Ишиас (ишиалгия) - симптомы и лечение

Ишиас (Sciatica) — это поражение седалищного нерва, которое сопровождается сильной болью в ягодицах и по задней поверхности ног. Возникает на фоне ослабления и разрушения позвоночника (т. е. дегенеративно-дистрофических изменений) в области поясницы и креста, вторичного воспаления корешков спинномозговых нервов, а также вследствие травмы .

Ишиас

Термин «ишиас» часто встречается во врачебной практике, но иногда используют синонимы: невралгия седалищного нерва, ишиалгия и т. д. Сейчас ишиас — это одна из самых частых причин временной нетрудоспособности и обращения к неврологу или нейрохирургу.

Обычно болезнь проявляется у людей в возрасте от 40 до 59 лет. Чаще у мужчин, чем у женщин .

Причины развития ишиаса

Есть несколько факторов, провоцирующих развитие ишиаса, но в 1934 году Уильям Микстер и Джозеф Барр установили, что основной причиной является компрессия (сдавление) корешка спинномозгового нерва протрузией или экструзией межпозвонкового диска .

Экструзия и протрузия

Проведённые в дальнейшем исследования подтвердили, что в 85 % случаях ишиас связан с поражением межпозвоночного диска . Реже причиной патологии может стать:

• стеноз позвоночного канала и компрессия мягких тканей, вызванные кистами или опухолями ;
• сдавливание нервного корешка костными структурами (например, остеофитами) ;
• гинекологические заболевания или спазм мышц (например, синдром грушевидной мышцы — компрессия седалищного нерва грушевидной мышцей в заднем отделе таза) ;
• беременность (о боли сообщают примерно 50–76 % беременных) — смещение центра тяжести, увеличение веса и изменения в гормональном фоне влияют на расслабление связок и увеличивают нагрузку на тазовые суставы ;
• эндопротезирование тазобедренного сустава (повреждение седалищного нерва происходит в 0,5–2 % случаев) .

Боль при синдроме грушевидной мышцы

Среди факторов риска также выделяют:

• переохлаждение;
• поднятие тяжестей;
• резкие повороты и наклоны туловища;
• курение;
• ожирение;
• тяжёлый физический труд .

Люди, которые ведут малоподвижный образ жизни, более склонны к развитию ишиаса, чем те, кто занимается спортом .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы зависят от уровня поражения седалищного нерва. У пациента может заболеть поясница, ягодица или нога. Характер боли также может отличаться: она бывает острой, простреливающей или ноющей.

Болезненные ощущения могут появиться внезапно или медленно, постепенно прогрессировать от приступа к приступу. Спонтанную боль обычно провоцируют неадекватные нагрузки, например резкие наклоны или повороты туловища.

При ишиасе болезненный синдром чаще всего односторонний, редко наблюдается двусторонняя боль (например, при центральной грыже межпозвоночного диска, поясничном стенозе или спондилолистезе). Компрессия нервного корешка на уровне поясничного позвонка L4 проявляется в виде болезненных ощущений по переднебоковой области бедра. Иногда это состояние ошибочно относят к заболеванию тазобедренного сустава .

К боли могут присоединиться чувствительные нарушения, такие как онемение или жжение в зонах, которые иннервирует седалищный нерв. Реже пациенты жалуются на дизестезию по ходу седалищного нерва — искажённую чувствительность, например когда при воздействии тепла человек ощущает холод. В тяжёлых случаях появляются двигательные нарушения: слабость в мышцах ног, нарушения походки.

Обычно ишиас развивается на фоне компрессии и воспаления корешков спинномозговых нервов на уровне позвонка L4 или L5 . В 90 % случаев патология возникает в результате протрузии или грыжи межпозвоночного диска, которые состоят из внешнего фиброзного кольца и внутреннего пульпозного ядра и повышают стабильность позвоночника . Со временем фиброзное кольцо ослабевает и становится менее жёстким, что повышает риск его разрыва . Если это происходит, пульпозное ядро «выдавливается» через разрыв и давит на нервные корешки, вызывая мучительную боль .

Читать далееАртралгия (боль в суставах): причины, симптомы и лечение

Седалищный нерв (n. Ischiadicus, NIS) — это самый крупный нерв человеческого тела, который формируется из сегментов L4–S3 крестцового сплетения. Он располагается под большой ягодичной мышцей, выходит из таза через подгрушевидное отверстие и доходит до нижней части ног. В нижней половине бедра, а нередко и выше, седалищный нерв делится на два крупных ствола — большеберцовый нерв (n. Tibialis, NT) и общий малоберцовый нерв (n. fibularis communis, NFC) .

Седалищный нерв

Седалищный нерв связывает ЦНС с седалищно-коленной мускулатурой, всеми мышцами голени и стопы. Кроме того, он снабжает нервами кожу боковой и задней поверхности голени, а также кожу стопы, кроме центральной части лодыжки и узкой полоски по срединному краю стопы (за эту область отвечает подкожный нерв). Таким образом, седалищный нерв отвечает за подвижность ног и их чувствительность.

В клинической практике наиболее часто используют классификацию, которая основывается на причине патологии:

• первичный ишиас — непосредственное повреждение нерва или нервного корешка;
• вторичный ишиас — болезнь развилась на фоне другого заболевания или состояния (например, на фоне опухоли или беременности).

По течению болевого синдрома различают острую ишиалгию (длится до 4 недель), подострую (от 4 до 12 недель) и хроническую (более 12 недель) .

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) ишиас закодирован под шифром ME84.3 и относится к рубрике «Симптомы, признаки и клинические данные, не отнесённые к другим категориям». В ней представлены различные варианты дегенерации межпозвоночных дисков с протрузией или экструзией, которые сопровождаются неврологическими осложнениями (со стороны спинного мозга или корешка спинного нерва) .

При подозрении на ишиас необходимо в кратчайшие сроки обратиться за медицинской помощью к неврологу, так как патология сопряжена с большим количеством осложнений. Одним из них является хронизация болевого синдрома, т. е. боль становится постоянной. Это происходит, если пациент не хочет участвовать в процессе лечения, считает, что пассивные методы терапии будут более эффективными .

Из-за сильной боли пациент также ограничивает свою двигательную активность, что приводит к трудностям с социальной адаптацией. Например, вместо прогулки с друзьями, человек предпочитает остаться дома. Со временем он всё больше замыкается в себе.

Прогрессирование таких симптомов, как мышечная слабость и нарушение чувствительности, может привести к необратимым изменениям в виде дисфункции ног: они могут стать настолько слабыми, что человек не сможет ходить. Однако такое встречается нечасто.

Обычно врач легко диагностирует ишиас на основе жалоб, истории болезни (анамнеза) и неврологического осмотра. В первую очередь доктора интересует место, длительность и выраженность боли, отдаёт ли она в другие части тела, возникает ли в спокойном состоянии или по ночам. Важным диагностическим признаком ишиаса также являются чувствительные и двигательные нарушения ног.

Во время неврологического осмотра врач проверяет глубокие рефлексы, мышечную силу, походку, поверхностную и глубокую чувствительность. Специфическим считается тест, который оценивает симптом Ласега. В ходе обследования пациент ложится на спину, затем доктор, аккуратно придерживая за щиколотку, поднимает его прямую ногу вверх до угла 30–70°. Если в этот момент вдоль седалищного нерва распространяется боль, проба считается положительной. При этом пациент не должен чувствовать дискомфорт, когда нога согнута в колене .

Синдром Ласега

Некоторые специалисты диагностируют ишиас, если симптомы отвечают следующим требованиям:

• односторонняя боль в ноге сильнее, чем боль в пояснице;
• болезненные ощущения отдают в стопу или пальцы ног;
• онемение и спонтанно возникающие ощущения жжения, покалывания или мурашек (парестезии) появляются в одном и том же месте;
• тест на симптом Ласега дал положительный результат;
• отмечается невралгия, ограниченная поражением одного нервного корешка .

Лабораторные исследования при подозрении на ишиас обычно не проводят. Общий анализ крови и анализ крови на С-реактивный белок назначают только при подозрении на инфекцию, новообразование или анкилозирующий спондилит.

Инструментальная диагностика

Читать далееАртроз коленного сустава: лечение, что это такое, симптомы, стадии и виды

Если есть подозрение на компрессию нервного корешка грыжей или протрузией межпозвоночного диска, пациента направляют на МРТ позвоночника . Исследование проводят в обязательном порядке, если у больного:

• наблюдается тяжёлый или прогрессирующий неврологический дефицит (заметно снижается мышечная сила ног, становится тяжело двигаться);
• есть двигательные и чувствительные нарушения ног, которые сопровождаются задержкой мочи и снижением тонуса анального сфинктера (подозрение на синдром конского хвоста);
• подозревают онкологическое заболевание или инфекцию;
• уже была травма поясницы или седалищного нерва;
• развился острый, тяжёлый ишиас, вызванный эпидуральной инъекцией;
• несмотря на консервативное лечение, сохраняется стойкий болевой синдром в течение 12 недель с момента появления симптомов .

При подозрении на компрессионный перелом позвонка, особенно если ранее у больного была травма позвоночника, остеопороз или он долго принимал глюкокортикоиды, назначают рентгенографию. Также рентген рекомендуют пройти пожилым пациентам: мужчинам старше 65 лет и женщинам после 75 лет .

Стимуляционную электронейромиографию проводят, чтобы отличить ишиас от другой болезни и уточнить степень повреждения аксонов. Однако это не обязательное исследование при подозрении на ишиас.

Дифференциальная диагностика

Если в анамнезе пациента есть онкологическое заболевание, он быстро теряет вес и боль не прекращается, необходимо исключить рак и метастазы.

У людей с сахарным диабетом и иммунодефицитом может развиться эпидуральный абсцесс. Иногда он появляется после операции на позвоночнике. Эпидуральный абсцесс вызывает лихорадку, лейкоцитоз и повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов).

Если у пожилого пациента с ослабленным иммунитетом в зоне иннервации седалищного нерва появилась сыпь, необходимо исключить опоясывающий лишай .

В некоторых случаях проводят дифференциацию с гинекологическими заболеваниями, осложнениями после беременности и родов, полинейропатиями, синдромом грушевидной мышцы, травмой после инъекции в ягодичную область, патологией тазобедренного сустава или бедренной кости.

Особенно важна дифференциальная диагностика ишиаса у женщин, так как опухоли матки и органов малого таза часто сдавливают нервы пояснично-крестцового сплетения (L4–L5), что приводит к ошибочному диагнозу и неэффективным операциям .

Синдром грушевидной мышцы сопровождается сильным болевым синдромом в ягодице. В редких случаях боль отдаёт в крестец, тазобедренный сустав или вниз по ноге, а также усиливается при поднятии тяжести. Эти симптомы часто путают с истинной ишиалгией. Иногда развивается нетравматическая симптоматическая форма синдрома грушевидной мышцы. Это происходит в случае:

• неправильного расположения артерии, которая проходит через толщу грушевидной мышцы и кровоснабжает седалищный нерв;
• экстрагенитального эндометриоза — доброкачественного разрастания ткани за пределами матки .

В первую очередь терапия направлена на устранение боли до тех пор, пока не уменьшится компрессия и воспаление . Лечение считают эффективным, если пациент может безболезненно совершать привычные движения в прежнем объёме.

При выраженном болевом синдроме в острый период назначают постельный режим на 1–2 дня. Это помогает расслабить мышцы и снизить давление внутри дисков . Параллельно выписывают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) . Однако их рекомендуют использовать недолго (около недели) и в минимально возможной дозе, так как приём таких препаратов сопряжён с развитием побочных эффектов . Кортикостероиды также способны ненадолго уменьшить симптомы .

Помимо этого в медикаментозной терапии ишиаса используют противоэпилептические препараты, антидепрессанты и миорелаксанты, однако применение этих препаратов не подкреплено большой доказательной базой. Тем не менее антидепрессанты продемонстрировали некоторую эффективность при лечении хронической ишиалгии, поэтому их предлагают пациентам, которым не помогли НПВС .

Относительно эпидуральных блокад данные разнятся. Некоторые клинические руководства рекомендуют проводить эпидуральную инъекцию местного анестетика и стероидов в область корешка поясничного нерва людям с острым тяжёлым ишиасом. Другие национальные клинические рекомендации, например датские, утверждают, что они дают слабый кратковременный результат, поэтому делать инъекции не имеет смысла .

Эпидуральная блокада

В клинических рекомендациях Великобритании, США и Дании также есть сведения, что при ишиасе полезны занятия лечебной физкультурой.

Согласно российским клиническим рекомендациям, при дегенеративных заболеваниях позвоночника необходимо уделять внимание повседневным двигательным навыкам: учиться правильно сидеть, поднимать и переносить тяжести, регулярно менять положение тела в течение дня для декомпрессии диска и др. В период обострения следует заниматься общеукрепляющей и специальной лечебной гимнастикой, в период ремиссии — общеукрепляющими видами спорта (например, бегом, поездками на велосипеде, плаванием или катанием на лыжах) .

Как правильно поднимать тяжести

Положительный эффект от иглоукалывания и чрескожной электростимуляции ещё не доказан.

Если несмотря на медикаментозную терапию постоянная боль не проходит в течение 12 недель или прогрессирует неврологический дефицит, пациенту могут предложить хирургическое лечение (например, удаление грыжи межпозвоночного диска) .

Большинству людей становится лучше после консервативного или хирургического лечения . Однако время, через которое наступает эффект, зависит от выраженности боли и характера течения болезни. Прогноз делают на основе тяжести симптомов и количества рецидивов болевого синдрома в течение года. Примерно у 39–50 % людей с ишиасом симптомы возвращаются через 1–4 года .

По результатам одного из исследований, около 20 % пациентов оказались нетрудоспособными в течение года, а 10 % сделали операцию . Это говорит о том, как важно вовремя обращаться за медицинской помощью и следовать всем рекомендациям специалиста.

На плохой прогноз влияет длительность болевого синдрома и убеждённость пациента в том, что он не сможет вылечиться . В таком случае врач рекомендует пройти когнитивно-поведенческую терапию.

Профилактика ишиаса

Чтобы избежать развития патологии, советуют вести здоровый образ жизни, поддерживать двигательную активность на максимально переносимом уровне, развивать эластичность связочного аппарата, а также укреплять мышцы спины и ног.

Также важно создать комфортные условия на рабочем месте: поддерживать спину при сидении, подбирать удобные, эргономичные кресла с регулируемой высотой сидения и спинки.

1. Frymoyer J. W. Back pain and sciatica // N Engl J Med. — 1988. — № 5. — Р. 291–300.ссылка
2. Mixter W. J., Barr J. S. Rupture of the intervertebral disk with involvement of the spinal canal // N Engl J Med. — 1934. — Vol. 211. — Р. 210–215.
3. Ailianou A., Fitsiori A., Syrogiannopoulou A. et al. Review of the principal extra spinal pathologies causing sciatica and new MRI approaches // Br J Radiol. — 2012. — № 1014. — Р. 672–681.ссылка
4. Al-Khodairy A. W., Bovay P., Gobelet C. Sciatica in the female patient: anatomical considerations, aetiology and review of the literature // Eur Spine J. — 2007. — № 6. — Р. 721–731.ссылка
5. Konstantinou K., Dunn K. M. Sciatica: review of epidemiological studies and prevalence estimates // Spine (Phila Pa 1976). — 2008. — № 22. — Р. 2464–2472. ссылка
6. Ropper A. H., Zafonte R. D. Sciatica // N Engl J Med. — 2015. — № 13. — Р. 1240–1248.ссылка
7. Kristiansson P., Svärdsudd K., Schoultz B. Back pain during pregnancy: a prospective study // Spine (Phila Pa 1976). — 1996. — № 6. — Р. 702–709.ссылка
8. Scott J. R., Disaia P. J., Hammond C. B., Spellacy W. N. Danforth’s obstetrics and gynecology. — Philadelphia: Lippincott, 1990. — Р. 495–533.
9. Weinreb J. C., Wolbarsht L. B., Cohen J. M., Brown C. E., Maravilla K. R. Prevalence of lumbosacral intervertebral disk abnormalities on MR images in pregnant and asymptomatic nonpregnant women // Radiology. — 1989. — № 1. — Р. 125–128.ссылка
10. Stiehl J. B., Stewart W. A. Late sciatic nerve entrapment following pelvic plate reconstruction in total hip arthroplasty // J Arthroplasty. — 1998. — № 5. — Р. 586–588.ссылка
11. Cook C. E., Taylor J., Wright A. еt al. Risk factors for first time incidence sciatica: a systematic review // Physiother Res Int. — 2014. — № 2. — Р. 65–78. ссылка
12. Parks E. Practical Office Orthopedics. — New York: McGraw-Hill, 2017. — 288 р.
13. Butterworth I. V., John F. Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology. — 7th edition. — New York: McGraw-Hill, 2013. — 1392 р.
14. Halpern C. H., Grady M. S. Halpern. Schwartz’s Principles of Surgery. — 10th ediеion. — New York: McGraw-Hill, 2015.
15. LeBlond R. F., Brown D. D., Suneja M., Szot J. F. DeGowin’s Diagnostic Examination. — 10th edition. — New York: McGraw-Hill, 2023.
16. Рами А. Анатомические вариации седалищного нерва // Актуальные проблемы медицины и биологии. — 2018. — № 3. — С. 16–19.
17. Новикова А. В., Правдюк Н. Г., Шостак Н. А., Галимова Н. В. Номенклатура дорсопатий в свете Международной классификации болезней 11-го пересмотра // Медицинские технологии. Оценка и выбор. — 2021. — № 3. — С. 21–31.
18. Speed C. Low back pain // BMJ. — 2004. — № 7448. — Р. 1119–1121.ссылка
19. Gregory D. S., Seto C. K., Wortley G. C., Shugart C. M. Acute lumbar disk pain: navigating evaluation and treatment choices // Am Fam Physician. — 2008. — № 7. — Р. 835–842.ссылка
20. Jensen R. K., Kongsted A., Kjaer P., Koes B. Diagnosis and treatment of sciatica // BMJ. — 2019. — № 19. — Р. 367.ссылка
21. Tarulli A. W., Raynor E. M. Lumbosacral radiculopathy // Neurol Clin. — 2007. — № 2. — Р. 387–405.ссылка
22. Lewis R. A., Williams N. H., Sutton A. J., Burton K. et al. Comparative clinical effectiveness of management strategies for sciatica: systematic review and network meta-analyses // Spine J. — 2015. — № 6. — Р. 1461–1477. ссылка
23. Rasmussen-Barr E., Held U., Grooten W. J. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for sciatica // Cochrane Database Syst Rev. — 2016. — № 10.ссылка
24. Pinto R. Z., Maher C. G., Ferreira M. L. et al. Drugs for relief of pain in patients with sciatica: systematic review and meta-analysis // BMJ. — 2012. — № 13. — Р. e497.
25. National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management: Clinical Guidelines. — London, 2016.
26. Stochkendahl M. J., Kjaer P., Hartvigsen J. et al. National Clinical Guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy // Eur Spine J. — 2018. — № 1. — Р. 60–75. ссылка
27. Weinstein J. N., Tosteson T. D., Lurie J. D. et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial // JAMA. — 2006. — № 20. — Р. 2441–2450.ссылка
28. Wilkinson C., Chakraverty R., Rickard, I., Hendry M. et al. Background // NIHR Journals Library. — 2011.
29. Koes B. W., Tulder M. W., Peul W. C. Diagnosis and treatment of sciatica // BMJ. — 2007. — № 7607. — Р. 1313–1317.ссылка
30. Пирадов М. А. Тактика врача-невролога: практическое руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 208 с.
31. Мументалер М., Штёр М., Мюллер-Фаль Г. Поражения периферических нервов и корешковые синдромы / пер. с нем. под общ. ред. А. Н. Баринова. — 2-е издание. — М.: МЕДпресс-информ, 2014. — 616 с.
32. Moley Peter J. Sciatica // MSD Manuals. — 2022.
33. Sciatica // Mayo Clinic. — 2022.
34. Рубрикатор клинических рекомендаций // Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2021.