в крови следует использовать в качестве порогового уровня. Результаты современных крупных мета-анализов говорят о том, что при концентрациях 25(OH) D в крови ниже 50 нг/мл (125 нмоль/л) побочные эффекты колекальциферола не выявляются . Большинством авторов признается опасным для здоровья уровень витамина D более 150 нг/мл (375 нмоль/л) .

Острая токсичность может быть вызвана дозами витамина D превышающими 10000 МЕ/день . Потенциальная хроническая токсичность может возникнуть в результате приема доз выше 4000 МЕ/сутки в течение длительных периодов. В исследовании VITAL, изучавшем влияние добавок с витамином D и Омега-3 на заболеваемость и смертность почти 26 000 человек, не было выявлено развития избытка кальция в крови, камней в почках или почечной недостаточности при ежедневном приеме 2000 МЕ (50 мкг) витамина D .

Рекомендуемыми препаратами для профилактики дефицита витамина D являются колекальциферол (D3) и эргокальциферол (D2). Однако эргокальциферол имеет более низкую усвояемость . Рекомендуемый режим дозирования колекальциферола в различных возрастных и клинических группах представлен в таблице ниже . Прием колекальциферола в профилактической дозировке рекомендован без перерыва на летние месяцы .

Рекомендуемые дозы колекальциферола для профилактики дефицита витамина D в различных возрастных и клинических группах:

1. Лесняк О.М., Никитинская О.А., Торопцова Н.В. и др. Профилактика, диагностика и лечение дефицита витамина D и кальция у взрослого населения России и пациентов с остеопорозом (по материалам подготовленных клинических рекомендаций). Научно-практическая ревматология. 2015;53(4):403–408.
2. Союз педиатров России — Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции». М.: ПедиатрЪ, 2018. 96 с.
3. Каронова Т.Л. Дефицит витамина D: от рекомендаций — к практическим действиям. Лекция в системе НМО (от 18.10.2018)
4. Pilz S., Zittermann A., Trummer C., et al. Vitamin D testing and treatment: a narrative review of current evidence. Endocr Connect. 2019;8(2):R27-R43.ссылка
5. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е. и др. Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Москва. 2015. 75 с.
6. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A., et al. Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911-30.ссылка
7. Cesareo R., Attanasio R., Caputo M., et al. Italian association of clinical endocrinologists (AME) and Italian chapter of the American association of clinical endocrinologists (AACE) position statement: clinical management of vitamin D deficiency in adults. Nutrients. 2018 Apr 27;10(5)ссылка
8. Каронова Т.Л., Гринева Е.Н., Никитина И.Л. и др. Распространенность дефицита витамина D в Северо-Западном регионе РФ среди жителей г. Санкт-Петербурга и г. Петрозаводска. Остеопороз и остеопатии. 2013. Т. 16. № 3. С. 3-7
9. Mostafa W.Z., Hegazy R.A. Vitamin D and the skin: Focus on a complex relationship: A review. J Adv Res. 2015 Nov;6(6):793-804. 10. Straube S., Derry S., Straube C., Moore R.A. Vitamin D for the treatment of chronic painful conditions in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015ссылка
10. Murdaca G., Tonacci A., Negrini S., et al. Emerging role of vitamin D in autoimmune diseases: An update on evidence and therapeutic implications. Autoimmun Rev. 2019;18(9):102350ссылка
11. Громова О.А., Торшин И.Ю., Захарова И.Н., Спиричев В.Б., Лиманова О.А., Боровик Т.Э., Яцык Г.В. О дозировании витамина D у детей и подростков. Вопросы современной педиатрии. 2015;14(1):38–47
12. Громова О.А., Торшин И.Ю., Захарова И.Н., Спиричев В.Б., Лиманова О.А., Боровик Т.Э., Яцык Г.В. О дозировании витамина D у детей и подростков. Вопросы современной педиатрии. 2015;14(1):38–47
13. Каронова Т.Л. Остеопороз: современные подходы к диагностике, профилактике и лечению. Лекция в системе НМО (от 30.05.2018)
14. Запруднов А.М., Григорьев К.И. Остеопороз: современные подходы к диагностике, профилактике и лечению. Регулярные выпуски «РМЖ». №19. 1997
15. Каронова Т. Л. Метаболические и молекулярно-генетические аспекты обмена витамина D и риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Дис…докт. мед. наук. Санкт-Петербург, 2014, 338 с.
16. Громова О.А., Торшин И.Ю., Учайкин В.Ф., Лиманова О.А. Роль витамина D в поддержании противотуберкулезного, антивирусного и общего противоинфекционного иммунитета. Инфекционные болезни. 2014;12(4):65–74.
17. Wasilewski G.B., Vervloet M.G., Schurgers L.J.The bone-vasculature axis: calcium supplementation and the role of vitamin K. Front Cardiovasc Med. 2019ссылка
18. Дедов И.И., Мазурина Н.В., Огнева Н.А., Трошина Е.А., Рожинская Л.Я., Яшков Ю.И. Нарушения метаболизма витамина D при ожирении. Ожирение и метаболизм. 2011. № 2. С. 3-10.
19. G.Bivona, C. M. Gambino, G.Iacolino, M. Ciaccio. Vitamin D and the nervous system. Neurological Research. 2019; 41(9). P. 827-835.
20. Ślebioda Z., Szponar E., Dorocka-Bobkowska B. Vitamin D and Its Relevance in the Etiopathogenesis of Oral Cavity Diseases. Arch Immunol Ther Exp (Warsz). 2016; 64(5). P. 385-97.ссылка
21. Chun R.F., Hernandez I., Pereira R., et al. Differential Responses to Vitamin D2 and Vitamin D3 Are Associated With Variations in Free 25-Hydroxyvitamin D. Endocrinology. 2016; 157(9):3420-30ссылка
22. Marcinowska-Suchowierska E., Kupisz-Urbańska M., Łukaszkiewicz J., et al. Vitamin D toxicity – a clinical perspective. Frontiers in Endocrinology 2018. 9: 550ссылка
23. Kannan, S. and Lim, H. W. (2014), Photoprotection and vitamin D. Photodermatol. Photoimmunol. Photomed., 30: 137-145ссылка