Гемофтальм - симптомы и лечение

Гемофтальм — это проникновение крови в стекловидное тело или окружающие него пространства. Связано с повреждением сосудистой оболочки глаза, разрывом сетчатки или её новых неполноценных сосудов. Проявляется резким снижением зрения и появлением чёрной пелены перед глазом.

Патогенез гемофтальма

Гемофтальм возникает как осложнение основного заболевания, например диабетической ретинопатии, сосудистого тромбоза или миопии высокой степени. Другими причинами патологии могут стать: ушиб глаза, повреждение головного мозга, внутримозговое кровоизлияние, разрыв артериальной макроаневризмы сетчатки или офтальмологические операции (иридэктомия, трабекулэктомия и др.). В редких случаях гемофтальм развивается на фоне кавернозной гемангиомы сетчатки, меланомы или метастазов в сосудистую оболочку глаза .

По наблюдениям шведских офтальмологов, частота гемофтальма составляет 7 случаев на 100 000 людей ежегодно. С возрастом заболеваемость увеличивается .

К потенциальным пространствам, в которые может проникнуть кровь, относят канал Пети, канал Ганновера, канал Клоке и премакулярную сумку. Эти пространства заполнены внутриглазной жидкостью. Анатомы не считают их частью стекловидного тела, однако кровоизлияние в эти области функционально рассматривается как гемофтальм. Точно так же относятся и к кровоизлиянию в пространство между отслоившимся стекловидным телом и сетчаткой .

Потенциальные зоны кровоизлияния

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Пациенты с гемофтальмом часто жалуются на мутность, облачность зрения, паутину или плавающие мушки перед глазами, визуальный туман, светобоязнь. При небольшом кровоизлиянии возникают множественные «мушки», при умеренном — тёмные полосы. Плотное кровоизлияние значительно ухудшает зрение вплоть до нарушения световосприятия.

Плавающие мушки при гемофтальме

Боль для гемофтальма не характерна. Исключение составляет кровоизлияние при травме, неоваскулярной глаукоме (связанной с появлением новых неполноценных сосудов) или тяжёлой острой глазной гипертензии (когда внутриглазное давлении поднимается выше 40 мм рт. ст.).

Возникающие вспышки могут свидетельствовать об отслойке задней части стекловидного тела, отслойке или разрыве сетчатки .

На долю стекловидного тела приходится 80 % от объёма всего глазного яблока. На 99 % оно состоит из воды и на 1 % — из коллагена, гиалуроновой кислоты и таких растворимых компонентов, как ионы, белки и микроэлементы. Эти компоненты составляют желатиновую, но прозрачную структуру.

У стекловидного тела есть три сильных области прикрепления к окружающим отделам глаза:

• зубчатая линия — самое прочное место прикрепления;
• гиалоидохрусталиковая связка — находится между стекловидным телом и задней капсулой хрусталика;
• головка зрительного нерва — эта зона ослабевает с возрастом и легко отделяется от задней стенки стекловидного тела .

Зоны прикрепления стекловидного тела

Само по себе стекловидное тело неэластичное и бессосудистое, в отличие от сетчатки, с которой оно также тесно связано. Любое повреждение её сосудов может привести к кровоизлиянию в стекловидное тело. Однако кровь может проникнуть и из других внутриглазных структур.

Кровоизлиянием в стекловидное тело осложняются различные виды ретинопатии: диабетическая, серповидноклеточная, ишемическая и ретинопатия недоношенных. Считается, что наиболее распространённым патогенезом кровотечений в этой группе расстройств является ишемия сетчатки, т. е. нарушение кровотока. Ишемия запускает процесс высвобождения белков, которые способствуют росту новых хрупких сосудов. Такой механизм поражения сетчатки характерен при диабете.

Диабетическая ретинопатия

Помимо гемофтальма, у пациентов с серповидноклеточной ретинопатией может наблюдаться кровоизлияние в виде «лососевого пятна» — чёрной пигментации на сетчатке. Оно возникает из-за выброса в стенку сосуда слипшихся серповидных эритроцитов после резкой закупорки артериол.

Читать далееАбиотрофия сетчатки (пигментный ретинит): причины, симптомы и лечение

Другим наиболее частым патологическим механизмом развития гемофтальма является разрыв сосудов сетчатки. Такое нарушение вызывает либо разрыв самой сетчатки, либо отслоение заднего стекловидного тела.

Развитию гемофтальма может способствовать замедление свёртываемости крови, вызванное лейкозом. Само по себе нарушение процесса свёртывания крови или антикоагулянтная терапия, предупреждающая образование тромбов, не вызывают кровоизлияния в стекловидное тело, однако повреждение сосудов сетчатки от прямой или непрямой травмы часто сопровождается гемофтальмом.

Менее распространённый механизм гемофтальма — субретинальное кровотечение. В начале кровь накапливается под сетчаткой, после чего распространяется в полость стекловидного тела .

Различают следующие разновидности гемофтальма:

1. По размеру кровоизлияния:

• частичный — поражено менее 1/3 стекловидного тела;
• субтотальный — от 1/3 до 2/3;
• тотальный — свыше 2/3.

Типы гемофтальма: частичный, субтотальный и тотальный

2. По расположению в глазном яблоке:

• задний — около сетчатки;
• срединный — в центре глазного яблока;
• передний — в передней части глаза;
• смешанный.

3. По расположению относительно стенок глазного яблока:

• пристеночный;
• центральный;
• пристеночно-центральный.

4. По плотности кровоизлияния:

• I степень — небольшое кровоизлияние, с момента которого прошло 1-5 часов;
• II степень — кровоизлияние, с момента которого прошло 5-10 часов, скрывает центр сетчатки, иногда вместе с периферией;
• III степень — значительное кровоизлияние, закрывающее экватор сетчатки;
• IV степень — плотное кровоизлияние, наблюдается стойкое снижение зрения .

Степень плотности гемофтальма

Кроме того, существует отдельная классификация гемофтальма по уровню плотности кровоизлияния. В рамках этой классификации он делится на три разновидности: низкой, средней и высокой плотности. Для точного определения разновидности гемофтальма необходимо провести ультразвуковое исследование глаза .

У молодых людей с полностью сформированным стекловидным телом гемофтальм исчезает медленно, в отличие от пациентов с удалённым или растянутым стекловидным телом. В среднем скорость рассасывания скопившейся крови в сутки обычно достигает 1 % от первоначального объёма кровоизлияния. В более быстром темпе рассасывается кровь, которая находится за пределами стекловидного тела.

Осложнения развиваются, если скопившаяся кровь остаётся в стекловидном теле дольше года. Единственное исключение из этого правила — пролиферативная витреоретинопатия. Это осложнение возникает быстрее других .

При пролиферативной витреоретинопатии образуются новые сосуды и прорастают в полость стекловидного тела. Эти изменения запускают процесс рубцевания с дальнейшим отслоением сетчатки, которое сопровождается резким снижением зрения.

Читать далееАденовирусный конъюнктивит: причины, симптомы и лечение

К другим осложнениям гемофтальма относятся:

• Призрачная клеточная глаукома — разновидность вторичной глаукомы, развитие которой связано с призрачными клетками. Под клетками-призраками подразумеваются шарообразные жёсткие эритроциты цвета хаки, расположенные в старой гематоме. Внутри этих эритроцитов содержится разрушенный гемоглобин. Когда подобные клетки проникают в переднюю камеру глаза, из-за своей шарообразности и повышенной жёсткости они блокируют трабекулярную сеть, тем самым нарушая отток внутриглазной жидкости и повышая внутриглазное давление. Сопровождаются эти изменения снижением зрения. Появлению такого симптома может предшествовать гемофтальм, вызванный травмой .
• Гемолитическая глаукома — ещё одна разновидность вторичной глаукомы. В этом случае трабекулярную сеть перекрывает несвязанный гемоглобин, гемоглобиновые макрофаги и остатки эритроцитов . Это приводит к развитию глаукомы, повышению внутриглазного давления и последующему стойкому снижению зрения.
• Гемосидероз — серьёзное осложнение, спровоцированное токсическим воздействием железа. Его соединения высвобождаются во время распада гемоглобина. Этот процесс может протекать как внутри клеток крови, так и внеклеточно, связываясь с белками стекловидного тела. Чрезмерное отложение этих соединений после рассасывания крови приводит к стойкому снижению зрения.

Трабекулярная сеть

Снижение зрения на фоне гемосидероза связано с повреждением сетчатки. Механизм её поражения до конца не выяснен. Считается, что ущерб может быть вызван прямой или косвенной токсичностью железа. Его ионы проникают через вторичные лизосомы с выделением содержащихся в них ферментов, повреждая сетчатку. Железо также участвует в высвобождении митогенного фактора роста, способствующего делению клеток.

Чтобы выяснить причину гемофтальма, врач опрашивает пациента относительно жалоб и истории болезни: были ли операции на глазу, есть ли диабет, серповидноклеточная анемия, лейкоз, заболевание сонной артерии или близорукость высокой степени. Полное обследование включает в себя выполнение непрямой офтальмоскопии и гониоскопии.

Офтальмоскопия позволяет обнаружить кровь в стекловидном теле и окружающих его пространствах. Её рекомендуется выполнять в сочетании со склеральной депрессией — надавливанием склеральным депрессором на белок глаза.

Офтальмоскопия с депрессией склеры

Гониоскопия проводится при постановке диагноза, решении вопроса о дальнейшей тактике лечения, а также после операции. Исследование позволяет осмотреть угол передней камеры глаза и выяснить, есть ли там новые неполноценные сосуды.

Гониоскопия

Если кровь перекрывает обзор заднего полюса, проводится УЗИ глаза. Для выявления конкретной причины кровоизлияния в этом случае требуется углубленное исследование второго глаза. Это позволит выявить диабетическую ретинопатию, которая могла спровоцировать гемофтальм.

Сам процесс обнаружения кровоизлияния не представляет труда. Если воспользоваться щелевой лампой и мощным микроскопом, можно заметить эритроциты позади хрусталика. Источник кровоизлияния и его точное место расположения можно выявить, если сгустки не мешают обзору сетчатки.

Когда кровоизлияние обнаруживается между стекловидным телом и сетчаткой (т. е. в субгиалоидном пространстве), его именуют преретинальным. Такое кровоизлияние имеет очертания лодки, так как стиснуто между задней поверхностью стекловидного тела и внутренней мембраной сетчатки.

Преретинальное кровоизлияние

Рассеянное кровоизлияние не обладает чёткими очертаниями и может выглядеть по-разному: от нескольких маленьких, но хорошо заметных эритроцитов до тотального затемнения заднего полюса .

Пациенты со свежим гемофтальмом обычно лечатся дома, находясь под пристальным амбулаторным наблюдением с акцентом на сотрудничество и следование инструкциям по лечению . Рекомендуется соблюдать постельный режим. Голова должна лежать под углом 30-45°. Такое положение позволит крови осесть и увидеть верхнее периферическое дно глаза. При отслойке стекловидного тела стоит избегать приёма Аспирина, Варфарина и других препаратов, препятствующих свёртыванию крови, так как они увеличивают риск гемофтальма .

В редких случаях пациенты с отграниченным кровоизлиянием в стекловидное тело могут быть госпитализированы для тщательного наблюдения.

Наиболее радикальным и эффективным методом лечения гемофтальма является витрэктомия — полное или частичное удаление стекловидного тела вместе со сгустками крови. Эта операция позволяет восстановить либо значительно улучшить зрение, сниженное в результате кровоизлияния.

Удалённое стекловидное тело замещается специальны газом, который в течение месяца рассасывается, а полость заполнятся внутриглазной жидкостью. Другое средство замещения — специальное силиконовое масло. Оно не рассасывается и подлежит удалению после нормализации состояния.

Удаление стекловидного тела

Показания к витрэктомии:

• кровоизлияние, вызванное отслоением сетчатки;
• длительное кровотечение (дольше 2-3 месяцев);
• кровоизлияние, связанное с рубеозом (патологическим ростом сосудов на радужке);
• осложнения гемофтальма (гемолитическая или призрачная глаукома) .

У пациентов с ювенильным диабетом и двусторонним гемофтальмом, а также у детей до 3 лет и/или с подозрением на растяжение сетчатки витрэктомию можно выполнить, не дожидаясь 2-3 месяцев, но только при изолированном кровоизлиянии в стекловидное тело (например, без отслойки сетчатки) .

Изначально витрэктомия выполнялась «под открытым небом»: доступ к стекловидному телу осуществлялся путём разреза роговицы и склеры . Процедура часто была неудачной: у многих пациентов возникало стойкое снижение зрения.

В 1970 году немецкий офтальмолог R. Machemer провёл первую закрытую витрэктомию — удалил нерассосавшийся гемофтальм через небольшие разрезы в области цилиарного тела . Доктор создал устройство для всасывания стекловидного тела с закрытой системой постоянной подачи жидкости, которое впервые позволило контролировать доступ к заднему сегменту глаза, в том числе внутриглазное давление .

Первоначально витрэктомия использовалась для очистки стекловидного пространства от пятен крови. Однако улучшение системы витрэктомии и появление передовых инструментов позволило использовать эту процедуру в гораздо большем числе случаев (например, при отслоении сетчатки, диабетической ретинопатии и др.).

Помимо удаления гемофтальма, важно как можно быстрее устранить его первопричину, если она известна. Например:

• отслоение сетчатки устраняют с помощью операции;
• разрывы сетчатки закрывают лазерной фотокоагуляцией или криотерапией (в отличие от криотерапии, лазерная фотокоагуляция может закрыть не только разрыв сетчатки, но и поражённый сосуд);
• пролиферативные заболевания, которые приводят к образованию новых сосудов сетчатки, так же лечат лазерной фотокоагуляцией или криотерапией (когда сетчатка не видна).

Лазерная фотокоагуляция сетчатки

Прогноз и риск развития осложнений зависят от причины гемофтальма и от объёма кровоизлияния:

• если кровь занимает до 1/8 объёма стекловидного тела — зрение с большой вероятностью восстановится полностью;
• если кровью заполнено до 1/4 объёма — увеличивается риск отслойки сетчатки;
• до 75 % — вероятность восстановления зрения под сомнением;
• 100 % — зрение вряд ли получится восстановить: человек может полностью ослепнуть или будет плохо видеть.

Поэтому лечение откладывать не стоит. Чем раньше пациент заметит симптомы гемофтальма и обратится к врачу, тем больше шансов сохранить зрение .

В целом у людей с длительным кровоизлиянием и относительно нормальной сетчаткой наблюдается относительно высокая острота зрения после регресса заболевания. Наихудшего прогноза можно ожидать тем, кто страдает диабетом или макулодистрофией.

Меры профилактики гемофтальма:

• избегать травмоопасных ситуаций (соблюдать правила техники безопасности, носить защитные очки во время работы, сопряжённой с риском получения травмы глаза);
• измерять уровень глюкозы в крови и корректировать его, если он превышает 5,5 ммоль/л;
• контролировать артериальное давление, чтобы его уровень не превышал 139/89 мм рт. ст.;
• поддерживать в норме уровень холестерина в крови с помощью терапии, назначенной врачом.

Пациенты с сахарным диабетом из-за риска развития пролиферативной ретинопатии должны следить за своим здоровьем и два раза в год посещать офтальмолога для профилактического осмотра: визометрии, тонометрии и биомикроскопии.

1. Machemer R., Buettner H., Norton E. W., Parel J. M. Vitrectomy: a pars plana approach // Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. — 1971; 75 (4): 813-820.ссылка
2. Kasner D. Past and present indications for «open sky» vitrectomy // Advances in Vitreous Surgery. — 1976; 2: 127-129.
3. Алиева Н. И., Касимов Э. М. Оценка эффективности лечения диабетического гемофтальма // Oftalmologiya. — 2013. — Т. 13, № 3. — С. 21-25.
4. Sato T., Morita S., Bando H., Sato S., et al. Early vitreous hemorrhage after vitrectomy with preoperative intravitreal bevacizumab for proliferative diabetic retinopathy // Middle East Afr J Ophthalmol. — 2013; 20 (1): 51-55.ссылка
5. Sharma T., Virdi D. S., Parikh S., et al. A case-control study of suprachoroidal hemorrhage during pars plana vitrectomy // Ophthalmic Surg Lasers. — 1997; 28 (8): 640-644.ссылка
6. Ghoraba H. H., Zayed A. I. Suprachoroidal hemorrhage as a complication of vitrectomy // Ophthalmic Surg Lasers. — 2001; 32 (4): 281-288.ссылка
7. Eifrig C. W., Scott I. U., Flynn H. W. Jr., Smiddy W. E., Newton J. Endophthalmitis after pars plana vitrectomy: Incidence, causative organisms, and visual acuity outcomes // Am J Ophthalmol. — 2004; 138 (5): 799-802.ссылка
8. Cohen S. M., Flynn H. W. Jr., Murray T. G., Smiddy W. E. Endophthalmitis after pars plana vitrectomy. The Postvitrectomy Endophthalmitis Study Group // Ophthalmology. — 1995; 102 (5): 705-712.ссылка
9. Sjaarda R. N., Glaser B. M., Thompson J. T., Murphy R. P., Hanham A. Distribution of iatrogenic retinal breaks in macular hole surgery // Ophthalmology. — 1995; 102 (9): 1387-1392.ссылка
10. Carter J. B., Michels R. G., Glaser B. M., De Bustros S. Iatrogenic retinal breaks complicating pars plana vitrectomy // Ophthalmology. — 1990; 97 (7): 848-853.ссылка
11. Jena S., Tripathy K. Vitreous Hemorrhage // StatPearls Publishing. — 2020.ссылка
12. Blodi C. F. David Kasner, MD, and the Road to Pars Plana Vitrectomy // Ophthalmol Eye Dis. — 2016; 8: 1-4.ссылка
13. Згоба М. И., Струсова Н. А. Стекловидное тело. Строение и функции. Связь с сетчаткой // Российская офтальмология онлайн. — 2018. — № 30.
14. Субботина С. Н., Степанянц А. Б., Колесникова Е. И. Оценка эффективности ранней витрэктомии у пациентов с травматическим гемофтальмом в отдаленном послеоперационном периоде // Современные технологии в офтальмологии. — 2020. — № 1.
15. Alamri A., Alkatan H., Aljadaan I. Traumatic Ghost Cell Glaucoma with Successful Resolution of Corneal Blood Staining Following Pars Plana Vitrectomy // Middle East Afr J Ophthalmol. — 2016; 23 (3): 271-273.ссылка
16. Witmer M. T., Cohen S. M. Oral anticoagulation and the risk of vitreous hemorrhage and retinal tears in eyes with acute posterior vitreous detachment // Retina. — 2013; 33 (3): 621-626.ссылка
17. Lieberman R. M., Gow J. A., Grillone L. R. Development and Implementation of a Vitreous Hemorrhage Grading Scale // Retinal physician. — 2006.