Дисморфофобия (дисморфия) - симптомы и лечение

Дисморфофобия (Dysmorphophobia) — это психическое расстройство, при котором пациент неверно оценивает реальность: он чрезмерно озабочен недостатком своей внешности, зачастую воображаемым. Болезненная убеждённость приобретает бредовый характер и со временем приводит к опасному поведению: самокалечению, агрессии по отношению к себе, в тяжёлой стадии — к попыткам самоубийства.

Дисморфофобия

Озабоченность внешним видом при дисморфофобии вызывает выраженный дискомфорт или проблемы в социальной, профессиональной, учебной или других сферах жизни.

Степень понимания пациентами своей проблемы разная, но обычно она низкая или отсутствует. Это значит, что большинство пациентов уверены, что не нравящаяся им часть тела «возможно» (слабое понимание расстройства) или «явно» (понимание отсутствует) выглядит ненормально, уродливо или непривлекательно .

Впервые термин «дисморфофобия» ввёл итальянский психиатр Энрико-Агостино Морселли в 1886 году. Он описал синдром как «присутствующее у больного субъективное представление о будто бы имеющемся у него уродстве, физическом дефекте, которые, как ему кажется, заметны окружающим» .

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) это расстройство относится к группе «Обесессивно–компульсивные и сходные расстройства» (код «6B21»).

Распространённость дисморфофобии

Дисморфофобия в 80 % случаев проявляется в возрасте от 13 лет. Это связано со стремительными изменениями в теле, к которым подросток иногда не готов, при этом внешность играет для него большое значение. Специалисты-эксперты по расстройствам пищевого поведения Марша Херрин и Нэнси Мацумото пишут, что более 70 % подростков недовольны своим весом и хотят его сбросить .

Подростки слишком критичны к своему телу

Дисморфофобия чаще встречается у женщин. Примерно 7–8 % людей, которые обращаются к пластическому хирургу, страдают этим расстройством . Всего дисморфофобию диагностируют у 1,7–2,9 % людей .

Факторы риска развития дисморфофобии

Существует много факторов, способствующих развитию расстройства. Их делят на несколько групп: биологические, психологические, социальные факторы и личностные качества.

Биологические (генетические) факторы:

• генетическая предрасположенность — расстройство может передаваться третьему поколению даже в случае, если у первого поколения было слабое проявление дисморфофобии, а у второго не было предпосылок к его появлению (подобную цепочку можно отследить при эпилепсии), при этом у 8 % людей с дисморфофобией есть член семьи с таким же диагнозом, что в 4–8 раз превышает распространённость расстройства среди населения в целом ;
• обсессивно-компульсивное расстройство — при генетической расположенности к этому расстройству может развиться дисморфофобия.

Психологические факторы:

• критика — для человека с генетической предрасположенностью любая критика касательно внешности и тела может усилить проявление расстройства (60 % людей с дисморфофобией слышали критические замечания или оскорбления в адрес их внешнего вида) ;
• воспитание — отношение родителей к внешнему виду ребёнка в дальнейшем может сказаться на проявлении дисморфофобии (интересный факт: Марша Херрин и Нэнси Мацумото утверждают, что расстройство часто развивается у людей, которым не хватало поддержки отца, или у тех, кто вырос в семьях с «фанатичным» отношением к еде, т. е. они соблюдали определённые традиции касательно употребления и приготовления пищи );
• другие жизненные события — любые нарушения, связанные со взаимоотношением друзей и близких людей, различные травмы психологического характера, например сексуальные травмы, повышают риск развития расстройства.

Среди социальных факторов ключевую роль играют СМИ, т. е. всё, что относится к медиапространству. Непосредственно СМИ не могут повлечь появление дисморфофобии, но могут стать причиной искажённого восприятия собственного тела, особенно если у человека есть генетическая предрасположенность.

Николь Шнаккенберг, детский психолог и психотерапевт, считает, что социальные условия заставляют людей придавать особое значение внешности, в то время как общество не готово оказывать поддержку и принимать других окружающих такими, какие они есть. При этом социальные сети влияют на то, что молодые люди часто оценивают друг друга лишь на основании фотографий . Т. е. большинство хотят видеть вокруг себя общепринятые стандарты, которые диктуют СМИ.

Читать далееАнанкастное расстройство личности: причины, симптомы и лечение

Личностные черты характера могут способствовать развитию дисморфофобии. К ним можно отнести перфекционизм, застенчивость, интроверсию (замкнутость), неуверенность, чрезмерная тревожность, неконтактность, невротизм, чувствительность к непринятию, отвержению или критике, и т. д.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Специалисты в области расстройства пищевого поведения определяют несколько общих симптомов и признаков, также характерных и для людей с дисморфофобией:

• признак зеркала — навязчивая потребность постоянно смотреть в зеркало, искать наиболее выгодный ракурс, при котором недостаток будет незаметен для окружающих;
• признак фотографии, селфи — пациент, оправдываясь массой причин, категорично отказывается фотографироваться, он также не делает селфи, так как, по его мнению, на снимках недостатки станут очевидными, заметными для всех и в первую очередь для него самого, такие больные также избегают зеркальных поверхностей;
• признак скоптофобии — человек боится стать объектом шутки или дразнилки;
• признак маскировки — пациент делает всё возможное, чтобы скрыть собственный недостаток, который ему кажется непреодолимым, в качестве средств маскировки выступает мешковатая одежда, сильный макияж или пластическая операция;
• признак избыточного ухода — человек изнуряет себя диетами, подолгу по несколько раз в день бреется, причёсывается, переодевается и т. д.;
• признак обеспокоенности дефектом — пациент по нескольку раз за час может прикасаться к той части тела, которую он считает неполноценной.

Как сказано выше, некоторые пациенты с дисморфофобией уделяют много времени рассматриванию себя или своего дефекта в зеркале, другие, наоборот, стараются не смотреть на собственное тело. Однако имеется и третий вид пациентов, которые по очереди впадают в эти два состояния: то разглядывают своё тело, то избегают зеркал.

При дисморфофобии пациент боится смотреть в зеркало

Симптомы дисморфофобии могут развиваться постепенно или стремительно. Несмотря на то что интенсивность проявлений может варьироваться, расстройство становится хроническим, пока пациенты не пройдут лечение .

Самый распространённый симптом — это озабоченность по поводу внешнего вида. Например, пациент может переживать из-за прыщей, морщин, чрезмерного роста волос. Или человеку не нравится только форма, например груди, ягодиц, ног и т. д.

У мужчин (реже у женщин) может развиться разновидность этого расстройства — дисморфия мышц. В этом случае пациент считает, что его тело недостаточно стройное и мускулистое. Части тела, которые ему не нравятся, он описывает как уродливые, непривлекательные, безобразные, отвратительные или чудовищные. Светлана Бронникова, клинический психолог, отмечает, что над большинством мужчин, страдающих мышечной дисморфией, в детстве издевались сверстники . Мужчины с мышечной дисморфией иногда используют андрогенные добавки, что может быть опасно для здоровья.

Дисморфия мышц

К другим симптомам относят постоянное сравнение своей внешности с внешностью других людей, а также чрезмерный гигиенический уход за телом. При этом многие пациенты стараются реже выходить из дома, чтобы их никто не увидел. Это влечёт за собой социальную изоляцию, депрессию и суицидальное поведение.

Дисморфофобия может сочетаться с такими психическими расстройствами:

• депрессивным и тревожным расстройством;
• обсессивно-компульсивным расстройством;
• биполярным расстройством;
• расстройствами пищевого поведения.

Как известно, головной мозг состоит из левого и правого полушарий. Правое созревает намного раньше. Оно отвечает за привязанность, телесную память, эмоции и внутренние ощущения в теле. Левое полушарие ответственно за логику, восприятие мира как «чёрное и белое». Человек с дисморфофобией в большей мере воспринимает визуальную информацию, поэтому значительное внимание он уделяет образу тела. При этом он фокусируется лишь на определённых деталях, остальные уходят на второй план и порой остаются совсем незамеченными. Отсюда и возникает нарушение целостной картины или, другими словами, нарушается образа тела.

Специалист по телесно-ориентированной психотерапии Ирина Соловьёва считает, что надуманный дефект той или иной части тела также бессознательно связан с психологической проблемой. Например, стопы ассоциируются с системой опорности, т. е. устойчивости и безопасности. Так, если человек считает свои стопы слишком короткими, это говорит о его желании на кого-то опереться, если слишком длинными — у него могут быть проблемы с доверием .

В основе расстройства также лежат наследственные нарушения обмена нейромедиаторов в головном мозге: низкий уровень серотонина и нарушение работы дофаминергической системы, которые играют основную роль в регуляции настроения, а также дефицит гамма-аминомасляной кислоты, улучшающей динамику нервных процессов в головном мозге .

У людей с дисморфофобией часто встречаются нарушения в лобно-подкорковых цепях, которые участвуют в планировании текущего действия в соответствии с общей целью, меняют реакцию в зависимости от контекста и избирательно фокусируются на нужных стимулах. Также наблюдаются изменения в нижней лобной, правой теменной и затылочно-височной коре, островке, полосатом и миндалевидном теле. Эти области влияют на восприятие эмоций .

Развитие дисморфофобии у подростков

Читать далееАнгедония: причины, симптомы и лечение

Эпизодические проявления дисморфофобии в подростковом возрасте являются нормой, так как в этом возрасте организм активно растёт, происходит гормональная перестройка. Часто подросток слишком сильно акцентирует на этом внимание, и если рядом с ним не находится человек, который может отвлечь его от мнимых недостатков, то в дальнейшем дисморфофобия может стать серьёзной проблемой.

Мощная перестройка эндокринно-вегетативной системы, появление новых, ранее не испытанных телесных ощущений, формирование понятийного мышления и изменение способа переработки информации, обусловливающие переход на иной уровень самосознания, делают подростковый возраст чрезвычайно сложным и ответственным .

Поэтому негативные высказывания сверстников и близких людей сильно влияют на самооценку ребёнка. Подростки также болезненно реагируют, когда родители фокусируются на телесной теме и делают замечания по поводу внешности и фигуры.

Если на ребёнка не влияют другие социальные, психологические и биологические факторы, усиливающие проявления дисморфофобии, то даже при критике родителей расстройство может не появиться.Тем не менее, существует и обратная ситуация, когда факторы оказываются сильнее благополучной обстановки в семье.

В начале расстройства подросток обычно отказывается выходить из дома в светлое время суток, когда видно его недостатки. Может отказаться от любимых продуктов, аргументируя это отсутствием голода или заботой о здоровье. Также ухудшается успеваемость в школе и успехи во внеурочных занятиях.

Картина развития дисморфофобии

Условная ситуация формирования расстройства выглядит примерно так: ребёнок, у которого есть любящие родители, но по характеру он замкнут и общается лишь с 2–3 сверстниками, слышит шутку касательно его внешности или тела. Каждый день он размышляет над этим, «додумывает» несуществующие недостатки, после чего всеми способами пытается от них избавиться, например с помощью диет или усиленной гигиены. У него в голове появляются мысли о радикальных изменениях внешнего вида и тела (пластической операции).

Если подросток не обращается за помощью к специалисту, родителям или близким людям, проблема усиливается, и в 20–23 года любая, даже безобидная, шутка касательно его внешности или тела может вызвать бурную реакцию.

Важно понимать, что с расстройством можно справиться и во взрослом возрасте, если пациент осознаёт свою проблему и готов следовать всем рекомендациям врача.

В МКБ-11 выделяют три типа дисморфического расстройства:

• с нормальной критичностью;
• без критичности;
• неуточнённое — трудно проследить ход развития заболевания.

Стадии, по которым отслеживают развитие дисморфофобии, являются условными. Всего специалисты выделяют 3 стадии:

• формирование мысли о физическом недостатке, которого на самом деле может не быть или он не такой серьёзный;
• развитие депрессивного фона, провоцирующего ложные иллюзии;
• появление сверхценных и бредовых идей касательно внешности.

Стадии одинаково плавно перетекают одна к другой, но сами по себе длятся по-разному. Первая стадия продолжается несколько месяцев, но иногда хватает и недели. Вторая и третья стадии длятся больше года.

Проявления дисморфофобии также отличаются в соответствии с тем состоянием, которое предшествовало развитию расстройства:

• шизоидное расстройство личности (сенситивные шизоиды), реже — тревожное или избегающее расстройство личности — пациент замкнут, ему тяжело устанавливать контакты, уделяет много внимания внутренним переживаниям, окружающие почти не вызывают у него эмоций, но ситуации, привлекающие внимание других людей, вызывают сильный отклик;
• нарциссическое расстройство личности, шизоидное и ананкастное расстройства — в этом случае больной проявляет высокое самомнение, индивидуализм и самоуверенность, он не способен сопереживать и не заинтересован в социальной сплочённости, часто переоценивает свои способности, эгоцентричен, не признаёт за другими людьми право на своё мнение, в отношении внешности настроен на достижение наивысшего результата и не допускает и малейших отклонений от «идеального» образа .

Это расстройство значительно опаснее для самого пациента, чем для окружающих, так как у него появляются когнитивные искажения.

Чтобы изменить собственное тело, он может полностью отказаться от употребления пищи или долго сидеть на низкокалорийных диетах. Тогда начинает развиваться расстройство пищевого поведения — нервная анорексия.

Иногда пациент наносит себе повреждения (селфхарм), что чревато различными осложнениями, в том числе инфекциями. Например, когда человек срезает «некрасивые» родинки. В некоторых случаях больной соглашается на пластическую операцию.

Навязчивые мысли о своей непривлекательности передвигают все остальные вещи на второй план. Тогда пациент бросает учёбу, не уделяет достаточно внимания профессиональному развитию, меньше общается с близкими или знакомыми. Замкнутость и избегание общения в конечном итоге может привести к тому, что человек с дисморфофобией может остаться в полном одиночестве.

Марша Херрин и Нэнси Мацумото разделяют осложнения на 2 группы:

• физиологические изменения — урезания калорий и разные очистительные процедуры приводят к нарушениям полового созревания, проблемам с желудочно-кишечным трактом, сердцем и костями, дисбалансу веществ и др.;
• нарушения в работе головного мозга — постоянный стресс может привести к нехватке кислорода, из-за чего появляются «мошки» перед глазами, снижается концентрация внимания и мышления, ухудшается работоспособность; также страдают нейроны, что может привести не только к нарушению восприятия собственного тела и внешности, но и к расстройству всей нервной системы .

При неверном определении диагноза или неправильном лечении психологическое и физиологическое состояние больного ухудшаются. Так, около 80 % людей с дисморфофобией в течение жизни страдают от суицидальных мыслей и почти 30 % совершают попытки самоубийства . Также дисморфофобия может привести к развитию низкой самооценки, депрессии, тревожных расстройств, обсессивно-компульсивного расстройства и злоупотреблению психоактивными веществами .

При подозрении у себя этого расстройства необходимо ответить на следующие вопросы:

• Пытаетесь ли Вы скрыть существующий «дефект», например с помощью яркого макияжа или мешковатой одежды?
• Проводите навязчивый уход за той частью тела, на которой постоянно сфокусировано внимание?
• Касаетесь «дефекта» слишком часто?
• Расспрашиваете близких о наличии «дефекта»?
• Чрезмерно увлекаетесь диетами или до изнеможения занимаетесь спортом?
• Пытаетесь выходить на улицу в тёмное время суток чаще, чем в светлое (чтобы никто не смог увидеть «недостатки»)?
• Злоупотребляете алкогольными напитками или принимаете лекарства?
• У Вас низкая самооценка и Вы не уверены в себе?

При большом количестве положительных ответов следует обратиться к клиническому психологу или психотерапевту.

Чтобы диагностировать дисморфофобию, у пациента должны наблюдаться следующие симптомы:

• фокусировка собственного внимания на несовершенствах внешности или тела;
• сосредоточенность внимания на конкретном объекте в собственной внешности или фигуре;
• соблюдение различных диет и увеличение физических нагрузок;
• заинтересованность только в тех вопросах, которые связаны с его внешностью и телом.

При опросе специалиста интересует:

• что беспокоит пациента;
• когда появилось первое недовольство внешностью;
• говорил ли кто-либо о его недостатках и кто это был;
• в какой жизненный промежуток пациент обратил внимание на свой дефект, если с ним никто об этом не разговаривал.

В дальнейшим собирают точный анамнез (историю болезни) пациента и проводят соответствующие психологические опросы, например используют:

• голландский опросник пищевого поведения;
• опросник собственного тела (по Олегу Скугаревскому и Сергею Сивухе);
• методику «Торонтская шкалы алекситимии (затруднения в описании собственных эмоций)»;
• шкала оценки пищевого поведения (ШОПП).

Последние два теста проводят не всегда.

Дифференциальная диагностика

При проявлении дисморфофобии следует различать пограничное состояние этого расстройства от шизофрении. Дисморфофобия не сопровождается бредом и носит понятный характер (человек чётко осознаёт, что ему не нравится). Для юношеской приступообразной шизофрении характерны стойкие иллюзии касательно собственной внешности и тела. Идея о «недостатках» может плавно переходить от одних к другим, при этом самих недостатков может и не быть вовсе. Шизофрения редко встречается у подростков и обычно протекает с минимумом продуктивной симптоматики, таких как бред и др.

При дисморфофобии также нужно проводить дифференциальную диагностику с депрессией и расстройством приспособительных реакций. В этом случае специалист обращает внимание на данные семейного анамнеза, клиническую симптоматику, результаты параклинических исследований и особенности течения заболевания. Особенно важно отличить дисморфофобию от депрессии при других расстройствах, например при алкогольном психозе, синдроме отмены, неврологических болезнях и др.

Лечение расстройства может происходить как с помощью медикаментов, так и с помощью психотерапии.

Медикаментозное лечение дисморфофобии

Обычно пациентам назначают антидепрессанты. Дисморфофобия может быть частично связана с обменом серотонина, поэтому чаще назначают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). СИОЗС более эффективны при этом расстройстве, чем другие антидепрессанты, и могут помочь контролировать негативные мысли и навязчивое поведение .

Часто пациенты пытаются переложить ответственность: они верят, что медикаменты смогут решить проблему, а лично от них не потребуется никаких усилий. Это происходит оттого, что после приёма антидепрессантов человеку сразу становится лучше (при любом диагнозе). Он начинает думать, что проблема исчезла, но это не так.

Иногда монотерапия антидепрессантами может быть эффективной, но в некоторых случаях встречаются рецидивы, поэтому желательнее комбинировать её с когнитивно-поведенческой терапией.

Психотерапия дисморфофобии

У людей с дисморфофобией имеется целый спектр проблем. Например, низкая самооценка, влекущая за собой депрессию, которая может быть незаметна как для окружающих, так и для самого пациента. Однако при усугублении ситуации у него могут появиться мысли о самоубийстве.

В этом случае используют конитивно-поведенческую терапию, которая помогает выявлять и изменять неэффективные привычки, связанные с мыcлями и убеждениями.

Работа начинается с поиска искажённых представлений о внешности. Сначала анализируют мысли пациента:

• Что стало причиной таких мыслей?
• Из-за чего фокус внимания сместился на «недостатки»?

Далее все силы врача направлены на проработку мыслей, убеждений, установок и смену фокуса внимания с тревожных моментов касательно внешности и тела. Чтобы оценить конкретную мысль и установку, можно задать себе вопрос, делает ли она Вашу жизнь лучше, радостнее, счастливее. Если ответ «нет», то стоит отказаться от этой мысли, заменить её на другую мысль на эту же тему, действительно полезную .

В некоторых случаях симптомы дисморфофобии могут быть настолько серьёзными, что потребуется госпитализация в психиатрическую больницу. Как правило, это необходимо, только если человек не справляется с повседневными обязанностями или может причинить себе вред .

Чтобы избежать рецидивов, во время психотерапии необходимо:

• понять суть расстройства — вместе с психотерапевтом пациент рассматривает этапы, как развивалась проблема и как повлияла на жизнь, как прошлый опыт влияет на текущее состояние человека;
• уменьшить обеспокоенность внешним видом — пациент изучает разные способы смещения фокуса на другие вещи, когда ему это удаётся, замкнутый круг непринятия собственной внешности и тела нарушается;
• снизить количество проверок собственных «недостатков» — врач указывает пациенту, как часто и каким образом он проверяет свои мнимые дефекты, после чего совместно вырабатывают стратегию по их снижению;
• научиться избегать негативных последствий — пациент избавляется от негативных предположений касательно дисморфофобии и уменьшает тревогу;
• начать помогать себе — пациент обучается быть самому себе личным терапевтом и психологом.

Заключительный пункт объединяет концепции всех предыдущих шагов и представляет новую модель, в которой человек способен сам эффективно управлять своими мыслями и убеждениями.

Прогноз дисморфофобии обычно положительный. Если пациенту своевременно оказать качественную медицинскую помощь, то ему будет проще справиться с проблемой.

Психотерапия способна не только преодолеть дисморфофобию, она также помогает взглянуть на собственную жизнь под другим углом.

Профилактика дисморфофобии

Если у человека есть предрасположенность к расстройству, ему следует соблюдать следующие правила:

• не фокусироваться на чужих словах касательно тела или внешности;
• прорабатывать собственную самооценку, чувство вины, принятие тела и внешности (лучше вместе со специалистом);
• обращаться за помощью к специалисту на начальных этапах, чтобы дисморфофобия не развивалась до сильно выраженных психических расстройств.

Важно помнить, что если зацикленность на внешности становится слишком сильной, она отравляет жизнь .

1. Бронникова С. Интуитивное питание. — М.: Эксмо, 2021. — 480 с.
2. Богданова Л. Вдох-выдох. Практики осознанного дыхания. — Ростов н/Д.: Феникс, 2020. — 222 с.
3. Коркина М. Влияние возрастных моментов. — 3-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 576 с.
4. Соловьева И. Кто мы на самом деле? О бессознательном образе тела. — М.: Издатель Базенков И. Л., 2017. — 216 с.
5. Дюфрен Т., Сандоз Э. Как полюбить собственное тело. — М.: Попурри, 2015. — 176 с.
6. Херрин М., Мацумото Н. Расстройства пищевого поведения: руководство для родителей. Поддержка самооценки, здорового питания и позитивного образа тела / пер. с англ. М. Б. Соголуб. — СПб.: Диалектика, 2022. — 448 с.
7. Мюльхайм Л. Расстройство пищевого поведения у подростков. Практические методы борьбы с анорексией, булимией и психогенным перееданием. — М.: Вильямс, 2021. — 192 с.
8. Шнаккенберг Н. Мнимые тела, подлинные сущности: Преодоление конфликтов идентичности с внешностью и возвращение к подлинному Я / пер. с англ. — 3-е изд., пересмотренное. — К.: Phocа Books, 2019. — 336 с.
9. Varma A., Rastogi R. Recognizing Body Dysmorphic Disorder (Dysmorphophobia) // J Cutan Aesthet Surg. — 2015. — № 3. — Р. 165–168.ссылка
10. Храмцова Н. И., Заякин Ю. Ю., Плаксин С. А., Куркина В. А. Синдром дисморфофобии / дисморфомании: литературный обзор // Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера. — 2020. — Т. 37, № 2. — С. 15–23.
11. Phillips K. А., Stein D. J. Body Dysmorphic Disorder // MSD Manuals. — 2021.
12. Kruglik E. V., Kruglik S. V., Aronov P. V. Dysmorphia (body dysmorphic disorder and dysmorphomania) in cosmetology and aesthetic medicine // Plastic Surgery and Aesthetic Medicine. — 2021. — № 1. — Р. 58–64.ссылка
13. Body dysmorphic disorder // Mayo Clinic. — 2022.
14. Ross J., Gowers S. Body dysmorphic disorder // Advances in Psychiatric Treatment. — 2011. — № 2. — Р. 142–149.