Эрозия пищевода (эрозивный эзофагит) - симптомы и лечение

Эрозия пищевода (или эрозивный эзофагит, Esophageal erosion) — это хроническое рецидивирующее заболевание, при котором на слизистой оболочке появляются поверхностные дефекты в результате чрезмерного заброса содержимого желудка, а иногда и двенадцатиперстной кишки .

Эрозии пищевода

Эрозия пищевода — это следующая стадия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), когда поражение слизистой носит более тяжёлый характер. Особенно опасно бессимптомное или малосимптомное течение ГЭРБ, так как пациент узнаёт о болезни уже после того, как в пищеводе появляются дефекты и развиваются острые симптомы, например одинофагия — субъективные болезненные ощущения, возникающие при глотании.

Распространённость ГЭРБ варьирует от 8,1 до 31 %, но на самом деле патология более частая, так как далеко не все больные обращаются к врачу по данному поводу . При этом эрозивный эзофагит встречается у 37 % пациентов с ГЭРБ .

Причины развития эрозии пищевода

К факторам, которые могут повлиять на развитие патологии, относят:

• повышенную кислотность желудка;
• неправильное питание (еда на ночь, переедание, приём пищи в положении лёжа, злоупотребление кофе и газированными напитками);
• повышение внутрибрюшного давления, вызванное ожирением, ношением тугих поясов и корсетов, запорами или другими нарушениями работы кишечника, при которых наблюдается выраженное вздутие живота;
• нарушения в работе нижнего пищеводного сфинктера (НПС) в результате увеличения внутрибрюшного давления, повреждения анатомического строения из-за грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и слабости ножек диафрагмы, а также вследствие использования лекарств, способствующих расслаблению НПС;
• вредные привычки (курение и употребление алкоголя);
• приём некоторых лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), нитратов, антагонистов кальция, антидепрессантов, Прогестерона, Теофиллина, Доксициклина и Хинидина) .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Основные симптомы любой эрозии пищевода:

1. Изжога — жжение в области грудины. Появляется в результате долго контакта содержимого желудка со слизистой оболочкой пищевода. Является наиболее распространённым симптомом, но его отсутствие также не исключает наличие эрозий пищевода. Изжога может быть кратковременной или постоянной. Усугубляется из-за погрешностей в питании, а также когда пациент ложится после приёма пищи или надевает тугой пояс или корсет.
2. Отрыжка — непроизвольное выделение воздуха или газов из пищевода в глотку. Встречается довольно часто, особенно после еды, переедания, употребления газированных напитков, физической нагрузки и в положении лёжа. Отрыжка при эрозии пищевода бывает разной:
3. отрыжка воздухом возникает в результате сильного заглатывания воздуха во время приёма пищи, она также может сопровождать некоторые психологические заболевания (например, при тревожных и обессивно-компульсивных расстройствах);
4. отрыжка кислым встречается при болезнях, ассоциированных с повышенной кислотностью желудка, например с гастритом, хеликобактериозом и т. д.;
5. отрыжка съеденной пищей возникает при нарушении моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
6. отрыжка горечью появляется при забросе содержимого двенадцатиперстной кишки в пищевод;
7. гнилостная отрыжка сопровождает заболевания кишечника, например синдром избыточного бактериального роста и нарушение моторики ЖКТ, при которых содержимое кишечника забрасывается в желудок, а затем и в пищевод.
8. Одинофагия — наиболее характерный симптом для эрозий пищевода. Может проявляться как в виде незначительного дискомфорта при глотании, так и в виде мучительных болей, сильно влияющих на качество жизни.
9. Боль в грудной клетке (кардиальный синдром) — по характеру напоминает боль при стенокардии, имитирует приступы аритмии и ангинозной боли, в том числе отдаёт в спину, ключицу, шею, нижнюю челюсть и левую руку, но в отличие от кардиогенной боли не возникает при физической нагрузке, поэтому такой симптом требует дифференциальной диагностики и часто осложняет постановку верного диагноза .

Загрудинная боль при ГЭРБ и эрозии пищевода

К внепищеводным проявлениям ГЭРБ и эрозивного эзофагита относят:

• бронхолёгочный синдром — может проявляться хроническим кашлем и приступами удушья;
• кардиальный синдром;
• оторинофарингеальный синдром — боль в горле, осиплость голоса;
• стоматологический синдром — кариес, пародонтоз, афтозный стоматит;
• анемический синдром — железодефицитная анемия, в том числе латентная (скрытая).

Эрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это в первую очередь кислотозависимое заболевание, а значит, соляная кислота желудочного сока является основным (но не единственным) повреждающим фактором, вызывающим проявление соответствующих жалоб и гистологических изменений пищевода. Т. е. основной причиной является патологический заброс содержимого желудка в пищевод (рефлюкс) .

Рефлюкс

Желудочный рефлюктат содержит соляную кислоту и пепсин, рефлюктат двенадцатиперстной кишки — трипсин, лизолецитин и соли желчных кислот.

Степень воздействия рефлюкса зависит от эффективности пищеводного клиренса, т. е. очищения. Клиренс, в свою очередь, зависит от перистальтики (сокращений) пищевода и поступления слюны при глотании пищи. Слюна обладает защитными свойствами за счёт щелочной среды (рН), содержания муцина и немуциновых протеинов. Поэтому пищеводный клиренс может нарушиться не только из-за ослабления перистальтики, но и из-за проблем со слюной, например при сиалоадените или курении.

Уменьшение перистальтики возникает при воспалении пищевода (рефлюкс-эзофагите), тем самым ухудшая течение заболевания и формируя порочный круг.

Снижение защитных свойств пищевода

За сохранность органа отвечают три слоя: преэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный.

В поверхностном эпителии есть клетки, которые вырабатывают слизь и тем самым образуют однородный водорастворимый и вязкоэластичный гель — преэпитеалиальный слой. Он увлажняет и защищает эпителий от механических повреждений. Этот гель также нейтрализует агрессивные свойства рефлюктата.

Читать далееАлкогольный гепатит: причины, симптомы и лечение

Когда ионы водорода, пепсин или желчные кислоты преодолевают слизистый барьер, они повреждают эпителиальный слой. Тогда же начинают развиваться эрозии.

Способность эпителия бороться с агрессивными веществами обусловлена клеточной устойчивостью к повреждающему действию ионов водорода и сильно зависит от нормальных показателей внутриклеточной рН. Также большое влияние оказывает скорость размножения базальных клеток в ответ на повреждение. Поэтому если повреждающий фактор перестаёт воздействовать, эпителий быстро восстанавливается. Но так как при ГЭРБ агрессивные факторы воздействуют регулярно, это приводит к развитию эрозии.

Защитный механизм постэпителиального (подслизистого) слоя зависит от кровоснабжения . Если этот слой повреждается, клетки возмещаются намного медленнее. Скорость общего восстановления также снижается, повышается риск более сильного повреждения пищевода.

Защитный барьер пищевода

Таким образом, можно говорить о том, что эрозия пищевода развивается, когда нарушается баланс между защитной функцией и агрессивными факторами, которые помимо прочего включают в себя увеличение внутрибрюшного давления, курение, употребление алкоголя, нарушения в диете, приём некоторых лекарственных препаратов и т. д.

Причём тяжесть повреждения пищевода напрямую зависит от того, насколько сильно нарушены защитные свойства слизистой оболочки .

Для классификации эрозивного эзофагита используют несколько видов классификаций. Наиболее распространённая — Лос-Анджелесская, которая включает в себя 4 степени:

• степень А — повреждён один или больше участков слизистой оболочки размером менее 5 мм, область между складками в норме, симптомов обычно нет; эрозии такого размера трудно распознать и отличить от нормальной слизистой, поэтому такой степени иногда недостаточно для того, чтобы диагностировать эрозивную ГЭРБ;
• степень В — повреждённый участок или участки больше 5 мм, но они также не затрагивают область между складками; может означать наличие эрозивной ГЭРБ, если появляются симптомы или терапия ИПП (ингибиторами протонной помпы) даёт положительный результат;
• степень С — повреждённый участок распространяется на слизистую оболочку между двумя или более складками, но вовлекает меньше 75 % окружности пищевода;
• степень D — повреждено более 75 % окружности пищевода; вместе со степенью С однозначно свидетельствует о наличии эрозивной ГЭРБ .

Стадии болезни по Лос-Анджелесской классификации

Также используют менее распространённую классификацию по Савари — Миллеру:

• 0 степень — слизистая не повреждена;
• I степень — воспаление слизистой дальнего отдела пищевода и/или единичные эрозии, встречается в 58,4 % случаев;
• II степень — сливающиеся эрозии, которые не вовлекают всю поверхность слизистой, встречаются в 20,8 % случаев;
• III степень — большие эрозии, циркулярно поражающие слизистую, встречаются в 12,5 % случаев;
• IV степень — сопровождается осложнениями, например хронической язвой с образованием сквозного отверстия (прободением), стенозом пищевода и кровотечением, встречается в 8,3 % случаев .

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) эрозии пищевода входят в группу «К21 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или ГЭРБ»:

• К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом;
• К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита .

Монреальская классификация ГЭРБ основывается на клинической картине и выделяет болезнь с пищеводными и внепищеводными проявлениями . При этом ГЭРБ может протекать по-разному: бессимптомно, малосимптомно, с симптомами только одной группы или сопровождаться смешанными проявлениями.

Основными и наиболее опасными осложнениями являются:

• Кровотечение из эрозий. Опасное и жизнеугрожающее осложнение, которое сопровождается рвотой с примесью крови и общими симптомами острой кровопотери (слабостью, бледностью кожи и слизистых, сухостью во рту, жаждой и учащённым сердцебиением).
• Язва пищевода. Следующая стадия эрозий, при которой появляется риск кровотечения и образования сквозного отверстия в пищеводе. В таком случае пациент жалуется на загрудинную боль, одинофагию, изжогу, рвоту и потерю веса.
• Стриктура (сужение) пищевода. Оно появляется при длительном течении эрозивного эзофагита из-за неадекватного лечения или его отсутствия. Сужение не позволяет пище нормально двигаться по пищеводу, из-за чего развивается дисфагия — нарушение глотания. Чем больше участок поражения, тем сильнее симптом: при обширных процессах пациенту тяжело не только есть, но и пить. Такое осложнение требует проведения дорогостоящих эндоскопических процедур, например бужирование пищевода, которое проходит в несколько этапов. Часто такие манипуляции приходится повторять несколько раз. В некоторых случаях делают операцию по устранению стриктуры.

Бужирование пищевода

• Пищевод Барретта (предраковое состояние). Одно из самых грозных осложнений ГЭРБ, так как при нём значительно увеличивается риск развития аденокарциномы пищевода. Опасность заключается в том, что это заболевание может протекать малосимптомно или совсем никак себя не проявлять .

Эрозию пищевода диагностируют, основываясь на совокупности факторов. В первую очередь оценивают клиническую картину. Врач может использовать Международный стандартизированный опросник GerdQ. Он включает в себя 3 группы вопросов. В зависимости от того, сколько баллов набирает пациент, у него предполагают наличие болезни и оценивают эффективность проводимой терапии.

Опросник GerdQ

Читать далееАлкогольный цирроз печени: причины, симптомы и лечение

Чувствительность использования опросника GerdQ для диагностики ГЭРБ (в том числе эрозивной формы) — 65 %, специфичность — 71 %. Статистическая вероятность эрозивного эзофагита при наличии от 8 до 10 баллов — 48,5 %, при сумме от 11 до 18 — 60,7 % .

Инструментальная диагностика

Пациенту с подозрением на эрозивную ГЭРБ назначают:

• Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). Она позволяет оценить степень и распространённость эрозий, а также наличие осложнений.
• ЭГДС с биопсией и морфологическим исследованием полученного материала. Исключает пищевода Барретта, аденокарциному пищевода и эозинофильный эзофагит. Её проводят не только при подозрении на эти нарушения, но и когда лечение не даёт результатов.

Эзофагогастродуоденоскопия

• Внутрипищеводную суточную рН-метрию или суточную рН-импедансометрию. Эти исследования выявляют наличие рефлюксов, определяют их количество, продолжительность и характер рефлюктата (т .е. что попадает в пищевод — только содержимое желудка или вместе с содержимым двенадцатиперстной кишки). Также оценивают эффективность терапии и помогают определить минимальную действующую дозу лекарственных препаратов (в том числе при поддерживающем лечении) . Такие исследования назначают при атипичных формах эрозивного эзофагита, которые сопровождаются внепищеводными симптомами. Также их используют, если эндоскопия не показывает улучшений и пациента готовят к операции. После операционного вмешательства рН-метрию проводят ещё раз.
• Рентген пищевода и желудка с контрастом. Сначала делают обзорный снимок брюшной полости. После этого пациент пьёт Бария сульфат и врач делает первичный прицельный снимок, с помощью которого можно определить рельеф стенок пищевода. Затем больной допивает оставшуюся часть препарата (всего 250–300 мл, но иногда больше). В процессе производят снимки в разных позициях: лёжа на спине стандартно или с приподнятым тазом под углом в 45 °, лёжа на боку и стоя. При этом по команде рентгенолога пациент задерживает дыхание. Рентген делают не только для уточнения диагноза, но и чтобы исключить аксиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуру пищевода и диффузный эзофагоспазм . Противопоказанием к исследованию является кровотечение.

При внепищеводных симптомах также требуется консультация смежных специалистов для проведения дифференциальной диагностики. Кардиолог, пульмонолог, оториноларинголог и стоматолог проверяют у пациента наличие стенокардии, хронического бронхита, фарингита, тонзиллита и отита, бронхиальной астмы, лёгочного фиброза, кариеса, афтозного стоматита и дентальных эрозий.

Терапию проводят, чтобы повысить качество жизни пациента, максимально уменьшить симптомы, заживить эрозии, снять воспаление со слизистой пищевода и не допустить развитие рецидивов или осложнений. Обычно лечение включает в себя как немедикаментозный, так и медикаментозный методы . Если консервативное лечение оказывается неэффективным, пациенту назначают операцию.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозная терапия подразумевает под собой изменение образа жизни. В этом случае необходимо:

• нормализовать питание: не переедать, не есть на ночь, избегать приёма пищи с большим содержанием жиров, увеличивающих газообразование (сала, маргарина, жирных сливок, жирной рыбы, мясо гуся и утки, свинины, баранины, непостной говядины), а также исключить чеснок, перец, лук, острые соусы и приправы, томаты, кетчуп, мучные изделия (макароны, сдобное печенье и булочки), кофе, крепкий чёрный и зелёный чай, газированные напитки, цитрусовые и кислые фруктовые соки, торты, пирожные и шоколад ;
• после еды максимально ограничить наклоны, не ложиться и не поднимать тяжести в течение 2 часов;
• приподнять изголовье кровати на 15–20 см;
• нормализовать массу тела;
• отказаться от курения и алкоголя;
• не надевать тугие пояса, корсеты и бандажи;
• по возможности отказаться от препаратов, уменьшающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (Но-шпы, Папаверина, Атропина, Платифиллина, Фенотерола, Сальбутамола, Дофамина, Добутамина, Теофиллина, Прогестерона, Верапамила, Дилтиазема, Амлодипина, Фелодипина, антидепрессантов, снотворных препаратов, нитратов, перечной мяты и НПВС).

Наклон изголовья кровати при рефлюксе

Медикаментозное лечение

Главные препараты для лечения эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — это ингибиторы протонной помпы (ИПП): Омепразол, Эзомепразол, Лансопразол, Декслансопразол, Пантопразол и Рабепразол.

ИПП обладают выраженным и длительным кислотоподавляющим действием. Хорошо переносятся и в большинстве случаев не оказывают побочных реакций. Их можно долго использовать, не опасаясь привыкания .

В случае эрозивной ГЭРБ показан 2-месячный курс лечения, независимо от причины болезни. В зависимости от тяжести пациенту может понадобиться поддерживающая терапия, т. е. более длительный приём или периодическое пропивание препаратов . Дозу и срок назначает врач в зависимости от ситуации.

Пациентам также выписывают прокинетики. Они тонизируют нижний пищеводный сфинктер, нормализуют эвакуацию пищи из желудка, усиливают клиренс пищевода и способствуют устранению дуоденогастрального рефлюкса .

К основным препаратам-прокинетикам относят Итоприд гидрохлорид, Тримебутин, Домперидон, Метоклопрамид, Цизаприд и Тегасерод. Но более современными и предпочтительными являются первые четыре лекарства, так как у них меньше побочных эффектов.

Эзофагопротекторы способствуют восстановлению барьерной функции слизистой оболочки пищевода, в том числе улучшают преэпителиальную защиту . Основным препаратом данной группы является Альфазокс.

Антацидные препараты быстро нейтрализуют соляную кислоту, но у них слишком короткий срок действия, поэтому обычно их используют для устранения симптомов . Основные препараты: Алмагель, Маалокс, Фосфалюгель, Ренни, Гевискон, Антарейт и др.

Как правило, на фоне адекватного лечения прогноз благоприятный.

Если лечение не приносит результата, есть риск развития осложнений, которые могут привести к летальному исходу из-за кровотечения и других серьёзных нарушений. Особенно внимательно необходимо отнестись к пищеводу Барретта, при котором может развиться рак пищевода. Такое осложнение формируется при длительном существовании эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне неправильного лечения или его отсутствия. Когда врач диагностирует пищевод Барретта, пациент долго принимает нужные препараты и регулярно проходит эндоскопическое обследование (в зависимости от степени болезни его проводят каждые полгода, год, раз в 3 года или 5 лет).

Пищевод Баррета

Чтобы исключить аденокарциному пищевода, в обязательном порядке назначают ЭГДС с биопсией. При выявлении дисплазии высокой степени назначают срочную операцию .

В иных случаях пациенты с эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью наблюдаются у гастроэнтеролога раз в полгода на протяжении 3 лет.

Профилактика эрозии пищевода

Специфической профилактики не существует.

Неспецифическая профилактика заключается в сбалансированном питании, адекватных физических нагрузках, исключении переедания и приёма пищи на ночь, отказе от вредных привычек и контроле массы тела.

При появлении симптомов, характерных для рефлюкс-эзофагита, следует обратиться к лечащему врачу, чтобы пройти диагностику и определить дальнейшую тактику лечения .

1. Бакулина Н. В., Тихонов С. В., Топалова Ю. Г., Ильчишина Т. А., Васильев Р. О. Эзофагопротективная терапия у пациентов с эрозивным эзофагитом // Терапевтический архив. — 2022. — № 8. — С. 985–991.
2. Бордин Д. С., Андреев Д. Н., Маев И. В. Эффективность эзофагопротекции в комплексном лечении эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор и метаанализ контролируемых исследований // Терапевтический архив. — 2022. — № 12. — С. 1407–1412.
3. Данилов Д. В., Шулешова А. Г., Зверков И. В., Бондарева К. А. Комбинированная терапия эрозивной формы ГЭРБ у пациентов, имеющих смешанный характер рефлюктата // Медицинский совет. — 2017. — № 15. — С. 23–26.
4. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Трухманов А. С. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2020. — № 4. — С. 70–97.
5. Кайбышева В. О., Кучерявый Ю. А., Трухманов А. С. и др. Результаты многоцентрового наблюдательного исследования по применению международного опросника GerdQ для диагностики ГЭРБ // РЖГГК. — 2013. — № 5. — С. 15–23.
6. Морозов С. В., Кучерявый Ю. А., Кропочев В. С. Лечение больных эрозивным эзофагитом: современный взгляд на проблему // Медицинский совет. — 2018. — № 6. — С. 96–103.
7. Осадчук М. А., Николенко С. Н. Эрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: клинико-эндоскопические, функциональные и иммуноморфологические аспекты прогнозирования возникновения и течения заболевания // Сеченовский вестник. — 2012. — № 4. — С 28–33.
8. Пименов Л. Т., Савельева Т. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике врача первичного звена // Практическая медицина. — 2010. — № 3. — С. 48–52.
9. Руссиянов В. В., Руссиянов А. В. Результаты пролонгированного лечения ГЭРБ с применением ингибиторов протонной помпы у амбулаторных больных // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — 2021. — № 2. — С. 54-58.
10. Середа Н. Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Байкальский медицинский журнал. — 2014. — № 4. — С. 133–139.
11. Цуканов В. В., Васютин А. В., Тонких Ю. Л. Новые международные рекомендации по ведению пациентов с гастроэзофагельной рефлюксной болезнью: диагностика и лечение типичных синдромов // Доктор.Ру. — 2022. — № 6. — С. 29–34.
12. Jones R., Junghard O., Dent J. еt al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesoph. reflux disease in primary care // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. — 2009. — № 10. — P. 1030–1038.ссылка
13. Shaheen N. J., Falk G. W., Iyer P. G. et. al. Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus: An Updated ACG Guideline // Am J Gastroenterol. — 2022. — № 4. — Р. 559–587.ссылка