Привычный вывих - симптомы и лечение

Привычный вывих — это регулярно повторяющееся разобщение суставных поверхностей в одном и том же суставе. Возникает без травмы: для его появления достаточно незначительной нагрузки — встряхивания или взмаха конечности. Этим привычный вывих отличается от обычного травматического вывиха, который появляется после приложения значительной травмирующей силы: удара по разогнутому пальцу тяжёлым мячом или падения с переносом веса тела на прямую руку .

Вывих плечевого сустава

Чаще всего привычный вывих является следствием травматического вывиха. Причём он может расцениваться как «хронизация» такой травмы, если её не долечить или не лечить вовсе.

Другая причина привычного вывиха — повреждение ключевых анатомических элементов сустава, которые в норме ограничивают объём движений в физиологических пределах. Например, привычный вывих плеча может возникнуть в результате отрыва суставной губы или связок-стабилизаторов плечевого сустава.

Отрыв суставной губы от плечевой кости

Предпосылкой к появлению привычного вывиха может служить приобретённая нестабильность сустава. Такая ситуация вероятна при повторных травмах (растяжениях, надрывах) связок и сухожилий, имеющих отношение к суставу. При этом постепенно утрачивается прочность этих структур, что снижает устойчивость сустава к вывихам.

Также причиной привычного вывиха может стать отсутствие тонуса мышц вокруг сустава, которое возникает из-за нарушения их связи с центральной нервной системой. Это наблюдается при повреждении нервов или проблемах с мышечной тканью .

К врождённым предпосылкам привычного вывиха относятся:

• Повышенная врождённая растяжимость соединительной ткани. Околосуставные элементы (капсулы, связки, сухожилия), содержащие нормальную соединительную ткань, придают стабильность суставам, окружая их, как манжетой. При избыточной эластичности этих элементов сустав не способен полноценно выполнять свою функцию, что может закончится привычным вывихом .
• Врождённое несоответствие компонентов сустава — суставной головки и впадины. В норме сустав устроен по типу шарнира: его поверхности полностью соответствую друг другу. Если внутриутробно у ребёнка заложилась неправильная форма «шарнира», то поверхности сустава могут соскальзывать, приводя к привычному вывиху .

На вероятность появления привычного вывиха влияет тип сустава. Больше всего его возникновению подвержены суставы, близкие к шаровидным, имеющие большой объём движений, например плечевой и тазобедренный.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Существует особый, характерный для привычного вывиха симптом «предчувствия» — когда пациент может почувствовать и предсказать грядущий вывих . При его возникновении он легко определяет симптомы самостоятельно. Из-за многократно повторяющихся эпизодов вывиха пациент знает «нежелательные» виды и объёмы движений конечностью, способные спровоцировать их.

Привычный вывих может вправиться самопроизвольно после устранения нагрузки на конечность. При возвращении сустава на место возникает характерный щелчок. Если этого не происходит, большинство пациентов без посторонней помощи быстро вправляют привычный вывих здоровой рукой или взмахом вывихнутой конечности также до щелчка. В связи с таким быстрым устранением привычного вывиха его симптомы неяркие, нестойкие, не сопровождаются болью. Иногда боль может быть минимальной.

При очередном привычном вывихе нарушаются движения в суставе. Разобщившиеся суставные поверхности не позволяют полноценно функционировать конечности, делая движения тугими, пружинистыми и малоамплитудными . У некоторых пациентов в состоянии вывиха наблюдаются нехарактерные ранее движения в повреждённой конечности, например чрезмерное разгибание в суставе.

Визуальная симптоматика аналогична обычному травматическому вывиху:

• нарушение очертаний сустава — деформация;
• появление впадины в нехарактерном месте;
• подкожное выступание сустава вывихнутой кости;
• удлинение или укорочение конечности (в зависимости от вида вывиха);
• вынужденная неправильная установка вывихнутой конечности — наиболее удобная и щадящая для пациента с вывихом позиция, например поддержка здоровой рукой .

Визуальный признак вывиха

Одним из симптомов, сопутствующих привычному вывиху, является синовит — хроническое воспаление сустава на фоне регулярной травматизации. Синовит проявляется отёчностью сустава и болезненностью без чёткой локализации. В случае частых эпизодов вывиха он может сопровождаться появлением воспалительной жидкости в полости сустава. При этом пациенты жалуются на распирание и дискомфорт.

Синовит правого колена

Читать далееАртралгия (боль в суставах): причины, симптомы и лечение

Патогенез привычного вывиха кроется в нарушении анатомических структур, которые обычно стабилизируют любой сустав. К ним относятся: суставная капсула (сумка, окружающая сустав), связки, сухожилия и мышцы. Они окружают головку сустава, но не покрывают его. Поэтому сустав не обладает стабильностью и склонен к вывихиванию.

Для того, чтобы возник привычный вывих, достаточно однократно повредить перечисленные структуры, окружающие сустав. Это случается при травматическом вывихе — когда впервые разобщаются суставные поверхности . Это разобщение приводит к значительному смещению ранее плотно прилежавших суставных поверхностей.

На фоне смещения вывихиваемых костей происходит перерастяжение и разрыв капсулы сустава и окружающих связок. Каждый разрыв перечисленных анатомических структур сопровождается кровотечением в толщу тканей, воспалением и сопутствующим ему отёком .

Воспаление и отёк коленного сустава после вправления вывиха

После вправления вывиха повреждённые мягкотканные структуры начинают заживать. Способ заживления похож на аналогичный процесс при ранении кожи. Если разорванные края кожи не разошлись друг от друга далеко, они срастаются путём рубцевания. Это означает, что между повреждённой тканью появляется «нейтральный», не выполняющий активной функции вид ткани — соединительный (рубцовый). При вывихе эта ткань значительно снижает прочность ранее целостной анатомической структуры. Потому наиболее благоприятный результат вывиха — как можно меньшее повреждение околосуставных структур и минимальное пространство между разорванными волокнами.

Продолжая аналогию с кожной раной: при расхождении её краев для улучшения заживления рану зашивают, сближая края друг с другом. В случае с вывихом хирургическое восстановление повреждённых тканей почти никогда не используют сразу же после травмы. Это нарушение успешно лечат без операции: после вправления врач фиксирует конечность в неподвижном и функционально выгодном для заживления положении .

Патогенетический ключ привычного вывиха кроется в том, что формирование рубцовой ткани, связывающей разорванные структуры, занимает продолжительное время — около трёх недель . Для успешного и полноценного формирования рубца всё это время необходим полный покой и обездвиженность травмированного сегмента. При нарушении этих условий возникает риск увеличения пространства между разорванными структурами. Оно всё равно будет заполнено рубцом, но чем больше будет соединительнотканная масса, тем слабее будут функции стабилизации сустава. Рубец не растяжим, он нарушает скольжение и мобильность (растяжимость) тканей вокруг сустава .

Рубцевание суставной сумки плеча после неоднократных вывихов

Качество такого «порочного» рубца тоже страдает: при сохранённой подвижности тканей рубец становится более рыхлым, неоднородным по толщине и склонным к расслоению. В итоге теряется эффект эластичной, но прочной «манжеты», стабильно удерживающей сустав в правильном положении.

Повторные эпизоды вывиха ведут к перерастяжению мышц, потере их тонуса, появлению новых рубцовых разрастаний, а также потере мышечной массы конечности, что ещё сильнее усугубляет вероятность нестабильности .

Вывих классифицируют по нескольким параметрам.

По локализации выделяют вывихи плеча, надколенника, тазобедренного сустава и др. Применяя такую типологию, каждый травматолог-ортопед быстро и без труда представит суть травмы. Также классификация по этому признаку позволяет систематизировать данные о частоте повреждений в том или ином суставе. Например, чаще всего привычный вывих случается в плечевом суставе, на втором месте — привычный вывих надколенника (коленной чашки).

По характеру смещения вывихи разделяют на передние, задние, нижние. Этот пункт классификации носит прикладное значение, так как знание вида смещения важно для вправления вывиха, но не актуально для произвольно вправляющихся привычных вывихов.

Смещение сустава вперёд и назад

По наличию осложнений привычные вывихи могут быть неосложнёнными или сочетаться с повреждением сосудисто-нервного пучка, отрывом надкостницы в месте прикрепления сухожилий и т. д. Данная типология актуальна, но редко применяется в отношении привычных вывихов. Это связано с редким развитием осложнений при данных нарушениях .

Читать далееАртроз коленного сустава: лечение, что это такое, симптомы, стадии и виды

По установленной причине выделяют привычные вывихи на фоне остеомиелита (воспаления костной ткани), туберкулёза костей, повреждения нервов, опухолей костей и др. .

По анатомическому поражению различают вывихи с повреждением определённой части сустава. Например:

• повреждение Банкарта — отрыв капсулы и суставной губы вследствие вывиха от суставной впадины плеча;
• повреждение Хилла — Сакса — костное повреждение части головки плеча при ударе о край суставной впадины после вывиха ;
• SLAP повреждения — разрывы частей суставной губы .

Повреждение Хилла — Сакса

Также встречаются прогностические классификации. Они определяют возможный риск появления привычного вывиха. В своём большинстве эти классификации представляют собой шкалы нестабильности суставов. Заранее тестируя подвижность сустава, можно предположить степень его стабильности и риск привычного вывиха. На примере плечевого сустава это выглядит так, как на таблице ниже.

Привычный вывих, по сути, сам является осложнением впервые произошедшего травматического вывиха, но он также может привести к осложнениям. Последствия этих двух типов вывиха одинаковы . Их отличие в том, что осложнения при привычном вывихе встречаются крайне редко.

Среди осложнений встречаются:

• Повреждение околосуставных сосудов и нервов. Это осложнение связано с механическим сдавлением и натяжением сосудов и нервов во время очередного эпизода вывиха. При этом длительный «стаж» заболевания и многократные неосложнённые вывихи не исключают возможности разрыва сосуда и нерва. Это может произойти при значительном превышении амплитуды движений в суставе и резком перерастяжении тканей .
• Отрывные переломы костей сустава. Они возникают тогда, когда связка или сухожилие перерастягивается в момент привычного вывиха и отрывает фрагмент кости, к которому крепится. Негативный момент этого осложнения в том, что эта дополнительная травма ещё сильнее усугубляет нестабильность сустава. Возможен краевой перелом суставной поверхности, когда в момент вывиха идёт соударение костей. Это может закончится тем, что отколотый фрагмент кости или хряща проникнет в полость сустава, вызвав его блок — ограничение или полную неподвижность в суставе даже после вправления вывиха.
• Дегенеративный разрыв околосуставных структур. Это осложнение может возникнуть на фоне длительного течения привычного вывиха, когда ткани вокруг сустава становятся атрофичными, т. е. истончёнными из-за нарушения их питания и функционирования. В этом состоянии они уязвимы для разрыва в момент очередного вывиха . Возникшая ситуация усугубляет степень нестабильности и значительно затрудняет лечение.
• Интерпозиция — препятствие вправлению вывиха в виде мягких тканей. Это осложнение подразумевает попадание мягких тканей между поверхностями сустава в момент очередного эпизода вывиха. Наличие подобной «прослойки» не даёт вывиху вправиться, даже при безоперационных манипуляциях травматолога .
• Деформирующий артроз сустава — нарушение правильных очертаний сустава, истончение и разрушение выстилающего его хряща, потеря способности сустава к полноценным и безболезненным движениям. Все перечисленные нарушения возникают как результат хронической травмы — привычного вывиха. При этом ведущую роль отводят нарушениям питания в суставе. Боль, сопутствующая этой патологии, в итоге ведёт к вынужденному ограничению даже доступных ранее движений. В результате развивается тугоподвижность сустава .

Артроз сустава

• Нарушение питания суставной головки и её последующее разрушение (некроз). Это осложнение можно рассматривать как быстро протекающий и очень агрессивный вариант деформирующего артроза. В его основе — повреждение основного питающего сустав сосуда в момент очередного привычного вывиха.
• Тромбоз вен конечности. Это осложнение связано с запоздалым вправлением сустава (возможно после появления вывиха во сне или состоянии опьянения). При этом конечность остаётся вывихнутой, приводя к нарушению венозного возврата. Подобный застой крови связан с высокой вероятностью тромбообразования.

Диагностика привычного вывиха во многом основывается на анамнезе — уточнении данных об эпизодах вывиха. Врачом детализируется давность первого вывиха, его локализация, виды выполненного лечения. Обязательно выясняется количество и сроки произошедших последующих вывихов конечности, способы их вправления и терапии.

Во время осмотра пациента выполняется тест на вывихивание — врач, проверяя сустав, старается повторить вывих (что часто удаётся). Если после манипуляции вывих не получился, выполненный клинический тест всё равно даёт информацию о нестабильности сустава — его подверженности к привычному вывиху . Часто во время диагностики пациент может самостоятельно вывихнуть сустав с целью демонстрации и затем вправить его.

Несмотря на кажущуюся травматичность вышеприведённых методов, полученные данные необходимы для планирования оперативного лечения.

Для постановки диагноза «привычный вывих» необходимо сопоставить данные, полученные во время опроса больного, с результатами самых первых визуальных исследований изначального травматичного вывиха.

Высокой степенью детализации и достоверности отличаются КТ и МРТ . Как правило, эти исследования редко выполняются при впервые возникшем травматическом вывихе. Чаще пациенты приходят на приём с обыкновенными рентгеновскими снимками, которые делают по общепринятому диагностическому алгоритму. По данным снимкам трудно трактовать особенности повреждения хрящевых и мягкотканных структур, которые влияют на развитие привычного вывиха. Поэтому даже в «плановой» ситуации привычного вывиха сканы КТ или МРТ будут гораздо информативнее.

Среди методов диагностики привычного вывиха набирает популярность УЗИ сустава. Это исследование позволяет получить сведения о внутрисуставных проблемах без лучевой нагрузки для пациента. Диагностическая информативность УЗИ ограничена — лишь небольшое количество специалистов функциональной диагностики в состоянии грамотно визуализировать и описать повреждения сустава. Это связано с редким применением метода и, как следствие, недостаточной врачебной практикой применения этого исслодования. К тому же травматологам-ортопедам привычнее работать, ориентируясь не на УЗИ картину, а на данные рентгеновских или МРТ снимков сустава . Для документации и экспертной оценки привычного вывиха (в случае нетрудоспособности или предстоящей воинской службе) достаточно будет выполнить рентген снимок в вывихнутом и вправленном состоянии конечности.

Заключительным диагностическим и лечебным этапом становится артроскопия — операция на суставе с минимальным вмешательством. Операционный доступ выполняется через разрезы-проколы. Внутрь сустава вводятся специальные артроскопические инструменты и видеокамера. Для врача создаётся возможность визуальной диагностики — подробного осмотра сустава. Обнаруженная причина привычного вывиха может быть сразу устранена, например, путём фиксации разорванных анатомических структур или удаления внутрисуставных инородных тел .

Артроскопия

Консервативная (безоперационная) терапия привычного вывиха неэффективна. Попытка такого лечения целесообразна, если вывих является результатом преждевременной нагрузки на больную конечность во время лечения первичного вывиха (несоблюдение необходимых сроков обездвиживания конечности). В остальных ситуациях показана операция, цель которой — восстановление повреждённых связочных, хрящевых или иных мягкотканных структур . Она носит плановый характер, поэтому не требует спешки и срочности и позволяет выполнить её в удобное для пациента время.

Перед началом операции под наркозом необходима полноценная подготовка — анализ крови и мочи, биохимические и функциональные исследования внутренних органов (например электрокардиография), консультация терапевта. Эти обследования необходимы, чтобы исключить сопутствующие заболевания, которые могут стать препятствием для наркоза и операции. Предоперационная подготовка также подразумевает получение результатов визуальных исследований сустава — рентгенографии в двух проекциях, МРТ или КТ, УЗИ сустава .

Предпочтение в лечении отдаётся малотравматичным артроскопическим вмешательствам. Это создаёт предпосылки к быстрой реабилитации и полному восстановлению работы сустава и конечности в течение нескольких месяцев. При отсутствии возможности, материальной базы или артроскопического опыта хирурга может быть выполнена классическая «открытая» операция на суставе. Она предполагает артротомию (вскрытие полости сустава разрезом), осмотр сустава, установление причин, ведущих к привычному вывиху, и устранение их одним из известных способов. Предложено множество техник как артроскопических, так и открытых операций. При артроскопических вмешательствах эффективно применяют рефиксацию оторванных структур (повторную фиксацию) к костным выступам сустава. Для фиксации используют особые металлоконструкции — анкерные фиксаторы. Они по принципу якоря удерживают фиксируемые связки и сухожилия до их срастания с костью.

Благоприятный прогноз достижим в том числе при рефиксации биодеградируемыми материалами. Это означает, что для фиксации используют материал, который после срастания собственных тканей организма «рассосётся», не оставляя инородных тел после себя.

Рефиксация

При классических операциях выполняют осмотр сустава и «укрепление» его одним из множества оперативных приёмов, более подходящих индивидуально. При этом используют технику операции на суставной сумке, операции на связочно-мышечном аппарате, операции на костях сустава и комбинированные методики (совмещающие всё вышеперечисленное) .

Послеоперационный период требует скрупулёзного соблюдения сроков нагрузки на сустав. Необходимо ограничивать нагрузку в зависимости от вида сустава, постепенно наращивая и дозируя её интенсивность. Обычно сроки ограничения движений колеблятся от нескольких недель до несколько месяцев. Реабилитация крайне важна и должна проводится с осторожностью, чтобы избежать повторного вывиха и в то же время не привести к тугоподвижности сустава из-за задержки сроков начала движений в суставе .

Прогноз привычного вывиха зависит от успешности оперативного лечения. Множество методик операций и непостоянство результатов каждого вмешательства говорит о об отсутствии оптимального способа оперативной коррекции. Даже после хирургического вмешательства сохраняется вероятность рецидива — возобновления привычного вывиха спустя время после успешной операции . Рецидивы связаны с тем, что восстановить нарушенную анатомию и природную стабильность сустава невозможно даже путём оперативной коррекции. Кроме того, растяжимость мягких тканей, на которых выполняется операция, может со временем привести к утере достигнутого эффекта.

Функциональный исход и прогноз в случае привычного вывиха определяется не только мастерством хирурга. Многое ложится на плечи самого пациента: двигательный режим в виде ограничения определённых видов движений на время заживления требует от него большой выдержки и дисциплины .

Существуют и отягощающие факторы, ведущие к неудовлетворительным результатам лечения. Речь идёт о дисплазии соединительной ткани, когда во всём организме растяжимость связок, мышц и сухожилий врождённо избыточна. Это приводит к нестабильности суставов, снижая эффективность любой операции по устранению привычного вывиха. Врождённая несостоятельность тканей расценивается как противопоказание к операции — вмешательство может быть выполнено лишь по решению врачебного консилиума.

Профилактика привычного вывиха прогностически эффективнее лечения. Она подразумевает грамотное врачебное ведение первичных травматичных вывихов . Необходимы:

• щадящее вправление вывиха;
• фиксация вывиха в оптимальном положении, которое способствует срастанию повреждённых структур;
• соблюдение сроков фиксации после вывиха (как правило, около трёх недель);
• своевременная и дозированная функциональная активность конечности.

Психологическая подготовка пациента к реабилитации не менее важна. Этот момент упускают многие врачи, уповая на сознательность пациентов и соблюдение тщательной фиксации конечности. Однако пациент может самостоятельно, не советуясь с лечащим врачом, прекратить фиксацию конечности. Это часто происходит, так как вывих перестаёт причинять неудобства и боль вскоре после вправления, создавая ложную картину благополучия. Преждевременно снятая повязка не даёт возможность зажить повреждённым при первичном вывихе мягким тканям, обрекая пациента на привычный вывих.

Варианты послеоперационного бандажа

Неспецифичная профилактика, направленная на устранение изначальной причины первичного травматического вывиха, затруднительна: момент травмы невозможно предсказать, действенных защитных приспособлений не существует, а человеческий фактор, влияющий на вероятность травмы, не исключить.

В случае произошедшего повторного вывиха не стоит возлагать большие надежды на самоизлечение. Своевременно выполненная операция в разы улучшит прогноз и убережёт от атрофии мышц, тугоподвижности суставов и затяжных сроков реабилитации .

1. Айдаров В. И., Асянин С. А. Комплексная реабилитация при поражениях мышечно-связочного аппарата плечевого пояса // Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. — СПб., 2000. — С. 244.
2. Алейников А. В. Лечение застарелых вывихов плеча. — Нижний Новгород, 1995. — 161 с.
3. Архипов С. В. Магнитно-резонансная томография заболеваний ротаторной манжеты плеча // Сборник материалов Второго Конгресса Российского артроскопического общества. — М., 1997. — С.52-53.
4. Бабакулов А. У. Усовершенствование хирургического лечения привычного вывиха плечевой кости: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Ташкент, 1994. — 15 с.
5. Байжумартов С. А. Оперативное лечение привычного и застарелого вывихов плеча: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Акмола, 1994. — 25 с.
6. Вайнштейн В. Г., Кашкаров С. Е. Лечение закрытых внутрисуставных переломов и вывихов костей конечностей. — Л.: Медицина, 1973. — 224 с.
7. Гаджиев М. М. Изменения периартикулярных тканей при привычном вывихе плеча // Механические повреждения мягких тканей. — 1976. — С. 112-114.
8. Геворкян А. Д. Хирургическое лечение привычного вывиха плечевого сустава: автореф. дисс. … канд. мед. наук. — Ереван, 1992. — 22 с.
9. Горфинкель И. Л., Силин А. Д. Исходы оперативного лечения вывиха плеча по методу Бойчева — Андреева // Ортопедия. Травматология. — 1976. — № 4. — С. 67-68.
10. Горячев А. Н., Ерофеев А. Т., Гегер М. Э. Хирургические аспекты последствий травм плечевого сустава // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Сборник научных трудов. — Екатеринбург, 1997. — С. 132-136.
11. Дыскин Е. А. Консервативное лечение поражений вращательной манжеты плеча // Травматология и ортопедия: Современность и будущее. Материалы Международного конгресса. — М., 2003. — С. 64-65.
12. Епифанов В. А. Биомеханическая роль связочного аппарата // Травматология и ортопедия: Современность и будущее. Материалы Международного конгресса. — М., 2003. — С. 451.
13. Ковтун В. В., Гаджиев М. М., Макаревич С. П., Ковтун А. В. К вопросу о лечении привычного вывиха плеча // Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. Материалы конференции. — СПб., 2000. — С. 46-48.
14. Краснов А. Ф., Ахмедзянов Р. Б. Вывихи плеча. — М.: Медицина, 1982. — 160 с.
15. Трачук А. П., Тихилов P. M., Доколин С. Ю. Опыт применения артроскопии у больных с передним вывихом плеча // Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. Материалы конференции. — СПб., 2000. — С. 37.
16. Sait M. S., Neumann L., Wallace W. A. Open ‘Bankart’ repair for recurrent anterior dislocation of the shoulder // J R Coll Surg Edinb. — 1999; 44 (4): 245-250.ссылка
17. Zwierzchowski H., Fabis J. The value of Sowinski coracoid-plasty for recurrent dislocation of the shoulder // Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. — 1991; 56 (4-6): 100-103.ссылка