Отёк диска зрительного нерва (застойный диск) - симптомы и лечение

Отёк диска зрительного нерва (Papilledema) — это застой жидкости в начальном участке зрительного нерва, вызванный повышением внутричерепного давления.

Синонимы: застойный диск зрительного нерва (ЗДЗН), папиллоэдема.

Самыми первыми симптомами ЗДЗН может быть помутнение зрения, блики, размытие силуэтов, двоение в глазах или потеря цветового зрения на несколько секунд. Отёк бывает как односторонним, так и двусторонним, но почти всегда страдают оба глаза .

Отёк диска зрительного нерва

Строение зрительного нерва

Зрительный нерв — это черепно-мозговой нерв длиной 35–55 мм, состоящий примерно из 1 млн нервных волокон, количество которых с возрастом постепенно уменьшается. По этому нерву зрительная информация от клеток сетчатки передаётся в головной мозг. У зрительного нерва есть три оболочки: твёрдая, паутинная и мягкая. Также его делят на четыре участка: внутриглазной, внутриорбитальный, внутриканальцевый и внутричерепной.

Отростки от нервных клеток собираются воедино и образуют диск зрительного нерва диаметром около 2 мм и площадью около 3 мм. Затем эти отростки идут к головному мозгу, там перекрещиваются с нервными волокнами второго глаза и формируют зрительный перекрёст — хиазму, от которого начинается зрительный тракт.

Зрительный перекрёст

Причины отёка диска зрительного нерва

Заболевание встречается довольно часто, болеют как взрослые, так и дети. Чаще всего ЗДЗН становится осложнением болезней, при которых повышается внутричерепное давление, таких как:

• гипертония;
• внутримозговое кровоизлияние;
• отёк головного мозга (например, при травме);
• опухоль или абсцесс мозга;
• изменение костных структур и ограничение объёма черепа (например, при краниосиностозе — раннем закрытии черепных швов, приводящем к деформации черепа);
• нарушение оттока спинномозговой жидкости (например, при коллоидной кисте, закупоривающей межжелудочковое отверстие);
• повышенная выработка спинномозговой жидкости (например, при папилломе сосудистого сплетения);
• снижение всасывания спинномозговой жидкости (например, при менингите, энцефалите и церебральном венозном тромбозе) .

При опухолях мозжечка, задней черепной ямки, среднего и продолговатого мозга отёк диска зрительного нерва отмечаются в 82,7 % случаев; при опухолях височной, лобной и теменной области — в 65,5 % случаев . На частоту развития отёка также влияет строение опухоли и её рост. Если опухоль растёт быстро, то отёк диска может развиться достаточно рано. Также на его развитие влияет возраст: у молодых людей эта патология возникает в 70–80 % случаев, а у пациентов старше 55–60 лет — примерно в 50 % случаев . Но всё-таки главной причиной развития отёка остаётся повышенное внутричерепное давление.

Факторы риска идиопатической внутричерепной гипертензии (т. е. возникшей без явных причин) включают недавнее увеличение веса и сопутствующие заболевания, такие как синдром поликистозных яичников, анемия, апноэ и заболевания щитовидной железы .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы ЗДЗН могут появиться как через нескольких часов, так и через несколько недель после повышения внутричерепного давления. Самым первым проявлением может стать помутнение зрения, размытие силуэтов, блики, двоение в глазах или потеря цветового зрения на несколько секунд. Также могут наблюдаться и другие признаки повышенного внутричерепного давления: головная боль, тошнота, рвота, которая не приносит облегчения, как это бывает при отравлении.

При таких симптомах очень важно сразу же обратиться за медицинской помощью, так как это состояние может угрожать не только потерей зрения, но и жизни.

В дальнейшем симптомы могут прогрессировать: слепое пятно расширяется, появляется пелена перед глазами, выпадают поля зрения. Всё это может привести к полной потере зрения.

Особенностью ЗДЗН является долгая, до 3–4 недель, сохранность остроты зрения. Но если отёк прогрессирует, то зрительный нерв атрофируется (что сопровождается постепенным уменьшением отёка, так как погибшие отростки нервных клеток уже не отекают). В результате снижается острота зрения и развивается слепота .

Читать далееАбиотрофия сетчатки (пигментный ретинит): причины, симптомы и лечение

Патогенез отёка диска зрительного нерва до сих пор однозначно не определён. Есть разные теории его возникновения, одна из них — ретенционная, выдвинутая в 1912 году немецким офтальмологом К. Бером и поддержанная русским врачом Е. Ж. Троном. Согласно этой теории, отёк диска развивается из-за задержки тканевой жидкости, которая в норме должна оттекать по зрительному нерву в полость черепа. Когда повышается внутричерепное давление (ВЧД), спинномозговая жидкость (ликвор) начинает давить на твёрдую мозговую оболочку. Это задерживает движение жидкости и вызывает застой в периферических отделах зрительного нерва.

Спинномозговая жидкость

Однако дальнейшие исследования показали, что межоболочечные пространства головного мозга переходят в межоболочечные пространства зрительного нерва, поэтому он не сдавливается отростками твёрдой мозговой оболочки .

Ещё одна теория связана с нарушением венозного кровообращения. По мнению А. Грефе, У. Метцлер, М. З. Бессмертного, ухудшение оттока происходит из-за повышенного ВЧД на один из синусов твёрдой оболочки головного мозга .

Другие исследователи, среди которых Н. А. Владимирова и Н. М. Елисеева, предположили, что отёк диска связан с нарушением циркуляции спинномозговой жидкости, что приводит к повышению ВЧД. При этом растёт ликворное давление и расширяется подоболочечное пространство зрительного нерва, из-за чего нарушается венозный отток и развивается отёк диска.

Зрительный нерв имеет особенности строения — обилие капиллярной сети, отсутствие лимфатических сосудов, миелиновой оболочки и опорных мюллеровских клеток, а также повышенное давление в подоболочечном пространстве. Эти особенности способствуют повышению тканевого давления в зрительном нерве и нарушению аксонального транспорта (т. е. перемещению по длинным отросткам нервных клеток различных веществ, например нейромедиаторов) и в итоге может привести к отёку отростков этого нерва .

Зарубежные врачи используют классификацию, предложенную Л. Фризен в 1982 году, согласно которой выделяют шесть стадий отёка диска зрительного нерва: от нулевой с нормальным диском до пятой с выраженным отёком и разрушением чашечки зрительного нерва. Стадия выставляется на основании признаков, которые врач может увидеть при проведении инструментальной диагностики.

Также существует классификация на основании принципа, предложенного Е. Ж. Троном в 1968 году . Эта классификация включает пять стадий изменения глазного дна:

• застойный диск зрительного нерва (ЗДЗН) в начальной стадии;
• выраженный ЗДЗН;
• резко выраженный;
• стадия перехода ЗДЗН в атрофию;
• атрофия .

Признаки этих стадий врач также видит при проведении обследования. При выраженном и резко выраженном отёке пациенты отмечают ухудшение остроты зрения и цветовосприятия. В стадии перехода в атрофию происходит потеря зрения.

При ЗДЗН также страдают и поля зрения — такие дефекты зависят и от того, насколько в этот процесс вовлечён зрительный перекрёст.

Также есть версия, что атрофия аксонов (отростков) ганглиозных клеток начинает развиваться уже на стадии выраженного ЗДЗН, поэтому в этот период начинает ухудшаться зрение. Другой причиной снижения остроты зрения являются хориоидальные складки, которые возникают из-за накопления жидкости между оболочками зрительного нерва при отёке.

Хориоидальные складки [18]

Появление хориоидальных складок может способствовать искажению восприятия формы, размеров, ориентации, цвета и/или параметров движения объектов, но при лечении эти нарушения часто обратимы. Снижение остроты зрения при отсутствии макулярного отёка или складок является наиболее частым признаком прогрессирующего ЗДЗН — начала стадии атрофии .

Без лечения отёк диска зрительного нерва прогрессирует и вызывает серьёзные проблемы со зрением, начиная от потери периферического, или бокового зрения. На более поздних стадиях оно может стать полностью размытым. Самым тяжёлым осложнением является потеря зрения .

Читать далееАденовирусный конъюнктивит: причины, симптомы и лечение

Диагностика начинается со сбора анамнеза (истории болезни).

Врач уточняет у пациента:

• беспокоит один глаз или оба;
• как давно появились первые симптомы;
• возникали ли эти симптомы раньше, повторяются ли они периодически;
• была ли травма головы, есть ли какая-то другая сопутствующая патология.

Затем врач переходит к инструментальным методам, таким как определение остроты зрения и исследование цветоощущения.

Может проводиться:

• биомикроскопия — врач осматривает передний отрезок глаза, чтобы исключить патологию этого участка;
• измерение внутриглазного давления;
• офтальмоскопия — проводится с расширенным зрачком, осмотр выполняют в зелёном цвете, чтобы точнее выявить отёк диска зрительного нерва;
• исследование реакции зрачка на свет;
• компьютерное исследование полей зрения.

Биомикроскопия

Дополнительные методы диагностики для уточнения диагноза: 

• ультразвуковое исследование глаза (УЗИ);
• когерентная томография зрительного нерва (КТ ЗН);
• флюоресцентная ангиография сетчатки;
• МРТ орбиты и головного мозга, чтобы исключить объёмные образования головного мозга;
• измерение артериального давления для исключения злокачественной гипертонии;
• любмальная пункция (проводится, если нет риска вклинения, это определяется на первом этапе обследования) — является и диагностической, и лечебной манипуляцией, в ходе неё определяется давление спинномозговой жидкости, берут анализ жидкости для исключения инфекции; лечебный эффект — снижение давления.

Дифференциальная диагностика

Отёк диска зрительного нерва нужно отличать от следующих заболеваний:

• аномалия диска зрительного нерва (погребенные друзы, наклон и гипоплазия диска);
• диабетическая папиллопатия;
• гипертоническая папиллопатия;
• внутриглазное или окологлазное воспаление: задний склерит, периневрит, увеит с сопутствующим отёком диска зрительного нерва (например, при саркоидозе, токсоплазмозе, ВКГ, нейроретините);
• компрессионная нейропатия зрительного нерва (менингиома его оболочки);
• неврит зрительного нерва;
• тиреоидная офтальмопатия;
• окклюзия центральной вены сетчатки;
• неартериальная ишемическая оптическая нейропатия;
• инфильтративная оптическая нейропатия и опухоли (лимфома, лейкемия) .

Лечение должно быть направлено на первопричину заболевания. Например, если при МРТ или МСКТ обнаружены крупные образования, то показана операция, а если есть признаки тромбоза, то применяют антикоагулянты .

Чтобы уменьшить внутричерепное давление, могут применяться мочегонные препараты (диуретики). Также при лечении используют глюкокортикостероиды (ГКС). Эти препараты эффективны, если отёк связан с воспалительными заболеваниями (например, саркоидозом), они могут уменьшить воспаление и предотвратить потерю зрения. Но правильные дозировки сможет подобрать только врач.

К другим методам лечения относят люмбальную пункцию — она позволяет извлечь лишнюю спинномозговую жидкость в черепе и снизить внутричерепное давление. Также может проводиться установка шунта, который отводит жидкость из спинного или головного мозга, тем самым снижая давление. Но такие процедуры могут осложниться неисправностью шунта и инфицированием спинномозговой жидкости, поэтому проводятся строго по показаниям.

Шунтирование головного и спинного мозга

Ещё один хирургический метод — это фенестрация оболочки зрительного нерва, но она тоже может вызывать осложнения .

По показаниям в экстренном порядке, чтобы уменьшить ВЧД, нейрохирург может провести декомпрессионную трепанацию черепа, а также эндоскопическое удаление гематомы или других образований головного мозга .

Показания к хирургическому лечению: нет эффекта от медикаментозной терапии, нарастает дефицит полей зрения, головная боль не проходит после приёма лекарств, возникает молниеносный отёк и застой.

Симптоматическая терапия направлена на уменьшение отдельных проявлений заболевания, например могут применяться противорвотные и обезболивающие препараты.

После того как причина заболевания выявлена,​ проведено лечение и нормализовалось ВЧД, отёк диска зрительного нерва постепенно исчезает в течение 6–8 недель .

Чтобы предотвратить эту патологию, нужно вовремя лечить заболевания глаз, избегать травм головы, регулярно наблюдаться у терапевта и контролировать артериальное давление. Своевременное лечение сопутствующих патологий также может уменьшить риск развития этого заболевания.

1. Коэн С.-И., Квинтель Г. Флюоресцентная ангиография в диагностике патологии глазного дна. — М.: Рейтар, 2005. — 320 с.
2. Шпак А. А. Новая номенклатура оптической когерентной томографии // Офтальмохирургия. — 2015. — № 3. — С. 80–82.
3. Иойлева Е. Э., Кривошеева М. С., Смирнова М. А. Односторонний отёк зрительного нерва: особенности дифференциальной диагностики // Таврический медико-биологический вестник. — 2013. — № 3. — С. 166–170.
4. Елисеева Н. М. Клинические аспекты патогенетических механизмов застойных дисков зрительных нервов при нейрохирургической патологии головного мозга: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.28. — М., 2009. — С. 30–32.
5. Синг А. Д., Хейден Б. К. Ультразвуковая диагностика в офтальмологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2015. — 275 с.
6. Крылов В. В., Петриков С. С., Солодов А. А. Внутричерепная гипертензия. — М.: Бином, 2016. — 213 с.
7. Мосин И. М., Славинская Н. В., Балаян И. Г. и др. Офтальмологические, ультразвуковые и радиологические симптомы внутричерепной гипертензии у детей раннего возраста // Вестник ДГМА. — 2015. — № 4. — С. 50–54.
8. Трон Е. Ж. Заболевания зрительного пути. — Л.: Медицина, 1968. — С. 57–146.
9. Шахнович А. Р. Внутричерепная гипертензия и концепция динамической системной организации краниовертебральных объёмных соотношений // Материалы VI Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции «Современные аспекты нейроофтальмологии». — М., 2002. — С. 37–38.
10. Морозов В. И., Яковлев А. А. Заболевания зрительного пути. Клиника, диагностика, лечение. — М.: Бином, 2010. — 680 с.
11. Серова Н. К. Застойный диск зрительного нерва — признак внутричерепной гипертензии // Материалы VI Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции «Современные, аспекты нейроофтальмологии». — М., 2002. — С. 28–32.
12. Бессмертный М. З. К вопросу о патогенезе застойного диска зрительного нерва при черепно-мозговой травме // Материалы VI Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции «Современные аспекты нейроофтальмологии». — М., 2002. — С. 7–8.
13. FitzGibbon E. J. Papilledema // EyeWiki. — 2021.
14. Кабанова Е. А., Серегина Т. В., Гаврилова Н. А. и др. Особенности диагностики застойного диска зрительного нерва // Медицинский вестник Башкортостана. — 2000. — № 4. — С. 118–123.
15. LeWine H. Optic nerve swelling (papilledema) // Harvard Health Publishing. — 2023.
16. Серегина Т. В., Кабанова Е. А., Иойлева Е. Э. и др. Этиология и патогенез застойного диска зрительного нерва // Медицинский вестник Башкортостана. — 2000. — № 4. — С. 113–116.
17. Seltman W. What Is Papilledema? // WebMD. — 2021.
18. Nguyen M. K., Sen M., Shields С. L. Uncovering the Truth Behind Choroidal Folds // Retina Today. — 2023.