Флюороз зубов - симптомы и лечение

Флюороз — некариозное поражение зубной эмали из-за длительного попадания в организм большого количества фтора.

Поражение зубной эмали при флюорозе

Заболевание имеет эндемический характер, т. е. оно свойственно определённой географической местности, в данном случае страдают районы с повышенным содержанием фтора в питьевой воде . На территории Российской Федерации флюороз встречается в Московской области (в Коломне), Тамбовской, Тверской и других областях.

Установлено, что клинические проявления флюороза возникают не у всех людей, проживающих в эндемических регионах. Более того, в этих регионах проживают люди, у которых зубы абсолютно здоровы. Это позволяет сделать вывод о том, что при одинаковой концентрации фтора в воде организм реагирует по-разному. Это зависит от иммунитета и перенесённых заболеваний.

Рекомендуемый уровень ежедневного потребления фтора составляет 0,05-0,07 мг/кг . Он поступает в организм не только с водой, но и с другими источниками:

• продуктами животного происхождения: баранина, печень, желтки яиц, свиной жир, морские породы рыб;
• продуктами растительного происхождения: капуста, свёкла, пшеница;
• чаем, кофе;
• таблетками: фторид натрия, «Витафтор», «Флуосен», «Кореберон»;
• зубными пастами: SPLAT «Арктикум», Parodontax с фтором и др.;
• ополаскивателями: Сolgate plax, Fluoxytil, Profluorid M (VOCO), Merydol (Wyber+), Сolgate Total Activ (Сolgate), Fluocal Solute (Septodont) .

Однако установлено, что фториды, содержащиеся в продуктах питания, усваиваются организмом хуже, чем фториды, получаемые из воды. Существует классификация по содержанию фтора в питьевой воде.

1. Очень низкий уровень — до 0,3 мг/л.
2. Низкий уровень — 0,3-0,7 мг/л.
3. Нормальный уровень — 0,7-1,2 мг/л.
4. Повышенный, но допустимый уровень — 1,2-1,5 мг/л.
5. Уровень выше допустимой нормы — 1,5-2 мг/л.
6. Высокий уровень — 2-6 мг/л.
7. Очень высокий уровень — 6-15 мг/л

Распространённость флюороза зубов в зависимости от концентрации фтора в питьевой воде можно выразить в таблице.

Заболевание поражает как мужчин, так и женщин, особенно подвержены развитию флюороза дети, иммунная система которых ещё недостаточно окрепла.

Флюороз зубов может быть генерализованным (поражать все зубы на верней и нижней челюсти) и локализованным (поражать отдельные зубы, чаще это передние центральные резцы и первые моляры верхней челюсти). Связано это со следующими факторами:

• возраст;
• состояние иммунной системы организма;
• количество фтора, поступающего в организм.

Если концентрация фтора, поступающего в организм, превышена на 1-2 году жизни ребёнка, то поражаются центральные резцы и первые моляры. С 3-4 года поражаются вторые моляры и премоляры, форма флюороза в данном случае локализованная.

Одна форма флюороза не переходит в другую, поражение эмали зубов является необратимым, а степень поражения всегда индивидуальна для пациентов.

Нумерация зубов

Учёные предполагают, что во время беременности ребёнок больше защищён от флюороза, чем после рождения. Это связано с плацентой, которая защищает плод и задерживает большое количество разных соединений. Чаще всего флюороз развивается у детей 3-4 лет. Если дети с рождения проживают в регионах с высоким содержанием фторидов в воде и почве, вероятность появления поражения эмали очень высокая. Объясняется это недостаточной минерализацией зубов у детей раннего возраста. Также появление флюороза зубов у детей зависит от общей устойчивости организма.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Признаки флюороза:

• появление симметричных белых пятен на зубах;
• потеря блеска эмали, её матовость;
• наличие сколов зубов, так как эмаль становится хрупкой;
• повышенная стираемость зубов.

Читать далееАбсцесс десны: причины, симптомы и лечение

Первые проявления флюороза возникают у детей, которые родились в районах с повышенным содержанием фтора или переехали в эту местность, когда им было меньше 4 лет. Это связано с низкой минерализацией эмали у детей, также имеет значение состояние иммунной системы. Нужно отметить, что флюорозу подвержены только постоянные зубы, молочные зубы при этом не страдают.

Флюороз у детей

Сначала флюороз затрагивает резцы. Если поступление избыточного количества фтора продолжается, вовлекаются все группы зубов. Изменения происходят в зубной эмали. В поражённых участках эмаль теряет блеск и прозрачность, приобретает матовость, становится тусклой и пористой, на ней появляются белые пятна. Это объясняется особенностями светопреломления эмали, структура которой нарушена вследствие длительного воздействия фтора и нарушения процесса минерализации.

Белые пятна на эмали

При содержании фтора от 2 мг/мл и выше образования на эмали становятся более выпуклыми, а количество пятен увеличивается в разы. В зависимости от степени тяжести флюороза белыми пятнами покрывается от 25 % коронковой части зуба при лёгкой степени до 100 % при тяжёлой степени. Наличие тёмных, деструктивных элементов, ведущих к разрушению зубов, характерно для тяжёлой степени. При такой клинической картине отмечается повышенная чувствительность зубов от термических раздражителей, так как дефекты проникают в глубокие слои дентина .

Выяснить, что флюороз связан с воздействием фтора, удалось в 1931 году, хотя ещё в начале XX столетия итальянские ученые думали, что причина такого поражения — вулканическая пыль или другие химические соединения.

Фтор (от греч. «фторос» — разрушающий) является элементом периодической системы Менделеева, он достаточно широко распространён в природе и составляет примерно 0,081 % земной коры. Содержание фтора в природных источниках воды обусловлено его способностью легко растворяться в воде. В Российской Федерации открытые водоемы имеют концентрацию фтора 0,5 мл в 1 литре воды при допустимом значении 1,5 мл/л.

Фтор необходим для организма, его основная роль — участие в костеобразовании и процессах формирования дентина и зубной эмали. В умеренном количестве этот элемент предупреждает развитие кариеса . 99 % фтора приходится на костную ткань и эмаль зубов, поэтому при низком содержании фтора у детей замедляется процесс окостенения, появляются дефекты минерализации костей, у взрослых — остеопороз.

Однако избыток фтора, как и его недостаток, вреден для человека. Реактивная способность фтора высока: проникая через защитные барьеры организма, он вызывает нарушения обмена веществ. В больших количествах фтор является мощным нейротоксином, так как способствует скоплению алюминия в головном мозге, что может привести к болезни Альцгеймера и другим психическим расстройствам. Одним из первых проявлений поступления избыточного количества фтора является поражение зубов.

Чтобы понять механизм развития флюороза, нужно знать, что такое эмаль и как она образуется.

Строение зуба

Эмаль — это внешний защитный слой коронковой части зубов человека. Он является самой твёрдой тканью в нашем организме из-за большого содержания неорганических веществ — до 97 %. Эмаль состоит из эмалевых призм и склеивающего их межпризматического вещества. Эмалевые призмы, в свою очередь, состоят из мельчайших структурных единиц — кристаллов апатитов, которые плотно уложены вместе.

Строение эмали

Процесс образования эмали называется амелогенезом. Он протекает в три стадии.

1. Секреторная стадия, или стадия первичной минерализации эмали. Энамелобласты (клетки, образующие эмаль) производят органическую основу эмали. Почти сразу же происходит первичная минерализация эмали — её насыщение минеральными компонентами, вымывание органических веществ (главным образом белков) и воды.

2. Стадия созревания, или вторичной минерализации. Эмаль претерпевает дальнейшее обызвествление. Первые две фазы амелогенеза протекают до прорезывания зуба.

Читать далееАбсцесс зуба: причины, симптомы и лечение

3. Стадия окончательного созревания, или третичной минерализации. Завершение минерализации эмали преимущественно путём поступления в неё неорганических ионов из слюны. Протекает уже после прорезывания зубов.

До настоящего времени нет единого мнения о механизме возникновения флюороза зубов. Ряд иностранных авторов описывает воздействие фтора на амелобласты. Высокие концентрации фтора разрушают амелобласты, что приостанавливает развитие эмалевых призм. В то же время происходит изменение состава молодой эмали, нарушение механизма транспорта ионов кальция, фосфата, бикарбоната. Также фтор снижает активность фосфатазы (фермента, поддерживающего уровень фосфатов в организме) и вызывает нарушения минерализации эмали зубов.

По данным Быкова Л.В. (1998) , избыток фтора в период созревания эмали вызывает «аномальное обызвествление» (гиперминерализацию) эмали. Также этот исследователь обнаружил наличие множественных участков гипоминерализации в эмали флюорозных зубов.

Клинические симптомы эндемического флюороза зависят от степени тяжести заболевания. При одинаковом содержании фтора в питьевой воде клиническая картина будет наиболее выражена у детей в том случае, если процесс минерализации зубов только начался. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделяет следующие степени тяжести:

• I степень (очень лёгкая) — эмаль нормального цвета, почти без изменений.
• II степень (лёгкая) — поражение эмали в виде белых полос и мелких пятен занимает менее 25 % площади коронки.
• III степень (умеренная) — пигментированные участки занимают не более 50 % площади.
• IV степень (средней тяжести) — коронки зубов имеют жёлтый или коричневый оттенок. Эмаль выглядит матовой, на всей коронке есть крапинки.
• V степень (тяжёлая) — эмаль разрушается, появляются ямки и эрозии. Поверхность эмали мутная, самые нагруженные участки коронки зуба скалываются .

Кроме степени тяжести различают и несколько форм флюороза зубов.

Штриховая форма

В поверхностном слое эмали видны полоски, напоминающие штрихи. Они особо заметны при высушивании поверхности зубов. При этой форме чаще поражаются верхние центральные и боковые резцы на вестибулярной поверхности (со стороны щёк или губ). Реже дефекты появляются на резцах нижней челюсти. На поражённых участках эмаль теряет блеск, имеет белесоватый фон. На рентгенограмме такую форму флюороза выявить невозможно, потому что дефекты затрагивают лишь эмаль зуба, а пятна на эмали имеют сниженную плотность. Соответствует флюорозу лёгкой степени по классификации ВОЗ.

Штриховая форма

Пятнистая форма

На участках зубов видны пятна округлой формы небольших размеров. Они имеют гладкую и блестящую поверхность, окраска пятен в центре интенсивнее, а по краям она сходит на нет и сливается с общим фоном эмали. Полос при этой форме нет. Пятна могут сливаться друг с другом. Поражаются зубы одного периода развития или все группы зубов, что зависит от возраста человека и длительности его проживания в районе с повышенным содержанием фтора в питьевой воде. Пятен может быть много, они располагаются по всей поверхности коронки, имеют меловидный оттенок, иногда светло-жёлтую пигментацию. Рентгенологически эта форма не выявляется.

Пятнистая форма

Меловидно-крапчатая форма

Эмаль утрачивает блеск, на поверхности видны углубления в виде крапинок жёлто-коричневого цвета диаметром 1-1,5 мм, дно и стенки шероховатые. Процесс охватывает чаще все группы зубов. Наблюдаются сколы эмали, участки стираемости с оголением пигментированного дентина. Рентгенологическая картина без изменений.

Меловидно-крапчатая форма

Эрозивная форма

При этой форме на пигментированных участках эмали зубов появляются участки, где эмаль отсутствует. Это так называемые эрозии. Они различаются по цвету, форме и глубине. Края и дно этих дефектов шероховатые, имеют жёлтый или жёлто-коричневый цвет. Эмаль теряет блеск, становится хрупкой и легко скалывается. При этой форме выражена стираемость эмали и дентина. Присутствует боль при воздействии температурных раздражителей на поверхность зубов (чаще холодные напитки). На рентгенограмме обнаруживаются только глубокие дефекты в виде тёмных пятен.

Эрозивная форма

Деструктивная форма

Относится к тяжёлой форме флюороза, встречается в регионах с повышенным содержанием фтора в питьевой воде (10 мг/л и выше). Отмечается увеличение хрупкости эмали, стираемость. Эмаль скалывается, поэтому зуб приобретает атипичную форму. Поражается не только эмаль, но и дентин, захватывая различные участки зубов. Чувствительность от температурных раздражителей повышена. Рентгенологически можно выявить глубокие дефекты.

Деструктивная форма

Сочетанная форма

Появляется на постоянных зубах у детей, которых в возрасте от 5 месяцев до 3 лет часто вывозили в регионы, где концентрация фтора в питьевой воде повышена (например в Индию, Кению или страны Южной Америки). Из-за разных концентраций фтора клинические проявления флюороза у одного больного могут быть разнообразны. При этой форме также наблюдается хрупкость эмали, стираемость и скалывание .

Сочетанная форма

Если болезнь прогрессирует до деструктивной формы и не предпринимаются никакие меры по лечению, флюороз может поразить кости скелета. При избыточном скоплении фтора в костях возможно развитие остеосклероза и даже остеосаркомы — злокачественной опухоли костной ткани. Это может произойти, если пациент продолжает пить воду с повышенным содержанием фтора (более 6 мг/л) .

При поражении костей появляются следующие симптомы: боли в костях, тугоподвижность в суставах, пониженный мышечный тонус, явления вегето-сосудистой дистонии, дистрофии внутренних органов, нарушение их функции. Из-за высокой концентрации фторида в организме кость затвердевает и становится менее эластичной, что приводит к увеличению частоты переломов. Другие симптомы включают утолщение костной структуры и накопление костной ткани, что способствует нарушению подвижности суставов. Связки и хрящи могут окостенеть.

Фтор также может повредить паращитовидные железы, что приведёт к гиперпаратиреозу (повышенному содержанию паратгормона в крови) и неконтролируемой секреции паращитовидных гормонов, которые регулируют концентрацию кальция в организме. Повышенный уровень этих гормонов проявляется в истощении кальция в костных структурах и более высокой концентрации кальция в крови. В результате гибкость костей уменьшается, что делает их более восприимчивыми к переломам.

Основными клиническими методами обследования больных с флюорозом зубов являются опрос и осмотр. Таких пациентов беспокоят эстетические дефекты зубов: наличие пятен, изменение оттенка и формы зубов. Особое внимание нужно уделить анамнезу жизни. Чтобы поставить диагноз «флюороз зубов», необходимо знать, что пациент проживал в эндемическом регионе в возрасте до 6 лет. Возможно наличие схожих изменений на зубах у родных.

Стоматологическое обследование пациента проводится по стандартной схеме. При тщательном осмотре зубов видны пятна, полоски, помутнения и дефекты эмали на каждом зубе. Необходимо определить их форму, количество, цвет, локализацию на коронке зуба.

В некоторых случаях используют дополнительные методы диагностики:

• Метод витального окрашивания эмали зуба 2 % раствором метиленового-синего. При флюорозе эмаль зубов не подвергается воздействию красителя.

Метод витального окрашивания эмали зуба

• Метод высушивания поверхности зуба помогает обнаружить слабо выраженные помутнения эмали, а также оценить состояние эмали в области помутнения (гладкая или шероховатая, блестящая или матовая).
• Метод люминесцентной диагностики. В ультрафиолетовых лучах эмаль зубов при флюорозе флюоресцирует по-разному. Светло-голубое свечение характерно для здоровой эмали и появляется при лёгких формах болезни. При средней степени тяжести наблюдается частичное гашение первичной флюоресценции. Тотальное гашение первичной флюоресценции отмечается при тяжёлых формах флюороза .
• Рентгенографическое исследование проводят при тяжёлой степени флюороза, когда дефекты локализованы в средних и глубоких слоях дентина, для того чтобы определить глубину поражений.

Важно провести дифференциальную диагностику, так как похожее потемнение эмали, как при флюорозе, может быть связано и с другими патологиями, например дефицитом витаминов А и Д. При дефиците витамина А происходит ухудшение состояния соединительных тканей, воспаление дёсен, поверхность зубов становится шероховатой, как будто покрытой мелкой крошкой.

Витамин D способствует усвоению фосфора и кальция, входящих в состав зубов. Костная ткань при недостатке этих элементов становится хрупкой. Это относится не только к зубам, но и к удерживающим зуб тканям челюсти и черепа, опорно-двигательной системе.

Тактика лечения зависит от степени флюороза. При лёгком поражении можно устранить дефект при помощи реминерализующей терапии — насыщения зуба кальцием и фосфором для отбеливания и предотвращения последующего разрушения. Перед процедурой реминерализации обязательно очищают поверхность зубов пастой для того, чтобы убрать мягкий налёт. Далее на очищенную поверхность наносят реминерализующий гель в среднем на 20 минут. Всего на курс необходимо 10-15 аппликаций геля. Такая терапия способна возместить утрату минеральных веществ зубной эмалью и довести их насыщение до оптимального уровня.

Реминерализующая терапия

При I-II степени поражения меловые и коричневатые пятна могут быть удалены с помощью микроабразии. При этом методе, который проводится только в кабинете врача-стоматолога, используется паста, содержащая кислоту средней степени концентрации и абразивные частицы. Гель воздействует на поверхность эмали глубиной 0,2 мм. С помощью микроабразии удаётся удалить пятно полностью или сделать его менее заметным за 1-2 посещения.

Микроабразия

Дефекты при тяжёлой степени флюороза могут быть восстановлены композитными реставрациями или безметалловыми конструкциями — винирами, коронками. Для этого необходима консультация стоматолога-ортопеда .

Флюороз довольно опасное заболевание, однако прогноз будет благоприятным, если начать лечение на ранней стадии, когда эмаль не сильно повреждена.

Запущенная форма заболевания тяжело поддаётся лечению, но при соблюдении всех рекомендаций врача можно значительно уменьшить негативные проявления избыточного содержания фтора в организме.

Профилактические мероприятия при данном заболевании направлены на снижение поступления фтора в организм.

Выделяют два основных вида профилактики флюороза:

• Коллективная профилактика направлена на уменьшение концентрации фтора в питьевой воде за счёт смены источника воды или очищения воды солями алюминия, фосфатом кальция.
• Индивидуальная профилактика проводится внутри отдельной семьи, заключается в употреблении продуктов, в содержании которых присутствуют витамины А и Д, а количество фтора снижено. Необходимо употреблять бутилированную или очищенную с помощью фильтра воду.

Зубную пасту и гель стоит заменить на средства гигиены без содержания фтора, ограничить употребление продуктов с высоким содержанием фтора (сливочное масло, рыбу и др). Важное значение имеет рациональное питание, содержащее молочные продукты. При необходимости нужно принимать витамины С, Д, препараты кальция .

Профилактические меры против флюороза в первую очередь должны предприниматься на территориях, где вода содержит фтор в повышенных концентрациях. Людям, предрасположенным к развитию флюороза, необходимо посещать врача-стоматолога не реже одного раза в год для раннего выявления заболевания .

1. Персин Л.С., Елизарова В.М. Стоматология детского возраста. — 2003. — С. 138-139.
2. Голдовская-Перистая Л.Ф., Перистый В.А., Шапошников А.А., Денисов Е.А. Содержание йода и фтора в воде централизованных систем питьевого водоснабжения Белгородской области. — 2010.
3. Быков В.Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека. — СПб.: Специальная литература, 1998. — 248 с.
4. Шачнев Р.М., Урчукова Л.О. Фтор в питьевой воде. Гигиенические нормы. Влияние фтора на биохимические процессы в организме, здоровье населения // Молодежный научный форум: Естественные и медицинские науки: электр. сб. ст. по мат. XXXI междунар. студ. науч.-практ. конф. № 2(30).
5. Abanto Alvarez J., Rezende K.M., Marocho S.M., Alves F.B., Celiberti P., Ciamponi A.L. Dental fluorosis: exposure, prevention and management // Med Oral Patol Oral Cir Bucal. — 2009; 14(2): E103-7.ссылка
6. Патрикеев В.К., Грошиков М.И. Некариозные поражения зубов: методические рекомендации. — М., 1973. — 23 с.
7. Персин Л.С., Елизарова В.М., Стоматология детского возраста. — 2003. — С. 142-144.
8. Боровский Е.В., Леус П.А., Лебедева Г.К. Некариозные поражения зубов: методические рекомендации. — М., 1978. — 27 с.
9. Zhang Y., Cheng R., Cheng G., Zhang X. Prevalence of dentine hypersensitivity in Chinese rural adults with dental fluorosis // J Oral Rehabil. — 2014; 41(4): 289-95. ссылка
10. Раганин М.У. Флюороз зубов // Гигиена труда и медицинская гигиена. — 2009. — № 2(23) — С. 24-30.
11. Виноградова Т.Ф. Атлас по стоматологическим заболеваниям у детей. — М.: Медпресс-информ, 2010. — С. 91-94.
12. Солдатова Л.Н. Флюороз зубов: симптомы и лечение. — 2020.
13. Шашина Е. А., Семеновых Л. Н., Макарова В. В., Козеева Е. Е. Гигиенические аспекты кариеса зубов и его профилактика // Стоматология. — 2016. — Т. 95, № 5. — С. 81–84.