Гигантская кондилома Бушке — Левенштейна - симптомы и лечение

Гигантская кондилома Бушке — Левенштейна (Condyloma acuminate Gigante Buschke-Loewenstein) — это остроконечные кондиломы, возникающие в основном в области половых органов и ануса и сливающиеся в большой единый конгломерат. Заболевание возникает при заражении вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Гигантская кондилома Бушке — Левенштейна [25]

Впервые это заболевание описано в 1925 году врачами Бушке и Левенштейном как редко встречающаяся, опасная, трудноизлечимая гигантская кондилома, которая часто рецидивировала.

Такие кондиломы быстро растут внутрь и наружу на слизистых оболочках и коже половых органов, анального канала и уретры, реже они возникают на лице и ротоглотке. Для них характерно врастание в окружающие ткани и их разрушение, большие размеры, склонность к повторному появлению и малигнизации, т. е. перерождению в плоскоклеточный рак.

Причины кондиломы Бушке — Левенштейна

Гигантская кондилома Бушке — Левенштейна всегда вызвана ВПЧ (6 и 11-го типов). Обычно инфицирование происходит контактным путём через кожу и слизистые, чаще при половых контактах (вагинальных, анальных и оральных).

Предрасполагающими факторами являются:

• прежде всего угнетение иммунитета — на фоне ВИЧ-инфекции, онкологического заболевания, химио-, лучевой и иммуносупрессивной терапии, голодания, переохлаждения, перенесённых тяжёлых инфекционных заболеваний;
• постоянные травмы кожи или слизистой;
• половые инфекции (уреаплазмоз, хламидиоз, герпес и цитомегаловирус), которые способствуют снижению местной защиты кожи и слизистых, отёку и воспалению, в результате чего ВПЧ легко проникает через естественный защитный барьер ;
• эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность);
• воспалительные процессы аногенитальной области (из-за несоблюдения личной гигиены, асоциального образа жизни, насильственного секса, хронических заболеваний кожи и слизистых, травм кожи на фоне расстройств психики и др.).

Распространённость

Заболеваемость аногенитальными бородавками, включая новые и повторные эпизоды, составляет около 195 случаев на 100 000 человек. В среднем каждый год на 100 000 мужчин выявляют 137 новых случаев таких бородавок, а на 100 000 женщин — 120,5 случаев .

В России аногенитальными бородавками заболевают примерно 22 человека на 100 000 населения в год: до 14 лет — 0,6 случаев, в 15–17 лет — 28,3, старше 18 лет — 25,9. Однако не все случаи регистрируются, поэтому реальные данные могут отличаться .

Гигантские кондиломы встречаются редко, самая крупная из зарегистрированных составила 25 × 15 см .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Инкубационный период может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет, но в среднем между инфицированием ВПЧ и развитием аногенитальных бородавок проходит 11–12 месяцев у мужчин и 5–6 месяцев у женщин .  В это время болезнь уже начинает развиваться в организме, но симптомов ещё нет.

Вначале заболевание проявляется россыпью мелких кондилом, которые быстро растут, в том числе вглубь. По мере роста кожа вокруг них набухает и уплотняется. Затем они соединяются в единую кондилому на широком основании, на котором формируются дополнительные, дочерние бородавки. При этом между кондиломами скапливается экссудат (воспалительная жидкость) со зловонным запахом. Цвет кондилом обычно синюшно-багровый или коричнево-фиолетовый, по внешнему виду они напоминают цветную капусту. Растут кондиломы очень быстро — описаны случаи, когда новые очаги достигали 3–4 см за 14 дней. Иногда кондиломы вырастают до 25 см .

Кондиломы сопровождаются кровоточивостью и умеренным зудом — чаще всего вызванным слизистыми или гнойными выделениями и иногда нарушением чувствительности, особенно при поражениях подкожной клетчатки. Также пациенты жалуются на боль при половом контакте и соприкосновении кондиломы с другими участками кожи.

Крупные кондиломы воспринимаются больными как уродство, вызывают беспокойство, создают оправданные опасения по поводу риска развития рака, снижают сексуальную активность и приводят к потере интереса к жизни.

Читать далееГенитальный герпес: причины, симптомы и лечение

Причиной появления гигантской кондиломы Бушке — Левенштейна является инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) 6 и 11-го типа. Примерно через 5–12 месяцев после заражения на коже аногенитальной области появляются небольшие папилломы или остроконечные кондиломы, которые начинают увеличиваться и срастаться друг с другом. Постепенно они образуют большой участок поражения — гигантскую кондилому Бушке — Левенштейна. Затем она покрывается ворсинчатыми разрастаниями с новыми побегами, чешуйками ороговевшего эпителия и мацерацией (размягчением и набуханием) кожи из-за выделения экссудата в бороздках между разрастаниями. Также обычно присоединяется вторичная инфекция, в результате которой отделяемое становится слизистым, гнойным и зловонным.

При длительном течении кондилома может подвергаться малигнизации, в результате чего развивается плоскоклеточный рак кожи . В зависимости от способности вызывать рак ВПЧ разделяют на высокоонкогенные и низкоонкогенные, т. е. высокого и низкого риска. ВПЧ высокого риска, к которому относятся 6 и 11-й тип, присущи свойства, которые не встречаются у низкоонкогенных вирусов. Главным образом это связано с продуктами генов Е5, Е6, Е7, которые угнетают противовирусную защиту в клетке.

Кроме того, вирус способен внедряться в цитоплазму без поражения кератиноцита (клетки эпидермиса кожи), что препятствует включению врождённого иммунитета. Также известно, что ВПЧ не вырабатывает антигенные белки (L1 и L2) до тех пор, пока не появится достаточное количество вирусных частиц. Такие белки играют важную роль в формировании гуморального (антительного) ответа организма, поэтому в случае с ВПЧ этот ответ возникает с опозданием.

Заражение клеток ВПЧ

Предполагается, что определённые типы ВПЧ обладают более высокой избирательной тропностью к эпителию аногенитальной области, т. е. ВПЧ как будто «тянет» именно к такому эпителию.

Гигантские кондиломы Бушке — Левенштейна редко встречаются и недостаточно изучены, поэтому для них пока нет чётко сформулированных классификационных критериев.

Выделяют гигантскую кондилому Бушке — Левенштейна и веррукозную карциному — малигнизированную кондилому, т. е. осложнение, плоскоклеточный рак кожи, который разрушает близлежащие ткани, но редко даёт метастазы .  

Кондилому Бушке — Левенштейна классифицируют по расположению. Обычно она поражает перианальную область, промежность, прямую кишку, половой член, мошонку, вульву и влагалище. Но встречаются и более редкие локализации, такие как ротовая полость, ротоглотка и кожа живота.

По характеру роста кондиломы могут быть инвазивными или поверхностными. По распространённости и глубине поражения — затрагивающие только кожу и/или слизистую, подкожную клетчатку, мышцы, артерии, вены, нервы, кости.

В общей классификации ВПЧ-ассоциированных аногенитальных образований выделяют три типа:

• остроконечные кондиломы: мелкие очаги пролиферации (разрастания тканей) кожи или слизистой в виде наростов на широком или узком основании, напоминающие гребень петуха или цветную капусту;
• пигментированные бородавки по типу папул;
• поражение по типу пятен: кератолитические кондиломы, возвышающиеся над кожей с ороговевающей (грубой) поверхностью.

Гигантская кондилома Бушке — Левенштейна часто представляет все указанные типы вместе, при этом обладает большими размерами, быстрым и инвазивным ростом.

Отсутствие терапии, самостоятельное или неадекватное лечение неизменно приведут к летальному исходу из-за разрушения окружающих тканей и гнойно-септических осложнений. Но даже при правильном лечении кондилома Бушке — Левенштейна часто возникает повторно и быстро растёт. Так, она может прорастать в окружающие ткани: вульву, влагалище, шейку матки, предстательную железу, половой член, уретру, крестец, мышцы, сосуды, нервы и жировую клетчатку.

При таком инвазивном росте может развиться неспецифическая гнойная хирургическая инфекция с формированием затёков, абсцессов и свищей, что может осложняться сепсисом.

Сепсис

Читать далееГонорея: что это, возбудитель, инкубационный период, пути передачи

При прорастании опухоли в сосуды возможны кровотечения, при длительном течении — токсико-анемический синдром, т. е. хроническая анемия на фоне постоянной инфекции, которая проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, подъёмом температуры до 37,1–38,0 °C и бледностью кожи .

При длительном течении заболевания кондилома может подвергаться малигнизации, в результате чего развивается плоскоклеточный рак кожи. Это происходит редко, но тем не менее пациентам с кондиломами необходимо регулярно проходить все назначенные обследования, чтобы вовремя выявить рак. Если нет сопутствующего иммунодефицита и урогенитальных инфекций, то период от появления кондиломы до перехода в плоскоклеточный рак без лечения может составлять 10 лет .

Диагностика включает сбор жалоб и анамнеза (историю жизни и болезни), клинический осмотр, ректальное и вагинальное обследование, лабораторные и инструментальные методы. Прежде всего диагноз определяется по состоянию поражённого участка кожи и другим симптомам, а также на основе результатов полимеразной цепной реакции (ПЦР) на вирус папилломы (ВПЧ) и морфологического исследования образования.

Сбор жалоб и анамнеза

Необходимо искренне рассказать обо всём, что беспокоит, упомянуть даже о незначительных на первый взгляд симптомах, а также ответить на все вопросы врача.

При сборе анамнеза жизни врач спросит, какие заболевания, операции и травмы перенёс человек, есть ли аллергические реакции. Сбор анамнеза заболевания включает вопросы о том, когда впервые появились изменения и занимался ли пациент самолечением.

Клинический осмотр

Врач обследует пациента: проводит осмотр, пальпацию (ощупывание), аускультацию (выслушивание), перкуссию (простукивание). Доктор оценит размеры образования, ощупает его, чтобы уточнить плотность и степень прорастания в окружающие ткани, простучит для определения гнойников и инфильтратов, а также проведёт полный клинический осмотр больного.

Ректальное и вагинальное обследование

Чтобы исключить поражение слизистой прямой кишки, анального канала и другую сопутствующую патологию, проводится ректальное исследование и аноскопия.

Аноскопия

Вагинальное обследование позволяет исключить поражение больших и малых половых губ, слизистой влагалища и шейки матки.

Лабораторно-инструментальные исследования

При кондиломах нужно сдать общий и биохимический анализ крови, анализ на ВИЧ, сифилис и гепатиты. Эти анализы обязательны, потому что в большинстве случаев больные с генитальными бородавками страдают и другими ИППП. Половые партнёры тоже должны обследоваться на ВПЧ и обязательно на ВИЧ.

Также обязательно проводится качественное определение ДНК онкогенных типов ВПЧ в соскобе урогенитального тракта методом ПЦР. Обычно у женщин берут соскоб слизистой из шейки матки с помощью вагинального зеркала и цитологической щётки. У мужчин соскоб берут цитологической щёткой из уретры.

При наличии патологических изменений соскоб также берут из анального канала и ротовой полости.

Также обязательно выполняется цитология мазков-отпечатков с поражённых участков кожи, гистологическое исследование биоптатов (фрагментов поражённой ткани) и удалённых образований. При гистологическом исследовании гигантской кондиломы Бушке — Левенштейна обнаруживаются доброкачественные признаки типичной остроконечной кондиломы (акантоз, папилломатоз и койлоцитарная атипия — утолщение эпителия, образование множества мелких выростов и скопление изменённых клеток).

Из инструментальных методов выполняется цифровая кольпоскопия и гистероскопия, ректороманоскопия и/или колоноскопия с хромоскопией высокой чёткости.

Колоноскопия

Выявить ВПЧ в кондиломах при осмотре врач может с помощью пробы с 5%-м раствором уксусной кислоты. Под воздействием этого вещества кондиломы бледнеют, приобретая сероватый оттенок, в них становится заметен характерный капиллярный рисунок. Это простой способ, не требующий дорогостоящего оборудования, но из-за субъективной оценки могут быть ложноположительные результаты. Более точным, но дорогостоящим исследованием является эндоскопия высокой чёткости с виртуальной хромоскопией (NBI i-scan и др.) и прицельной биопсией опухоли .

Дополнительные исследования, такие как КТ, МРТ и УЗИ малого таза, позволяют определить степень проникновения опухоли в ткани и отличить кондилому от других заболеваний, в том числе онкологических.

Ведущий метод лечения — хирургический: чем раньше пациент обратился за помощью, тем меньше будет объём хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

При удалении кондиломы Бушке — Левенштейна проводится широкое и радикальное иссечение с границей до одного сантиметра от края образования и последующей VY-пластикой кожным лоскутом, что обеспечивает первичное заживление ран без грубых рубцов и даёт хороший косметический эффект. Но, к сожалению, даже после полного удаления более чем в 60 % случаев кондилома развивается повторно .

Также важной особенностью хирургического иссечения гигантской кондиломы является необходимость использовать пластический кожный и слизистый компонент без натяжения тканей для закрытия обширных дефектов кожи, слизистых и мягких тканей: сделать это без натяжения при большом дефекте довольно сложно .

Реже проводят экстирпацию (удаление) прямой кишки и колостомию. Такая операция требуется, если невозможно выполнить полноценное хирургическое иссечение и при этом сохранить сфинктеры анального канала и прямой кишки.

Химическая и физическая деструкция

Электрокоагуляция, радио-, лазерная и аргоноплазменная термоабляция помогают уменьшить объём хирургического вмешательства. Но эти методы применимы только на начальных стадиях заболевания при небольших размерах опухоли и неглубоком проникновении в окружающие ткани.

Медикаментозное лечение

Системные иммуномодуляторы и противовирусные препараты применяют курсами. Доказано, что в излечении особую роль играет Т-клеточный иммунный ответ на ВПЧ, но после использования только иммуномодуляторов возникают рецидивы, связанные с реактивацией вируса, т. е. возобновлением его активности. Таким образом, медикаментозная терапия должна быть направлена и на уничтожение вируса, и включать противовирусные лекарственные средства.

Лучевая и химиотерапия

В тех случаях, когда при гистологическом исследовании выявлены очаги плоскоклеточного рака, может назначаться лучевая и химиотерапия. Эти методы позволяют уменьшить размеры опухоли и остановить прогрессирование заболевания.

Но применение лучевой и химиотерапии при озлокачествлении кондиломы остаётся спорными: после такого лечения могут появиться новые кондиломы, а также может произойти постлучевая и анапластическая трансформация (переход в более злокачественные формы рака) кондилом, окружающих тканей и органов. Из-за высокого риска возможной злокачественной трансформации и частых неблагоприятных исходов наиболее рациональным является хирургический метод с широким иссечением опухоли и комплексная противовирусная и иммунотерапия в послеоперационном периоде.

При выборе тактики лечения этого редкого заболевания важен индивидуальный подход и участие врачей различных специальностей: колопроктолога, онколога, радиолога, лучевого диагноста и гистолога .

При комплексном медикаментозном и хирургическом лечении все симптомы обычно исчезают, однако не исключены рецидивы, частота которых колеблется от 10 до 50 % и более .

Риск рецидива увеличивается:

• при хронических грибковых, вирусных и бактериальных заболеваниях;
• на фоне сопутствующих аутоиммунных, ревматологических и эндокринных болезней, способствующих угнетению иммунитета;
• при заболеваниях, по поводу которых пациент принимает иммуноссупресивную терапию;
• при бытовых интоксикациях (курении, алкоголизме, наркомании, токсикомании);
• если человек не проходит повторные курсы иммуностимулирующей и противовирусной терапии, своевременно не консультируется с врачом, ведёт нездоровый образ жизни, неправильно питается, не соблюдает режим труда и отдыха.

Причинами рецидива опухоли могут стать повторное заражение от того же или другого партнёра, повторная активация вируса после длительного инкубационного периода и неполное удаление кондиломы.

После лечения необходимо раз в 3–6 месяцев посещать врача для осмотра.

Для профилактики рецидива нужно продолжать приём иммунопрепаратов после операции.

Выделяют специфическую и неспецифическую профилактику ВПЧ.

Неспецифическая профилактика включает следующие меры:

• исключить случайные сексуальные контакты;
• пользоваться индивидуальными средствами барьерной контрацепции (в первую очередь презервативами; также можно пользоваться диафрагмами и шеечными колпачками, но они полностью не исключают заражение — лишь снижают риск передачи ВПЧ);
• вовремя обращаться за медицинской помощью: это часто даёт хорошие результаты и иногда спасает жизнь;
• при выявлении болезни нужно сразу рассказать об этом половому партнёру, чтобы он тоже прошёл обследование и лечение;
• пациентам, болеющим вирусными, аутоиммунными и другими заболеваниями кожи и половых органов, необходимо комплексно лечиться и регулярно посещать врача для контрольных осмотров .

Специфическая профилактика заключается в вакцинации от ВПЧ 6, 11, 16 и 18-го типов до начала половой жизни. В более взрослом возрасте также можно пройти вакцинацию, но предварительно нужно обследоваться на наличие антител к ВПЧ.

Зарегистрированы три вакцины:

• Церварикс (Бельгия, защищает от 16 и 18-го типов);
• Гардасил (Нидерланды, защищает от 6, 11, 16 и 18-го типов).
• Гардасил-9 (Нидерланды, от 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58-го типов).

В России зарегистрированы Церварикс и Гардасил.

Эти вакцины не содержат вирусных ДНК, поэтому не могут быть причиной инфицирования. При трёхдозовой схеме введения они обеспечивают перекрёстную защиту , т. е. защищают не только от тех типов, которые заявлены. Например, заявлено, что четырёхвалентная вакцина Гардасил защищает только от четырёх типов ВПЧ (6, 11, 16 и 18-го), а двухвалентная Церварикс — от двух (ВПЧ 16 и 18-го). Но они защищают ещё и от 31, 33, 45 и 52-го типов .

1. Рахматулина М. Р., Большенко Н. В. Особенности клинического течения папилломавирусной инфекции в зависимости от генотипа и количественных показателей вирусов папилломы человека высокого онкогенного риска // Вестник дерматологии и венерологии. — 2014. — № 3. — С. 95–104.
2. Рахматулина М. Р., Кицак В. Я., Большенко Н. В. Современные методы профилактики развития онкологических заболеваний шейки матки у больных папилломавирусной инфекцией // Вестник дерматологии и венерологии. — 2013. — № 6. — С. 40–48.
3. Ламоткин И. А., Ушаков И. И., Марди Ш. И. и др. Опыт применения препарата Мардил Цинк Макс в лечении доброкачественных новообразований кожи // Военно-медицинский журнал. — 2015. — № 11. — С. 58–60.
4. Рыбакова Е. Ю. Особенности эпидемиологии аногенитального герпеса и аногенитальных бородавок и совершенствование системы эпидемиологического надзора за данными инфекциями в Москве // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2007. — № 1. — С. 37–38.
5. Молочков В. А., Молочкова Ю. В. Индинол Форто и Эгаллохит в терапии остроконечных и гигантских кондилом // Альманах клинической медицины. — 2014. — № 34. — С. 100–105.
6. Дубенский В. В., Кузнецов В. П., Беляев Д. Л., Слюсарь Н. Н. Эффективность иммунокоррекции цитокинами при лечении папилломавирусной инфекции // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. — 2001. — № 5. — С. 54–58.
7. Адаскевич В. П. Инфекции, передаваемые половым путём: руководство для врачей. — М.: Медицинская книга, 2001. — С. 220–230.
8. Прилепская В. Н., Костава М. Н. Возможности терапии папилломавирусной инфекции // Российский медицинский журнал. — 2009. — № 1. — С. 16.
9. Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, 12 May 2017 // Wkly Epidemiol Rec. — 2017. — № 19. — Р. 241–268. ссылка
10. Харит С. М. Профилактика папилломавирусной инфекции // Практика педиатра. Вакцинопрофилактика. — 2008. — № 5. — С. 16–27.
11. Ассоциация колопроктологов России. Остроконечные кондиломы перианальной области и анального канала у взрослых: клинические рекомендации. — М., 2016. — С. 13–15.
12. Нарвская О. В. Вирус папилломы человека. Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика папилломавирусной инфекции // Инфекция и иммунитет. — 2011. — № 1. — С. 15–22.
13. Ганцев Ш. Х., Юсупов А. С. Плоскоклеточный рак кожи // Практическая онкология. — 2012. — № 2. — С. 80–90.
14. Мрочковски Т. Ф., Милликан Л. Э., Париш Л. Ч. Генитальные и перианальные заболевания / пер. с англ. под ред. В. А. Молочкова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 365 с.
15. Колбашова Ю. Н., Афанасьев Д. В., Философов С. Ю., Бурцев В. В. Гигантская кондилома Бушке — Левенштейна (клиническое наблюдение) // Тазовая хирургия и онкология. — 2019. — № 3. — С. 54–58.
16. Меньшиков К. В., Пушкарев В. А., Уразин Р. Р., Пушкарев А. В. Хирургическое лечение гигантской кондиломы Бушке — Левенштейна // Медицинский вестник Башкортостана. — 2018. — № 6. — С. 66–69.
17. Tas S., Arik M. K., Ozkul F. et al. Perianal giant condyloma acuminatum Buschke-Lowenstein tumor: a case report // Case Rep Surg. — 2012. — № 2. — P. 507–510. ссылка
18. Wester N. E., Hutten E. M., Krikke C., Pol R. A. Intra-abdominal localization of a Buschke-Lowenstein tumor case presentation and review of the literature // Case Rep. Transplant. — 2013. ссылка
19. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путём. — 5-е издание, переработанное и дополненное. — М.: Деловой экспресс, 2016. — 768 с.
20. Голдсмит Л. А., Кац С. И., Джилкрест Б. А., Вольф К. Дерматология Фицпатрика в клинической практике. Том 3. — М.: БИНОМ, 2013. — С. 2086–2096.
21. Меньшиков К. В., Липатов О. Н., Насырова С. Ф. Гигантская кондилома Бушке — Левенштейна // Российский онкологический журнал. — 2020. — № 5. — С. 181–185.
22. Хрянин А. А., Тапильская Н. И., Кнорринг Г. Ю. Современные представления о папилломавирусной инфекции: эпидемиология и тактика ведения пациентов с аногенитальными бородавками // Клиническая деоматология и венерология. — 2020. — № 5. — С. 719–728.
23. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных аногенитальными (венерическими) бородавками. — М., 2015. — 14 с.
24. Союз педиатров России. Вакцинопрофилактика заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека: клинические рекомендации. — М., 2017. — 25 с.
25. Rivera-Alvarez F., Kwon B., Ganti L. Buske-Lowenstein Tumor: A Rare Cause of Genital Warts // Cureus. — 2022. — № 3. ссылка