Послеродовая депрессия - симптомы и лечение

Послеродовая депрессия (ПРД, Postpartum depression) — это стойкое расстройство настроения, чувство одиночества и печали, которое возникает у женщин после родов. ПРД — это депрессивное психическое расстройство, которое не позволяет матери нормально взаимодействовать с ребёнком, что мешает сформировать правильное родительское поведение (РП).

Послеродовая депрессия

Симптомы расстройства различны и могут включать: грусть, подавленность, беспричинную плаксивость, раздражительность, тревожность, апатию и уныние, нарушение сна (бессонницу или повышенную сонливость), потерю аппетита или переедание, быструю утомляемость, потерю интереса к ребёнку и семье в целом. Эти симптомы достаточно устойчивые, появляются регулярно более двух недель подряд и возникают непосредственно после родов .

Важным критерием ПРД является тот факт, что женщины не могут получать удовольствие от материнства. Что самое главное — симптомы появляются в течение 4–16 недель после родов .

В медицинской и научной литературе для обозначения ПРД используют термин «постнатальная депрессия» (от латинского post — после и natalis — относящийся к рождению).

В странах, где проводили соответствующие исследования, постнатальную депрессию зафиксировали у 10–15 % матерей, что превышает показатели заболеваемости депрессией у женщин в целом .

Причины развития послеродовой депрессии

В группе риска находятся матери:

• подростки;
• одиночки;
• родившие в результате незапланированной беременности;
• голодающие во время беременности;
• с тяжёлым токсикозом;
• с депрессивным расстройством в анамнезе или те, кто перенесли послеродовую депрессию при предыдущих родах .

Причины, вызывающие ПРД:

• изменения в обмене веществ, начало лактации;
• быстрое снижение уровня женских половых гормонов после родов;
• снижение уровня гормонов щитовидной железы;
• кровопотеря при родах;
• гинекологическая патология;
• кесарево сечение;
• послеродовые осложнения (как у матери, так и у ребёнка);
• изменение внешности после родов;
• неудовлетворённость супружескими отношениями ;
• тяжёлое финансовое положение;
• необходимость временно отказаться от карьеры;
• отсутствие поддержки и одобрения от семьи .

Факторы риска разделяют на пять групп:

• биологические факторы: изменение метаболизма и гормональные сдвиги;
• акушерско-гинекологические: осложнённая беременность и кесарево сечение;
• социальные: проблемы в отношениях с супругом и отсутствие поддержки;
• психологические: недовольство своей внешностью, ранее диагностированная депрессия;
• бытовые: финансовые проблемы и невозможность вернуться к карьере.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

При ПРД молодые матери начинают беспричинно беспокоиться, у них снижается настроение, возникает повышенная плаксивость, замедляется речь и скорость реакции. Депрессивное настроение преследует их почти ежедневно. Непреодолимая общая слабость заставляет бóльшую часть суток проводить в постели. Женщины словно говорят себе и окружающим: «сейчас немного полежу и встану». Но встать не получается.

Сильная усталость при ПРД

Пациентки в целом пассивны, но проявления родительского поведения могут быть различны: от игнорирования ребёнка до гиперопеки. Например, неправильная трактовка поведения новорождённых заставляет матерей постоянно кормить их или качать на руках.

На фоне кажущейся усталости возникают нарушения сна. Развивается дневная сонливость и ночная бессонница. Посещают тревожные мысли о материнском несоответствии: женщинам кажется, что они плохие матери, не справляются со своей ролью и только вредят ребёнку. Приступы повышенной заботы о младенце всё чаще сменяются безразличием. Уход за малышом начинает тяготить. Теряется интерес к домашним делам и семейной жизни. Женщины всё чаще избегают контактов с другими людьми. Тяжелее всего ПРД проявляется по утрам.

Можно говорить о формировании трёх симптомокомплексов:

• эмоциональном — включает в себя общее снижение настроения, печаль и тоску, речь становится односложной и сильно замедляется;
• когнитивном — снижается ощущение удовольствия, теряется радость жизни, таких пациенток ничего не интересует;
• соматическом — повышенная утомляемость сопровождается замедлением темпа жизни, иногда полным обездвиживанием (ступором), что говорит о снижении энергии .

Читать далееАнанкастное расстройство личности: причины, симптомы и лечение

Пациенткам тяжело осмыслить происходящее, у них снижается самооценка, они чувствуют вину и свою несостоятельность в роли матери.

Возможно проявление и усиление психосоматических заболеваний, например появляется тахикардия, ломкость ногтей, запоры, повышается артериальное давление и выпадение волос, увеличивается или снижается вес .

В тяжёлых случаях могут возникнуть психотические симптомы в виде бреда или галлюцинаций, например женщина видит опасные для ребёнка предметы, которых на самом деле не существует .

Все вышеперечисленные симптомы характеризуют ПРД как разновидность депрессивного нарушения психики. Выделить её в отдельное заболевание позволяет временной критерий — патология развивается не позднее 16-й недели после родов, при этом наблюдаются симптомы, характерные только для послеродовой депрессии.

Пациентка не испытывает любви к желанному ребёнку, становиться отчуждённой, избегает мужа и семью. Нарушается сексуальная жизнь. Материнство не приносит должного удовлетворения, как следствие, наблюдается неэмоциональное и безучастное отношение к ребёнку.

Безучастное отношение чаще наблюдается при меланхолической и апатической формах ПРД. Бурное проявление недовольства и крик на ребёнка свойственны тревожной, астенической и анестетической формам ПРД.

Женщины с послеродовой депрессией неадекватно расценивают эмоции собственного малыша, например попытки ребёнка пообщаться могут расцениваться как его желание поесть, а крик младенца, связанный с голодом, может казаться просто капризом и лишь вызывать раздражение .

Болезнь начинает проявляться в разный временной промежуток. Это зависит от возраста роженицы и факторов ПРД. Выделяют раннее и позднее начало послеродовой депрессии. Раннее начало развивается в течение четырёх недель после родов и обычно наблюдается у первородящих, позднее — на 5–12-й неделе после родов, чаще встречается у рожениц пожилого и молодого возраста .

Как распознать послеродовую депрессию

Современное общество очень плохо знакомо с ПРД. Это связано с тем, что многие идеализируют послеродовый период и расценивают рождение ребёнка как панацею от семейных проблем. Близкие не относятся к депрессивным симптомам серьёзно и думают, что молодая мать просто капризничает. Многие отрицают саму возможность послеродового психического заболевания. Окружение и сами женщины уверены, что для преодоления хандры достаточно проявить волевое усилие. На самом деле ПРД — это серьёзное заболевание, которое требует лечения. Не понимая этого, молодые матери часто не рассказывают о своём состоянии акушерам и педиатрам, что не позволяет им диагностировать патологию. Поэтому очень важно осознавать возможность депрессивных расстройств, знать их симптомы и своевременно обращаться к врачу .

Основные симптомы:

• снижение настроения;
• плаксивость;
• тоска;
• отсутствие желаний;
• упадок сил, постоянное желание отдохнуть;
• навязчивые мысли о собственной несостоятельности в роли матери;
• раздражение на ребёнка и близких людей;
• нежелание с кем-либо общаться.

Наличие всех или нескольких симптомов на протяжении двух и более недель должно стать поводом для обращения к терапевту, гинекологу или психиатру.

Послеродовый период начинается сразу после рождения последа и завершается через 4–8 недель. В этот период органы и системы женщины возвращаются в изначальное состояние, которое было до беременности. Тогда же запускаются программы родительского поведения (РП). Формируется материнская любовь — основа благополучного развития ребёнка.

Читать далееАнгедония: причины, симптомы и лечение

Забота о потомстве — это необходимость, так как новорождённый совершенно беспомощен и не может поддерживать свою жизнедеятельность самостоятельно. Однако родительская любовь не возникает мгновенно. Это процесс взаимного обучения матери и ребёнка, основы которого закладываются в послеродовом периоде. Выделяют два ключевых временных момента, оказывающих наибольшее влияние на формирование материнской заботы и любви:

• Первый час после родов. Так называемый критический период, когда мама обязательно должна подержать новорождённого на руках и при возможности приложить к груди. Природой заложено, что во время родов женщина инстинктивно пытается уединиться. Это обеспечивает безопасность новорождённого и роженицы, а также позволяет матери «познакомиться» с ребёнком без посторонних. Тесный физический контакт в этот период определяет способность малыша любить и испытывать привязанность в дальнейшем .
• Третий послеродовый день. Это день, когда молозиво заменяется настоящим молоком — самый эмоциональный момент в постнатальном периоде, когда женщина принимает новый статус — кормящей матери. В этот период у женщины часто меняется настроение, она становится беспокойной и слезливой. Ей как никогда необходима поддержка и помощь близких или людей, которые помогали ей во время родов .

Выделяют три составляющие родительского поведения:

• уход;
• кормление;
• защита ребёнка.

За формирование РП отвечают различные отделы центральной нервной системы (ЦНС). Как это ни удивительно, всё начинается с подавления негативной реакции матери на малыша. Избегание других особей своего вида — это врождённая защитная реакция, за которую отвечает миндалина. После родов в ЦНС матери запускается процесс торможения этой реакции, но только по отношению к ребёнку. Важную роль в этом играет ориентированность младенца на мать и его «приспособления», которые развились в ходе эволюции: плач, улыбка и внешний вид.

Если у новорождённого нет тесного контакта с матерью, он это воспринимает как угрозу жизни, поэтому начинает кричать. Крик младенца — это проявление страха и одновременно способ привлечь мать. Плач создаёт и усиливает ситуацию дискомфорта для матери, после чего она начинает утешать младенца.

Эволюция наградила новорождённых большим лбом, курносым носом, круглыми щеками и огромными глазами. Это делает их привлекательными и беззащитными, особенно в глазах матери. Улыбка — ещё одно оружие в арсенале новорождённого, значимый сигнал, который заставляет родителей заботиться и оберегать ребёнка.

За организацию родительского поведения отвечают гипоталамус и базальные ганглии больших полушарий головного мозга. Здесь располагаются основные центры РП, которые активируются под воздействием сенсорных сигналов (зрения, слуха и обоняния), когда взрослый человек видит младенца или слышит его крик, а также под воздействием гормонов: эстрогена, окситоцина и пролактина. Увеличение концентрации этих гормонов усиливает родительское поведение.

Эстроген — это женский половой гормон, вырабатываемый яичниками. Повышенный уровень эстрогена сохраняется в течение всей беременности, повышается перед родами и резко снижается в постнатальном периоде.

Окситоцин вырабатывается в гипоталамусе, стимулирует сокращение матки и усиливает лактацию.

Пролактин — это главный стимулятор выработки молозива и молока. Он синтезируется гипофизом (мозговым придатком). Выработка пролактина увеличивается при грудном вскармливании: сигнал от раздражённого соска поступает в гипоталамус, после чего он отправляет в гипофиз «приказ» об усиленной выработке пролактина и одновременно воздействует на центры получения удовольствия.

Центры положительных эмоций связаны с гипоталамусом через прилежащее ядро прозрачной перегородки, которое находится в базальных ганглиях больших полушарий. Ядро активируется после каждой успешной реализации значимых жизненных программ. К ним также относится и РП. Активность прилежащего ядра прозрачной перегородки вызывают дофамин и опиоидные пептиды.

Строение мозга

При каждом срабатывании ядра человек переживает положительные эмоции. В это же время на уровне больших полушарий формируются связи между нейронами сенсорных сигналов и нейронами двигательной зоны коры больших полушарий, которые запускают двигательные компоненты РП (укачивание малыша, занятие наиболее удобного положения для кормления грудью, прикладывание ребёнка к груди). Таким образом существует связь между лактацией, материнским поведением и положительными эмоциями.

Адаптация женщины к роли матери во многом зависит от поведения близких людей. Ожидание, что «материнская любовь», которой они будут охвачены после родов, сама решит все проблемы, не оправдывается: женщине в этот период важна любая, даже небольшая помощь и моральная поддержка, иначе появляется разочарование, которое может вызвать чувство вины и в дальнейшем депрессию (возникают мысли «почему же я сама не могу со всем справиться, я же должна») .

Единого мнения среди учёных и врачей о причинах развития послеродовой депрессии нет, можно выделить несколько механизмов развития этого заболевания.

Гормональная абстиненция («ломка») как механизм возникновения ПРД

Резкое снижением женских половых гормонов (эстрогенов) в послеродовом периоде может тормозить выработку опиоидных пептидов в гипоталамусе, что уменьшает стимуляцию прилежащего ядра прозрачной перегородки. Снижается частота и уровень положительных эмоций, связанных с материнством. Формирование родительского поведения нарушается. От уровня эстрогена также зависит уровень серотонина, дофамина, адреналина и норадреналина.

Нарушение работы медиаторных систем как механизм развития ПРД

Под медиаторными системами мозга понимают совокупность центральных нейронов, вырабатывающих определённые нейромедиаторы — биологически активные вещества (дофамин, адреналин, серотонин и норадреналин). Важную роль в нарушении работы медиаторных систем могут играть полиненасыщенные жирные кислоты Омега-3 (ПНЖК). Клеточные мембраны любых клеток человеческого организма содержат двойной фосфолипидный слой. Именно он обеспечивает целостность клетки и регулирует поступление и выделение в окружающую среду различных веществ. Работа нервных синапсов, которые передают нервные импульсы между клетками, также зависит от состава микроструктуры клеточной мембраны.

Истощение Омега-3 в клеточных мембранах влияет на работу рецепторов в нервных синапсах, что приводит к депрессивному расстройству. ПНЖК необходимы для оптимального развития нервной системы плода, поэтому у женщин уровень ПНЖК значительно снижается во время беременности и в период грудного вскармливания .

Работа медиаторных систем может также нарушаться из-за наследственного фактора — личных особенностей уровня нейромедиаторов, которые передаются по наследству.

Стрессовый механизм развития ПРД

При стрессе, связанном с послеродовым периодом, повышается уровень норадреналина (возбуждающего нейромедиатора), который конкурирует с дофамином и ослабляет родительское поведение .

Послеродовая депрессия проявляется на 4–16-й неделе после родов, когда молодой матери не удаётся адаптироваться к новой роли, а врождённая программа родительского поведения, построенная на работе гормонов и нейромедиаторов, даёт сбой.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выделяют следующие виды ПРД:

• F32 Текущий депрессивный эпизод.
• F33 Рекуррентное (вновь возникшее) депрессивное расстройство (при депрессии в анамнезе).
• F53 Психотические расстройства и расстройства поведения, связанные с послеродовым периодом, не классифицированные в других рубриках (в эту группу входят тяжёлые случаи ПРД — с признаками бреда и галлюцинаций) .

По МКБ-11 различают:

• 6Е20 Психические или поведенческие расстройства, связанные с беременностью, родами и послеродовым периодом, без психотических симптомов.
• 6Е21 Психические или поведенческие расстройства, связанные с беременностью, родами и послеродовым периодом, с психотическими симптомами (тяжёлое течение) .

На основании различных симптомов, которые преобладают в поведении больной женщины, выделяют несколько вариантов послеродовой депрессии:

• Меланхолическая простая (классическая) — сопровождается общим замедлением темпа речи и моторики, жалобами на плохую память, беспомощностью в уходе за ребёнком. Наблюдаются потеря аппетита, изменение вкусовых ощущений и, как следствие, снижение веса. Могут возникать спастические запоры, повышение артериального давления, тахикардия, расширение зрачков. Женщины не видят смысла в дальнейшей жизни. Могут появляться суицидальные мысли.
• Тревожная — проявляется излишней суетливостью и беспокойством за своё здоровье и здоровье ребёнка. Таким женщинам трудно усидеть на одном месте, они начинают совершать избыточные движения, из-за этого снижается продуктивная деятельность. Им трудно ухаживать за ребёнком, так как они постоянно переключаются с одного вида деятельности на другой, не могут дождаться пока младенец насытиться или выспится.
• Астеническая — сопровождается повышением мышечного тонуса, тремором рук и ног, приступами тахикардии. Часто развиваются панические приступы, которые длятся по 30–60 минут. В такие моменты у пациенток появляется страх смерти или страх сойти с ума.
• Апатическая — вызывает снижение сомато-вегетативной симптоматики. При этом женщины жалеют себя и абсолютно безразличны к ребёнку. Пациентки подолгу задерживаются в постели, перестают следить за своим внешним видом. Они словно страдают и говорят, что испытывают душевную тяжесть.
• Деперсонализационная (анестетическая) — связана с утратой чувства любви и сопереживания. Весь окружающий мир воспринимается нереальным: всё кажется серым, запахи теряют свою насыщенность, окружающие звуки словно приглушены. Женщины не получают удовольствие от жизни. В клинической картине наблюдается потеря аппетита и сна, притупление физической боли . Незначительно выражена психомоторная заторможенность. На фоне сниженного, угнетённого настроения может возникнуть тревога, суицидальные мысли и попытки самоубийства .

По степени интенсивности расстройства выделяют: ПРД со слабой и средней выраженностью, а также атипичное (сильное) течение послеродовой депрессии.

ПРД лёгкой формы обычно проходит самостоятельно в течение первого года после родов и не требует медикаментозного лечения. Однако невылеченная послеродовая депрессия средней и сильной тяжести оказывает значительное влияние на здоровье матери и ребёнка и имеет ряд осложнений.

При лёгких депрессиях женщины заявляют, что вместо любви к ребёнку чувствуют только жалость или любопытство, они говорят: «люблю умом, понимаю, что он мой». Женщины, страдающие тяжёлым депрессивным расстройством с психотическими симптомами, воспринимают детей как чужих, физически неполноценных, уродливых и больных. В таком состоянии они могут совершить расширенный суицид, т. е. убить себя и младенца .

Под воздействием стресса при ПРД могут проявиться психосоматические заболевания: гипертония, астма, головные боли, нарушения пищевого поведения, расстройства сна и сбои менструального цикла (не только отсутствие месячных, но и продолжительные или очень обильные менструации спустя 2–3 месяца после окончания послеродовых выделений). К осложнениями ПРД относят материнский алкоголизм и наркоманию, а также развитие послеродовой депрессии при последующих родах.

Если болезнь длится более одного года, она может перерасти в другую форму депрессивного расстройства. При атипичном течении послеродовой депрессии иногда развивается послеродовый психоз .

Влияние послеродовой депрессии на ребёнка

У таких детей чаще развиваются нарушения сна, снижаются познавательные навыки, нарушается способность к общению и развиваются другие психосоциальные отклонения. В подростковом возрасте у них наблюдается снижение интеллекта (более низкие значения по тесту IQ) . У детей депрессивных матерей также наблюдается предрасположенность к развитию депрессии в будущем .

Матери, страдающие ПРД, неадекватно оценивают эмоциональные проявления собственного ребёнка, они вспыльчивы, плохо ухаживают за младенцами и могут прибегнуть к жестокому обращению. У таких малышей наблюдается задержка в физическом развитии.

Самым тяжёлым осложнением ПРД для ребёнка является его смерть, вызванная плохим уходом и жестоким обращением.

В послеродовый период участковый врач обязательно посещает новорождённого, а при подозрении на депрессивное расстройство у матери частота посещений увеличивается . При сборе анамнеза (истории болезни) специалиста в первую очередь настораживают следующие признаки:

• значительная потеря или увеличение веса;
• снижение аппетита;
• бессонница или сонливость;
• психомоторное возбуждение или заторможенность;
• чувство вины;
• снижение концентрации;
• мысли о суициде или убийстве.

Доктор выясняет длительность симптомов и время их появления: при ПРД они регулярные, наблюдаются в течение двух недель и возникают в первый месяц после родов.

Затем особое внимание обращают на признаки предрасположенности: тяжёлое социальное и финансовое положение, злоупотребление алкоголем и психотропными веществами, наличие гестационного сахарного диабета и гипофункции щитовидной железы, повышенную тревожность, наличие депрессивного заболевания до и во время беременности.

Чтобы установить диагноз, достаточно наличия двух основных и четырёх дополнительных симптомов .

При диагностике ПРД используют Эдинбургскую шкалу послеродовой депрессии и шкалу скрининга послеродовой депрессии.

Эдинбургская шкала послеродовой депрессии — это опросник из 10 вопросов с четырьмя вариантами ответа. Испытуемые выбирают наиболее подходящие ответы и набирают соответствующие баллы. Чем выше балл, тем сильнее проявляются у женщины депрессивные симптомы. 12 баллов и выше указывают на вероятность депрессии. Общие баллы нельзя интерпретировать как диагностические, они не указывают на тяжесть заболевания, а только определяют необходимость дальнейшей оценки состояния женщины . Точность Эдинбургской шкалы составляет 85 %. Опрос занимает мало времени и его можно провести по телефону. Она также подходит для самодиагностики риска развития послеродовой депрессии. Опросник можно проходить несколько раз, чтобы отслеживать динамику.

Эдинбургская шкала послеродовой депрессии

Шкала скрининга послеродовой депрессии состоит из 35 вопросов, поэтому занимает больше времени, а её точность составляет 91 %. Вопросы шкалы оценивают не только состояние матери, но и отношения между матерью и ребёнком, т. е. выявляют расстройства материнского поведения .

Обе шкалы можно легко найти в интернете и провести самодиагностику. Даже если появилось подозрение на ПРД, не стоит сразу отчаиваться. В таком случае необходимо обратиться к врачу, так как установить верный диагноз может только специалист. При этом ранняя диагностика и своевременное лечение значительно улучшают прогноз для матери и ребёнка.

Дифференциальная диагностика

Послеродовую депрессию следует отличать:

• от послеродовой хандры, или беби-блюза;
• послеродового психоза;
• шизофрении;
• гипотиреоза;
• бессонницы;
• гиперсомнии (избыточного сна);
• анорексии;
• сахарного диабета.

Например, после родов и в период ухода за младенцем может появиться сильная усталость, которая сопровождается мышечной слабостью, сонливостью и эмоциональной заторможенностью. Но, несмотря на это, материнское поведение формируется правильно. Симптомы усталости полностью исчезают после отдыха, сна или нормализации питания и не являются признаком патологии.

Послеродовая хандра — это эмоциональное расстройство длительностью 7–9 дней, которое начинается сразу после родов и достигает пика на 3–4-й день. Её симптомы совпадают с основными симптомами ПРД, но обычно она проходит самостоятельно. Название «беби-блюз» происходит от английского baby-blues (blue — хандра или меланхолия).

Главная задача лечения состоит не только в том, чтобы вернуть здоровье молодой матери, но и в том, чтобы не причинить вреда ребёнку. ПРД проявляется в ранний послеродовый период (в течение 4–16 недель после родов). В это время огромное значение имеет грудное вскармливание, которое влияет на физическое и эмоциональное развитие ребёнка, а также на формирование «материнской любви». Во время лечения важно сохранить лактацию и обеспечить безопасность новорождённого.

Для лечения ПРД используют психо-, физио- и фармакотерапию. Однако убедительных доказательств эффективности любого из этих способов до сих пор нет, так как существует слишком мало исследований методов лечения женщин с различными клиническими формами послеродовой депрессии и разнообразными факторами риска .

При лечении пациенток с постнатальной депрессией используют мультимодальный подход, в котором преобладают нефармакологические способы: обучение, поддержка, психотерапия, заверение специалиста, что проблема кроется не в самой женщине, а существуют объективные причины, которые можно преодолеть. Физиотерапию и медикаментозное лечение применяют в последнюю очередь .

Желательно, чтобы обучение началось ещё до или во время беременности. Это позволит самостоятельно обнаружить у себя признаки развивающейся болезни. Если они появились до беременности, можно говорить о возникновении рекуррентного депрессивного расстройства.

Когда пациентки знают, что у них может развиться такая патология, они меньше тревожатся и не думают о собственной «ущербности», осознают, что не обязаны справляться со всем самостоятельно и не стесняются обращаться за помощью к близким или нанимать няню. Таким женщинам важно понять, что им не нужно становиться идеальными мамами: достаточно любить своего ребёнка и заботиться о нём по мере возможностей. Это значительно облегчает течение ПРД.

Психотерапия

Психотерапевтическое лечение послеродовой депрессии весьма разнообразно и может включать различные методы, например индивидуальную и семейную терапию, терапию супружеских пар, кратковременную межличностную терапию и аутогенную тренировку. Подбор психотерапевтического метода основывается на индивидуальных особенностях и личных предпочтениях пациентки. Цель любого метода психотерапии — проработать возникшие проблемы, выстроить внутреннюю опору, научить правильно, конструктивно реагировать на стресс и при необходимости грамотно отстаивать свои личные границы. Психотерапия существенно улучшает состояние 76 % женщин, столкнувшихся с ПРД .

Ряд исследований подтверждает эффективность когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при лечении постнатальной депрессии . Её используют в индивидуальной терапии. Этот метод помогает выявить негативные мысли, скорректировать их и сформировать навыки позитивного мышления.

Методы КПТ также используют при лечении бессонницы и панических атак, которые часто возникают у пациенток с ПРД .

Терапия пар полезна, если существуют проблемы в отношениях между супругами. На сеансах партнёры проговаривают свои разногласия, выясняют причины их возникновения и учатся преодолевать семейные трудности. Даже если между партнёрами нет недопонимания, несколько сеансов могут оказать поддержку в период адаптации к новым социальным ролям — матери и отца .

После завершения основного курса применяют поддерживающую психотерапию .

Медикаментозное лечение

Если через 6–8 недель на фоне психотерапии состояние не улучшилось или через 12 недель эффект остаётся неполным, женщинам назначают лекарства. При выраженной симптоматике лекарственные препараты назначают сразу .

Медикаментозная терапия послеродовой депрессии ведётся в нескольких направлениях: выравнивание гормонального фона и активация дофаминергической и серотонинергической систем. Перед назначением гормональной терапии обязательно проводят общий анализ крови и проверяют уровень гормонов, так как эти исследования не являются обязательным этапом диагностики ПРД.

Для выравнивания гормонального фона, подкожно вводят эстрадиол, уровень которого у женщин после родов резко падает, вызывая гормональную абстиненцию. Однако научное тестирование этого метода не проводилось.

Чтобы улучшить работу дофамина и серотонина, назначают антидепрессанты. При лёгком депрессивном расстройстве применяют препараты растительного происхождения на основе экстракта зверобоя и Глицина (Деприм форте, Негрустин, Гелариум). Обычно положительный эффект наступает через 10–14 суток. Стабильное терапевтическое действие развивается при регулярном приёме препарата в течение нескольких недель или месяцев .

В настоящее время не существует «лёгких» антидепрессантов категории А и В для лечения послеродовой депрессии. Все используемые антидепрессанты относятся к категории С, однако потенциальная польза вполне оправдывает риски от их использования .

Препаратом выбора для кормящих женщин является Сертралин. Лечебный эффект развивается в течение 2–3 недель, максимальный результат — через 1–1,5 месяца. При хорошей переносимости могут назначить Флуоксетин, Циталопрам, Амитриптилин .

Некормящим женщинам чаще назначают антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), так как они дают меньше побочных эффектов.

Эффективность Сертралина и Нортриптилина научно доказана: в двойных слепых исследованиях состояние улучшилось в 56–69 % случаев, это достаточно высокий показатель. Ремиссии достигали 4–48 % больных . Пароксетин также улучшает состояние и повышает вероятность ремиссии, что было подтверждено плацебо-контролируемым исследованием . Однако назначение таких препаратов кормящим женщинам возможно только в случае перевода детей на искусственное вскармливание. Если планируется кратковременная лекарственная терапия (это возможно при лёгкой и средней формах ПРД), можно попробовать сохранить лактацию, чтобы продолжить кормить ребёнка грудью после окончания курса.

Бензодиазепины назначаются кратковременными курсами женщинам, которые страдают ПРД с выраженной тревожностью в анамнезе . При нарушениях сна и тревоге используют низкие дозы Кветиапина (до 25 мг/сут) или комбинацию Кветиапина с гамма-аминомасляной кислотой (Фенибутом) .

Научные исследования последних лет показали, что вещества, усиливающие дофаминовые и серотониновые рецепторы, благотворно влияют на течение депрессивного состояния после родов. Например, Апоморфин увеличивает количество рецепторов дофамина, а Налоксон усиливает родительское поведение. Однако исследования ещё продолжаются .

Препараты и дозировку подбирают индивидуально. Нельзя принимать лекарственные средства без назначения врача, так как у них есть побочные эффекты.

Если состояние пациентки не улучшается в течение 4 недель от начала приёма антидепрессантов, рекомендуется сменить препарат или направить её в стационар. Неотложная госпитализация показана женщинам с послеродовой депрессией, если у них развивается повышенная тревожность и анорексия, появляется желание нанести вред себе и ребёнку. Пациенты с суицидальными мыслями в стационаре находятся под строгим надзором.

Когда состояния матери стабилизируется, разрешаются и даже поощряются её встречи с младенцем, чтобы сохранить отношения «мать — дитя» .

Физиотерапия

Такие методы лечения обычно используют в составе полимодальной терапии в сочетании с психотерапией и применением антидепрессантов. Если пациентка не хочет принимать антидепрессанты или избегает психотерапию, ей предлагают лечиться только методами физиотерапии.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — это стимулирование коры головного мозга с помощью коротких магнитных импульсов. Такой метод показал свою эффективность в лечении ПРД . Сильное магнитное поле, которое создаёт прибор, способно проникать через кости черепа к мягким тканям и активировать работу нейронов. Эта процедура одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения депрессии . После проведения 4-недельного курса ТМС наблюдается ремиссия у восьми из девяти женщин, страдающих постнатальной депрессией .

Транскраниальная магнитная стимуляция

Электросудорожная терапия основана на стимуляции головного мозга электрическим током и помогает восстановить нарушения в работе мозга. Курс состоит из 8–10 процедур, которые проводят через день, длительность сеанса не превышает 10 минут. Показанием к применению электросудорожной терапии является тяжёлое течение постнатальной депрессии с бредом, галлюцинациями или суицидальными симптомами.

Прогноз послеродовой депрессии во многом зависит от формы течения болезни.

Например, лёгкая форма ПРД проходит сама в течение первого года после родов. В этом случае поддержка родных желательна, но не является обязательным фактором для полного выздоровления. Женщина вполне может справиться самостоятельно, но соучастие других людей, особенно близких, ускоряет процесс восстановления.

Средняя форма ПРД обычно тоже проходит без медицинской поддержки, но существенно ухудшает жизнь матери. Увеличивается риск развития психосоматических заболеваний. Вдобавок, если в этот период ребёнок не получает должного ухода, это может нарушить его психоэмоциональное, интеллектуальное и даже физическое развитие. В то время как своевременное и правильно подобранное лечение обеспечивают благоприятное течение болезни.

Тяжёлая форма (атипичное развитие) ПРД требует обязательного медикаментозного лечения, в том числе стационарного. Прогноз заболевания в таком случае благоприятен: женщины полностью выздоравливают, однако терапия может длиться несколько месяцев. Без лечения атипичная ПРД может перерасти в психоз, вызвать гибель младенца и привести к суициду.

Профилактика послеродовой депрессии

Выделяют первичную и вторичную профилактику. Задача первичной профилактики — определить факторы риска у беременных и рожениц и подготовить женщин к родам, чтобы они правильно представляли и понимали, как всё будет происходить и что нужно делать после, например, что ребёнка могут не приложить к груди сразу после рождения. Также нужно рассказать им о возможности развития ПРД.

Первичную профилактику проводят акушеры-гинекологи в женских консультациях. Они изучают анамнез, выясняют социальный и наследственный статус женщины, проводят профилактическую подготовку к родам и обучают различным методам и техникам саморегуляции (например, учат управлять мышечным тонусом, правильно дышать, формировать мысленные образы для управления психоэмоциональным состоянием). При этом современные онлайн-технологии позволяют беременным консультироваться с различными специалистами (психологами, анестезиологами и гинекологами) на расстоянии .

Для женщин с депрессией или ПРД в анамнезе возможна медикаментозная профилактика послеродовой депрессии. В этом случае рекомендуют применять Нортриптилин, сочетание экстракта зверобоя и Магне В6. Однако достоверных сведений об эффективности применения фармакотерапии как средства профилактики послеродовой депрессии пока нет . Нельзя принимать эти лекарства без назначения врача, так как неправильное использование может негативно отразиться на здоровье плода. Доктор должен удостовериться, что польза от их применения превосходит возможное негативное влияние, только тогда он назначает соответствующее лечение.

Исследования по оценке профилактического эффекта антидепрессантов, эстрогена, прогестерона, докозагексаеновой кислоты (составляющей Омега-3) и кальция показали положительные результаты. Но их проводили на депрессиях, не связанных с беременностью, поэтому веских доказательств в пользу их применения как профилактического средства ПРД нет .

Вторичную профилактику проводит врач общей практики после родов. Она включает в себя два этапа:

• информирование рожениц о рисках депрессии и способах самодиагностики;
• оказание психологической помощи женщинам в послеродовом периоде, консультирование её близких о настораживающих симптомах.

Чтобы выявить признаки ПРД, врач уточняет, как хорошо пациентка спит, что ест и какая у неё физическая активность .

При появлении симптомов женщины обычно откладывают визит в больницу, так как считают, что они должны сами со всем справиться, и не хотят лишний раз жаловаться. Но на самом деле ПРД опасна как для матери, так и для ребёнка. Поэтому не стоит игнорировать тягостные признаки депрессии, списывать всё на обстоятельства и ждать, что со временем всё пройдёт само — стоит обязательно проконсультироваться со специалистом, например гинекологом или психологом, который подскажет, как правильно выйти из этого состояния.

1. Moldenhauer J. S. Послеродовая депрессия // MSD Manuals. — 2022.
2. O’Hara M., Swain A. Rates and risk of postpartum depression — meta analysis // International Review of Psychiatry. — 1996. — № 8. — Р. 3–14.
3. Suri R., Altshuler L. Postpartum Depression: Advances in Recognition and Treatment // Focus. — 2012. — Vol. 10, № 1. — Р. 15–21.
4. Banti S., Mauri M., Oppo A., Borri C. еt al. From the third month of pregnancy to 1 year postpartum. Prevalence, incidence, recurrence, and new onset of depression. Results from the perinatal depression-research & screening unit study // Compr Psychiatry. — 2011. — № 4. — Р. 343–351. ссылка
5. Wisner K. L., Wheeler S. B. Prevention of recurrent postpartum major depression // Hosp Community Psychiatry. — 1994. — № 12. — Р. 1191–1196. ссылка
6. Viguera A. C., Tondo L., Koukopoulos A. E. et al. Episodes of mood disorders in 2,252 pregnancies and postpartum periods // Am J Psychiatry. — 2011. — № 11. — Р. 1179–1185. ссылка
7. Kendell R. E., Chalmers J. C., Platz C. Epidemiology of puerperal psychoses // Br J Psychiatry. — 1987. — № 150. — Р. 662–673.ссылка
8. Dobie S. A., Walker E. A. Depression after childbirth // J Am Board Fam Pract. — 1992. — № 3. — Р. 303–311.ссылка
9. Watson J. P., Elliott S. A., Rugg A. J., Brough D. I. Psychiatric disorder in pregnancy and the first postnatal year // Br J Psychiatry. — 1984. — № 144. — Р. 453–462. ссылка
10. Garvey M. J., Tuason V. B., Lumry A. E., Hoffmann N. G. Occurrence of depression in the postpartum state // J Affect Disord. — 1983. — № 2. — Р. 97–101. ссылка
11. Mori T., Tsuchiya K. J., Matsumoto K. et al. Psychosocial risk factors for postpartum depression and their relation to timing of onset: the Hamamatsu Birth Cohort (HBC) Study // J Affect Disord. — 2011. — № 1–3. — Р. 341–346.ссылка
12. Millis J. B., Kornblith P. R. Fragile beginnings: identification and treatment of postpartum disorders // Health Soc Work. — 1992. — № 3. — Р. 192–199. ссылка
13. Bunevicius R., Kusminskas L., Mickuviene N. et al. Depressive disorder and thyroid axis functioning during pregnancy // World J Biol Psychiatry. — 2009. — № 4. — Р. 324–329. ссылка
14. Payne J. L. Antidepressant use in the postpartum period: practical considerations // Am J Psychiatry. — 2007. — № 9. — Р. 1329–1332. ссылка
15. Hibbeln J. R. Seafood consumption, the DHA content of mothers’ milk and prevalence rates of postpartum depression: a cross-national, ecological analysis // J Affect Disord. — 2002. — № 1–3. — Р. 15–29. ссылка
16. Sword W., Clark A. M., Hegadoren K., Brooks S., Kingston D. The complexity of postpartum mental health and illness: a critical realist study // Nurs Inq. — 2012. — № 1. — Р. 51–62. ссылка
17. Kornfeld B. D., Bair-Merritt M. H., Frosch E., Solomon B. S. Postpartum depression and intimate partner violence in urban mothers: co-occurrence and child healthcare utilization // J Pediatr. — 2012. — № 2. — Р. 348–353.ссылка
18. Woolhouse H., Gartland D., Hegarty K., Donath S., Brown S. J. Depressive symptoms and intimate partner violence in the 12 months after childbirth: a prospective pregnancy cohort study // BJOG. — 2012. — № 3. — Р. 315–323.ссылка
19. F53 Mental and behavioural disorders associated with the puerperium, not elsewhere classified // ICD-10. — 2019.
20. Roman M., Constantin T., Bostan C. M. The efficiency of online cognitive-behavioral therapy for postpartum depressive symptomatology: a systematic review and meta-analysis // Women Health. — 2020. — № 1. — Р. 99–112. ссылка
21. Суонсон Л. М., Флинн Х., Адамс-Манди Д. Д., Армитаж Р., Арнедт Дж. Т. Открытый пилотный проект когнитивно-поведенческой терапии бессонницы у женщин с послеродовой депрессией // Поведенческая медицина сна. — 2013. — № 4. — С. 297–307.
22. Dennis C. L. Treatment of postpartum depression, part 2: a critical review of nonbiological interventions // J Clin Psychiatry. — 2004. — № 9. — Р. 1252–1265.ссылка
23. Dennis C. L., Stewart D. E. Treatment of postpartum depression, part 1: a critical review of biological interventions // J Clin Psychiatry. — 2004. — № 9. — Р. 1242–1251.ссылка
24. Dennis C. L. Preventing postpartum depression part I: a review of biological interventions // Can J Psychiatry. — 2004. — № 7. — Р. 467–475. ссылка
25. Dennis C. L. Preventing postpartum depression part II: A critical review of nonbiological interventions // Can J Psychiatry. — 2004. — № 8. — Р. 526–538.ссылка
26. He L., Soh K. L., Huang F., Khaza’ai H. еt al. The impact of physical activity intervention on perinatal depression: A systematic review and meta-analysis // J Affect Disord. — 2023. — № 15. — Р. 304–319. ссылка
27. Goyal D., Gay C., Lee K. Fragmented maternal sleep is more strongly correlated with depressive symptoms than infant temperament at three months postpartum // Arch Womens Ment Health. — 2009. — № 4. — Р. 229–237. ссылка
28. Okun M. L. Sleep and postpartum depression // Curr Opin Psychiatry. — 2015. — № 6. — Р. 490–496. ссылка
29. Zhao A., Huo S., Tan Y., Yang Y. еt al. The Association between Postpartum Practice and Chinese Postpartum Depression: Identification of a Postpartum Depression-Related Dietary Pattern // Nutrients. — 2022. — № 4. — Р. 903.ссылка
30. Hapgood C. C., Elkind G. S., Wright J. J. Maternity blues: phenomena and relationship to later post partum depression // Aust N Z J Psychiatry. — 1988. — № 3. — Р. 299–306.ссылка
31. Горьковая И. А., Коргожа М. А. Влияние течения беременности и качества жизни женщин на развитие послеродовой депрессии // АНИ: педагогика и психология. — 2018. — № 4. — С. 293–296.
32. Горьковая И. А., Александрович Ю. С., Микляева А. В., Рязанова О. В., Коргожа М. А. Психопрофилактика послеродовой депрессии у женщин с различными вариантами родоразрешения // Вестник Удмуртского университета. Серия «Философия. Психология. Педагогика». — 2017. — № 4. — С. 437–441.
33. Макарова М. А. Аффективные расстройства послеродового периода — клиническая картина, факторы риска развития, методы коррекции: автореф. дис. … к-та мед. наук: 14.01.06. — М., 2022. — 112 с.
34. Станько Э. П., Лискович В. А., Наумов И. А., Гарбуз С. А. Беременность, роды и послеродовой период: физиология, психопатология, психотерапия и психопрофилактическая подготовка. — Гродно: Гродненский государственный медицинский университет, 2005. — 194 с.
35. Дубынин В. А., Добрякова Ю. В., Танаева К. К. Нейробиология и нейрофармакология материнского поведения. — М.: Товарищество научных изданий КМК, 2014. — 191 с.
36. Аргунова И. А. Послеродовая депрессия. На стыке общей врачебной практики, акушерства и психиатрии // Российский семейный врач. — 2010. — № 1. — С. 4–11.
37. Прибытков А. А. Психогенные послеродовые депрессии непсихотического уровня (клиническая картина и опыт терапии) // Социальная и клиническая психиатрия. — 2011. — № 1. — С. 9–13.
38. Корнетов Н. А. Послеродовая депрессия — центральная проблема охраны психического здоровья раннего материнства // Бюллетень сибирской медицины. — 2015. — № 6. — С. 5–24.
39. Метько Е. Е., Майборода А. А., Бондаревич А. В. и др. Факторы риска послеродовой депрессии // Молодой учёный. — 2018. — № 15. — С. 173–175.
40. Психические и поведенческие расстройства, связанные с беременностью, родами и послеродовым периодом // ICD-11. — 2023.