Полип в носу (полипозный риносинусит) - симптомы и лечение

Полипоз носа, или полипозный риносинусит (Nasal polyps), — это хроническое заболевание, при котором из слизистой оболочки носа и околоносовых пазух формируются полипы . Оно входит в структуру более широкой группы болезней — «Хронический риносинусит» .

Полипоз носа

В медицинской литературе обычно употребляют сокращение ХПРС, чтобы подчеркнуть хронический процесс, но также можно встретить аббревиатуру ПРС.

Распространённость полипоза носа

По данным зарубежных источников, например Американской академии аллергологии, хронический риносинусит — одна из самых распространённых болезней в мире, ею болеет около 12 % взрослых, а носовые полипы развиваются примерно у 4 % людей .

В России полипозом носа болеют около 1,5 млн человек, и каждый год диагностируют до 70 тыс. новых случаев . При этом примерно 21 % пациентов не обращаются в больницу при обострении ПРС, и только 55 % из них оформляют больничный . Это говорит о том, что в действительности цифры распространённости и заболеваемости в России значительно выше.

Полипоз носа развивается у людей всех возрастов, но обычно впервые проявляет себя в 42 года, пик заболеваемости приходится на 45–65 лет. При этом мужчины болеют чаще женщин в соотношении 2–3:1 (62 % мужчин и 38 % женщин) .

Достоверной статистики распространённости ПРС среди детей в России нет .

Причины развития полипоза носа

Точная причина хронического риносинусита с полипами носа неизвестна, но биопсия ткани обычно выявляет повышенный уровень клеток аллергического типа, известных как эозинофилы .

Часто полипы развиваются при муковисцидозе (врождённом нарушении работы желёз внешней секреции) или первичной цилиарной дискинезии (нарушении биения ресничек слизистой носа). Практически у всех детей с муковисцидозом развивается хронический риносинусит, примерно у трети из них появляются полипы .

К дополнительным факторам риска относятся профессиональные вредности (работа со строительной пылью, на птицефабриках и другом вредном производстве), а также частые затяжные простуды с насморком, длящиеся более 3–4 недель.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

У пациентов с риносинуситом развиваются:

• заложенность носа и нарушения носового дыхания (затруднение вдоха и чувство нехватки воздуха при вдыхании через нос);
• снижение или отсутствие обоняния;
• выделения из носа (иногда стекают по задней стенке глотки);
• давление или боли в области лица;
• заложенность или давление в ушах, иногда боль .

Редко появляется кашель, неприятный запах изо рта, зубная боль, проблемы с голосом и общая слабость .

Хронический риносинусит (с полипами носовой полости или без них) диагностируют, когда у пациентов в течение 12 недель наблюдают 2 и более вышеперечисленных симптома .

Читать далееАденоиды (аденоидит): причины, симптомы, диагностика и лечение у детей и взрослых

Основные проявления долго не проходят, поэтому со временем проблемы с дыханием мешают спать по ночам. Из-за этого пациенты становятся сонливыми и раздражительными, что сказывается на работоспособности.

Часто симптомы ХПРС сочетаются с бронхиальной астмой (примерно в 45 % случаев) и/или непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов, например Аспирина, Ибупрофена и др. (около 14 % больных) . Согласно статистике, первый эпизод бронхиальной астмы:

• предшествовал симптомам ПРС у 45,7 % пациентов;
• возникал позже, чем появлялись полипы, в 22,3 % случаев;
• развивался одновременно с этими состояниями у 32 % больных .

Формирование полипов у пациентов с бронхиальной астмой значительно утяжеляет течение болезни . Такие случаи чаще требуют госпитализации, операций из-за повторного роста полипов и более «тяжёлых» видов терапии (частых курсов парентеральных глюкокортикостероидов).

ХПРС также сочетается с атопическим дерматитом или аллергическим ринитом, но это происходит реже.

Иммунологическая теория — это основная гипотеза развития хронического риносинусита с назальными полипами. Согласно ей, полипозный процесс делится на нейтрофильный и эозинофильный типы воспаления (Т1- и Т2-воспаление) . Такое разделение основано на преобладании в ткани полипов определённых клеток: эозинофилов или нейтрофилов, которые перемещаются из кровотока в очаг воспаления. Именно эти клетки «нашпиговывают» слизистую околоносовых пазух, а когда там становится совсем «тесно», слизистая «вываливается» в полость носа в форме полипов.

У пациентов с эозинофильным типом воспаления высокий уровень эозинофилов регистрируют не только в тканях полипов, но также в крови, мокроте, слизистой бронхов и кишечника. Это состояние рассматривают как единый гиперэозинофильный синдром.

Эозонфильные полипы носа [21]

Ранее считалось, что на развитие полипоза также влияет аллергия, однако, по результатам исследования Национального общества ринологов в 2014 году, аллергия на пыльцу растений среди пациентов с ПРС и здоровых людей распространена одинаково и составляет примерно 10 %. Аллергия выступает лишь сопутствующей патологией, способной утяжелять течение полипоза и ускорять рецидивирование процесса, но не является причиной болезни .

Практикующие ЛОР-врачи отмечают, что полипозный риносинусит также связан с инфекцией. В частности, существуют косвенные доказательства патогенетической роли возбудителя золотистого стафилококка, который стимулирует T2-воспаление в слизистой оболочке носа. Однако эта теория ещё нуждается в дополнительных исследованиях .

Поверхностный слой слизистой носа содержит микроворсинки, так называемые реснички, биение которых вызывает движение слизи из носа наружу. На медицинском языке этот механизм называется «мукоцилиарный клиренс». Справедливо было предположить связь между нарушением этого транспорта слизи из околоносовых пазух и ростом полипов. Однако многочисленные сведения по работе мукоцилиарного клиренса при ПРС противоречивы: в одних исследованиях он остаётся в пределах нормы, в других снижен практически у всех пациентов. После удаления полипов (устранения механических причин, которые препятствуют оттоку слизи) двигательная активность ресничек часто остаётся низкой .

Также не нашла убедительных доказательств и грибковая гипотеза развития назальных полипов .

Пока эозонфильная теория остаётся основной подтверждённой гипотезой развития полипозного риносинусита .

Основываясь на местоположении полипозного процесса, выделяют:

• диффузный двусторонний ПРС — прогрессирующее поражение полости носа и всех околоносовых пазух;
• односторонние солитарные полипы — поражение одной половины полости носа и группы пазух с соответствующей стороны .

Читать далееБолезнь Меньера: причины, симптомы и лечение

Чтобы определить стадию двустороннего ПРС, нужно исследовать полость носа и пазух с помощью эндоскопии и компьютерной томографии, а также провести морфологический анализ полипозной ткани .

С клинической точки зрения выделяют 4 стадии течения болезни: лёгкую, среднетяжёлую, пограничную и тяжёлую (агрессивную) степень тяжести. Стадию определяют в соответствии с количеством рецидивов в год после операции и на протяжении жизни, длительностью ремиссии, тяжестью самих обострений и нечувствительностью к проводимому лечению. Согласно рекомендациям Европейского форума исследований и образования в области аллергии и заболеваний дыхательных путей (EUFOREA), течение ПРС считают агрессивным, когда пациенту удаляют полипы более 4 раз за весь период болезни, но они всё равно появляются снова .

В зависимости от фоновых заболеваний, пациентов с полипозным риносинуситом делят на три фенотипа:

• I фенотип — ПРС без сопутствующей патологии;
• II фенотип — ПРС сопровождается аллергическим ринитом или аллергической бронхиальной астмой;
• III фенотип — ПРС протекает совместно с неаллергической бронхиальной астмой.

Эффективность лечения зависит от частоты рецидивов полипоза и тяжести сопутствующих болезней.

Если хронический полипозный синусит присоединяется к бронхиальной астме, это может привести к обострению основной болезни .

Также при тяжёлом и среднетяжёлом течении заболевания у пациентов часто снижается трудоспособность, требуются значительные затраты на лечение как со стороны государства, так и со стороны самого больного .

Иногда при объёмном разрастании полипов может деформироваться наружная часть носа и переносица, однако дефект проходит после лечения.

Прежде чем начать комплексную диагностику, ЛОР-врач слушает жалобы пациента, уточняет историю болезни и проводит осмотр.

При подозрении на полипоз носа основными методами исследования являются:

• Эндовидеоскопия — выводит на экран монитора картинку полости носа, которая позволяет увидеть наличие или отсутствие полипов, а также помогает установить стадию болезни. Это исследование выполняет врач-оториноларинголог с помощью специального оборудования — жёсткого или гибкого эндоскопа. Перед началом процедуры пациенту проводят местную анестезию растворами анестетиков в виде спрея или путём введения марлевых турунд в нос. Затем врач очищает полость носа от слизи и поочерёдно заводит эндоскоп на несколько секунд в каждую половину носа. Процедура считается безболезненной, малотравматичной и крайне редко приводит к осложнениям (например, носовому кровотечению, которое легко останавливается).
• Компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух (КТ ОПН) — это «послойное» рентгенологическое исследование, которое за счёт малого шага в 1–2 мм между срезами-фотографиями воспроизводит анатомическое строение полости носа и окружающих её пазух. Это позволяет увидеть не только полипы, но и уточнить объём их распространения. По диагностической ценности КТ ОПН более информативна, чем рентгенография.

Эндовидеоскопия [20]

Дополнительно могут использовать:

• Клинический анализ крови — выявляет повышенный уровень эозинофилов (более 150 кл/мКл) . При тяжёлой форме ХПРС (обычно в сочетании с бронхиальной астмой) этот уровень превышает 300 кл/мКл.
• Биопсию — это гистологическое исследование ткани полипов, которое подтверждает диагноз и тип воспаления, помогая определиться с тактикой лечения. Биопсию проводят во время операции под анестезией, поэтому она безболезненна для пациента.

При одностороннем полипозе также проводят дифференциальную диагностику с антрохоанальным полипом, инвертированной папилломой, которая образуется из покровного эпителия, и злокачественным процессом. В случае если одна из этих версий подтверждается, подход к лечению меняется.

ХПРС — это многообразная болезнь, поэтому врачи применяют ступенчатый подход к лечению, где каждая ступень соответствует стадии болезни. Алгоритм терапии также предусматривает фенотип заболевания .

Лечение при I фенотипе включает:

1. Ирригационную терапию — чтобы увлажнить и очистить носовые ходы от слизи, пыли, вирусов и бактерий, полость носа орошают изотоническим или гипертоническим раствором Хлорида натрия. На консультации ЛОР объясняет, как правильно проводить процедуру, и пациент самостоятельно выполняет её дома на протяжении всей жизни.
2. Приём интраназальных глюкокортикостероидов (гормональных препаратов, например Мометазона, Флутиказона или Будесонида) — влияют на любой тип и стадию воспаления. Сначала назначают минимальную дозу, но при неэффективности лечения повышают до максимально разрешённой. Иногда препарат совмещают с противоаллергическим средством. Пациенты проходят диспансерное наблюдение раз в полгода, иногда чаще.

Алгоритм лечения при II фенотипе:

1. Ирригационная терапия — проводится параллельно с лечением аллергического ринита и аллергенспецифической иммунотерапией, которая повышает устойчивость организма к специально вводимым аллергенам.
2. Приём интраназальных глюкокортикостероидов.
3. Приём Монтелукаста — блокирует одну из цепей эозинофильного воспаления. Принимают вместе с противоаллергическим средством.

Терапия III фенотипа повторяет последовательность при II фенотипе с той разницей, что на первой ступени вместе с полипозом лечат бронхиальную астму с помощью антихолинергетиков, глюкокортикоидов, теофиллинов и других препаратов.

Для всех фенотипов ПРС на четвёртой ступени лечения используют биологическую терапию, и/или короткий курс системных глюкокортикоидов (ГКС), и/или операцию.

Биологическая терапия — это новый перспективный метод лечения тяжёлых форм ХПРС с использованием моноклональных антител. Их вводят под кожу раз в 2–4 недели до достижения стойкого контроля над болезнью. Курс длится от 6 месяцев до 3 лет. Эффективность лечения оценивают раз в 3 месяца . Для этого врач собирает информацию о жалобах, проводит осмотр, эндоскопию полости носа и спирометрию (при показаниях).

Системные ГКС — это группа синтетических гормонов, близких по строению к гормонам надпочечников. Они блокируют эозинофильное и нейтрофильное воспаление на всех стадиях.

Оперативное лечение

Виды оперативных вмешательств при ХПРС:

• Полипотомия носа — иссечение полипов без повреждения переднего отдела носа и околоносовых пазух. При такой операции применяют специальный микроинструментарий на длинных ручках, хирургический лазер, аргоноплазменный коагулятор или шейвер-микродебридер. Все эти приборы позволяют удалить полипы бескровно и малотравматично. Операцию проводят под местной или общей анестезией.
• Полипотомия носа + парциальная этмоидотомия/этмоидэктомия в сочетании с FESS (вмешательство с эндовидеоскопическим доступом) – расширенный вариант операции, при котором удаляют полипы и клетки решётчатой кости в придаточных пазухах носа (иссекают либо переднюю группу, либо все отделы). После удаления корректируют структуру переднего отдела носа, чтобы улучшить прохождение воздуха через околоносовые пазухи и отток слизи из них. Эту операцию проводят под общей анестезией.
• Полипотомия носа в сочетании с полисинусотомией — самый расширенный вариант оперативного лечения с проверкой всех поражённых околоносовых пазух. Эту операцию проводят под общей анестезией

Механизм воздействия аргоноплазменного коагуляторя

Решение об объёме оперативного вмешательства врач решает совместно с пациентом после получения всех предварительных данных. Обычно операцию проводят только в тяжёлых случаях и иногда при среднетяжёлом течении, если на этом настаивает пациент.

Полипоз — это хроническая болезнь, которую невозможно вылечить до конца. Однако при своевременном выявлении и адекватном лечении полипозный риносинусит можно взять под контроль, так что болезнь не будет вялить на качество жизни пациента.

Профилактика полипоза носа

Специфической профилактики нет . Пациенту необходимо обратится к ЛОР-врачу через 2 недели с момента заложенности носа или снижения обоняния, чтобы выявить патологию на ранней стадии и успешно её вылечить.

1. Крысанов И. С., Крысанова В. С., Ермакова В. Ю. Социально-экономическое бремя полипозного риносинусита в сочетании с бронхиальной астмой и влияние на него Дупилумаба // Качественная клиническая практика. — 2021. — № 3. — С. 16–30.
2. Курбачева О. М., Дынева М. Е., Шиловский И. П. и др. Особенности молекулярных механизмов патогенеза бронхиальной астмы в сочетании с полипозным риносинуситом // Пульмонология. — 2021. — № 1. — С. 7–19.
3. Kузубовa Н. A., Tитовa O. Н. Т2-ассоциированные заболевания: в фокусе коморбидный пациент // Медицинский совет. — 2020. — № 17. — С. 57–64.
4. Кривопалов А. А. Определения, классификации, этиология и эпидемиология риносинуситов (обзор литературы) // Российская ринология. — 2016. — № 2. — С. 39–45.
5. Савлевич Е. Л., Курбачева О. М., Егоров В. И. и др. Уровень экспрессии генов цитокинов при разных фенотипах полипозного риносинусита // Вестник оториноларингологии. — 2019. — № 6. — С. 42–47.
6. Курбачева О. М., Дынева М. Е., Ильина Н. И. Дупилумаб: основные аспекты применения при T2-опосредованных заболеваниях // Медицинский совет. — 2021. — № 16. — С. 186–196.
7. Козлов В. С., Савлевич Е. Л. Полипозный риносинусит. Современные подходы к изучению патогенеза, диагностике и лечению // Вестник оториноларингологии. — 2015. — № 4. — С. 95–99.
8. Рязанцев С. В., Будковая М. А. Современный взгляд на лечение хронического полипозного риносинусита // Российская ринология. — 2017. — № 1. — С. 54–60.
9. Вознесенский Н. А., Княжеская Н. П. Полипозный риносинусит и бронхиальная астма: взгляд пульмонолога // АтмосферА. Пульмонология и аллергология. — 2005. — № 2. — С. 35–36.
10. Савлевич Е. Л. Клинико-иммунологическая характеристика воспаления и обоснование диагностических и лечебных подходов при полипозном риносинусите: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.03, 14.03.09. — М., 2021. — 301 с.
11. Шиленкова В. В., Шиленков К. А. EPOS-2020. Что нового? // Российская ринология. — 2020. — № 2. — С. 94–100.
12. Рязанцев С. В., Лопатин А. С., Пискунов Г. З., Карнеева О. В. Полипозный риносинусит: клинические рекомендации. — М., 2014. — С. 1–20.
13. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Полипозный риносинусит: клинические рекомендации. — М., 2019. — 34 с.
14. Мальцев А. Б. Персонифицированное лечение и профилактика назальной обструкции у больных полипозным риносинуситом: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.03. — Воронеж, 2017. — 133 с.
15. Савлевич Е. Л. Лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с разными фенотипами полипозного риносинусита // Эффективная фармакотерапия. — 2019. — № 42. — С. 26–27.
16. Шахов А. В., Ларин Р. А., Рылкин Ю. А. Полипозный риносинусит: взгляд на патогенез и современные технологии лечения // Ремедиум Приволжье. — 2014. — № 4. — С. 34–38.
17. Fokkens W. J., Lund V. J., Hopkins C., Hellings P. W. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 // Rhinology. — 2020. — Vol. 58. — Р. 1–464.ссылка
18. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. Nasal Polyps. — 2019.
19. Карпова Е. П., Емельянова М. П., Тулупов Д. А. Полипозный риносинусит у детей // Вестник оториноларингологии. — 2016. — № 2. — C. 70–73.
20. Trans-Nasal Esophagoscopy // Advanced ENT Center. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 04.10.2022.
21. Tian P., Sun Y., Li Y. et al. A global analysis of tandem 3’UTRs in eosinophilic chronic rhinosinusitis with nasal polyps // PLoS One. — 2012. — № 11.