Птичий грипп - симптомы и лечение

Птичий грипп (Bird flu) — это очень заразное заболевание птиц, которое может передаваться человеку. Большинство случаев заражения людей вызваны азиатскими штаммами H5N1 и H7N9 .

Возбудитель птичьего гриппа — это РНК-содержащий вирус Influenza virus A, который родственен вирусу гриппа A человека и животных . Он относится к зоонозному гриппу, т. е. источником заражения являются животные, в данном случае — птицы.

У диких птиц, заражённых этим вирусом, заболевание протекает без симптомов, но болезнь может быть смертельной для домашних птиц. Морские млекопитающие также могут заразиться вирусом птичьего гриппа (например, тюлени заражаются H10N7) и передать инфекцию человеку.

Вирус птичьего гриппа

Распространённость птичьего гриппа

Впервые вирус птичьего гриппа был обнаружен в Италии в начале XX века. Долгое время он считался безопасным для людей. Первое заражение человека вирусом H5N1 произошло в Гонконге в 1997 году. Тогда заболели 18 человек, 6 из них умерли . Позже этот вирус с различными мутациями был обнаружен более чем в 70 странах — заболело больше 800 человек, примерно половина из них погибли .

Вторая крупная вспышка была вызвана вирусом H7N9 в Китае в 2013 году . С тех пор выявлено больше 1500 заражённых, примерно 40 % из них погибли .

Более половины случаев птичьего гриппа H5N1 приходится на людей моложе 18 лет, а четверть — на детей младше 10 лет. В первом опубликованном исследовании описаны 10 случаев заражения птичьим гриппом H5N1, восемь пациентов впоследствии скончались. Средний возраст заболевших составлял 13,2 года (от 5 до 24 лет). Причём ни у одного из этих пациентов не было других заболеваний .

Средний возраст людей, инфицированных H7N9, составляет 55 лет . Эти пациенты часто страдают сопутствующими заболеваниями, что приводит к более тяжёлому течению и повышает риск летального исхода.

В России вспышки заражения дикой и домашней птицы вирусами H5N8, H5N1 и H5N5 выявлены в Северной Осетии — Алании, Краснодарском крае, Астраханской и Тюменской областях . В 2020 году во время вспышки птичьего гриппа H5N8 в Астраханской области на птицефабрике заразились 7 сотрудников. Это первые случаи заражения людей птичьим гриппом H5N8 .

По данным Россельхознадзора, в 2022 году в России произошло 54 вспышки птичьего гриппа, в том числе 5 связано с дикими птицами, 42 — с домашними, 7 — с птицефабриками. Заражение птиц выявлено в Хабаровском крае, Калужской, Ивановской, Орловской, Курской, Магаданской, Белгородской, Челябинской и Самарской областях.

Вспышки птичьего гриппа в России в 2022 году [35]

Факторы риска

Основной фактор риска — это контакт с инфицированной домашней птицей, что чаще встречается в Азии и Египте, где распространены рынки живых птиц . Люди могут заразиться при вдыхании или прямом контакте со слюной, слизью или фекалиями больных птиц . Инфекция также может передаваться с недоваренным мясом или яйцами заражённых птиц .

Зарегистрирован лишь один случай передачи вируса от человека к человеку, однако, учитывая большую скорость мутации вируса, нельзя исключать такую возможность в будущем .

Вирус птичьего гриппа устойчив к воздействию факторов внешней среды и долго сохраняется вне организма, особенно при низкой температуре, поэтому может легко распространяться . На пластиковых поверхностях он может сохраняться примерно 26 часов, на коже — до 4,5 часов .

Читать далееАденовирусная инфекция: причины, симптомы и лечение

Ультрафиолетовое излучение уничтожает вирусы в мелких каплях, висящих в воздухе, но не обеззараживает поверхности. Оно также неэффективно против вирусов в крупных каплях — бактерицидная активность резко снижается с увеличением влажности . Этанол в концентрации до 36 % также слабо эффективен против вируса птичьего гриппа (характерно для подтипа H5N1).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Инкубационный период, во время которого болезнь протекает без симптомов, составляет от 2 до 5 дней, в редких случаях — до 9 дней .

В большинстве случаев болезнь вначале напоминает сезонный грипп и проявляется лихорадкой, сухим кашлем, одышкой, болью в теле и тошнотой . Насморка обычно нет, напротив, больные часто жалуются на чувство сухости в носоглотке .

При заражении птичьим гриппом может возникать диарея, рвота и боль в животе. Иногда желудочно-кишечные расстройства начинаются на неделю раньше, чем респираторные симптомы.

На коже может появляться сыпь. В отличие от сезонной инфекции, при птичьем гриппе редко возникает конъюнктивит, но в некоторых случаях он является единственным признаком заболевания .

К 2–3-м суткам после появления первых симптомов заболевание прогрессирует. Температура обычно достигает максимума к началу вторых суток. Практически у всех пациентов развивается вирусная пневмония. В дальнейшем она осложняется бактериальной инфекцией, приводящей к расстройству дыхания. Затем может развиться печёночная, полиорганная недостаточность, т. е. нарушение работы двух и более органов или систем, и человек может погибнуть . Поэтому при появлении первых признаках гриппа, особенно если за несколько дней до этого был контакт с птицами, стоит сразу же обратиться к врачу.

Также могут возникать судороги и нарушение сознания, но эти симптомы встречаются редко .

Вирус птичьего гриппа, как и все вирусы гриппа, обладает большой антигенной изменчивостью — изменением поверхностных белков (антигенов) в ходе мутаций. В результате появляется новый вариант вируса, способный вызвать пандемию. Так, в 1918 году штамм вируса гриппа А («испанка», H1N1) стал причиной пандемии, от которой погибли больше 50 миллионов человек . Считается, что вирус «испанки» возник в результате смешения генов вирусов гриппа человека и гриппа птиц .

Заражение человека птичьим гриппом происходит от инфицированной домашней или дикой птицы, часто при разделывании тушек и употреблении в пищу . Основным фактором риска является прямой контакт с инфицированной живой или мёртвой птицей или с предметами, на которые попал вирус. Дополнительные факторы риска связаны с обработкой заражённых тушек (забоем, ощипыванием, потрошением) и её подготовкой к употреблению в пищу.

Вирус птичьего гриппа избирательно поражает эпителий респираторного тракта. Он может размножаться не только в клетках дыхательных путей, но и в кишечнике, используя эти клетки для построения новых вирусных частиц . Поэтому у пациентов, помимо дыхательных нарушений, могут развиваться кишечные расстройства.

Выделяют два подтипа вируса птичьего гриппа:

• низкопатогенный (Low pathogenicity avian influenza, LPAI);
• высокопатогенный (Highly Pathogenic avian influenza, HPAI) .

Штамм LPAI вызывает у птиц слабовыраженные симптомы, обычно снижение яйценоскости, что часто остаётся незамеченным. Этот штамм, как правило, не передаётся людям.

Читать далееАнгина: лечение, симптомы, фото, признаки

Штамм HPAI гораздо более опасен. У заражённых птиц возникает поражение внутренних органов, и почти все птицы погибают в течение 48 часов . Этот штамм вызывает эпидемию среди животных, а затем может передаться человеку.

В зависимости от тяжести болезни выделяют бессимптомное течение, лёгкой и средней степени тяжести, тяжёлое и крайне тяжёлое течение.

Бессимптомное и лёгкое течение встречается редко .

При лёгкой степени тяжести температура может оставаться нормальной или повышаться до 38,5 °С. Преобладают симптомы интоксикации — озноб, ломота, потливость и снижение аппетита. Катаральные симптомы, такие как насморк, кашель и боль в горле, выражены слабо или умеренно. Осложнения отсутствуют.

При средней степени тяжести температура повышается до 38,5–39,5 °С. Интоксикационный синдром сильно выражен — возникает озноб, головная боль, головокружение, боль в мышцах и суставах, сонливость или повышенная возбудимость, слабость, тошнота и рвота. Может развиться ринит, фарингит, трахеит и бронхит, возникать кровотечение из носа и непродолжительная умеренная геморрагическая сыпь. Могут развиться осложнения.

При тяжёлой форме температура поднимается выше 39,5 °С, ярко выражен интоксикационный синдром и развиваются неврологические нарушения: галлюцинации, судороги, бред и спутанность сознания. Часто заболевание сопровождается геморрагическим синдромом: носовым кровотечением, мелкоточечной или петехиальной сыпью, покраснением слизистых, кровохарканьем и кровью в моче. Даже один из этих синдромов повышает риск гибели пациента.

Сыпь при гриппе [36]

При крайне тяжёлой форме снижен уровень лейкоцитов и тромбоцитов на фоне значительного падения фибриногена. Развивается пневмония, осложнённая острым респираторным дистресс-синдромом. После чего может развиться печёночная, полиорганная недостаточность, и человек может погибнуть . Также часто встречаются нарушения желудочно-кишечного тракта с сильными болями в животе и диареей .

Развитие осложнений и тяжесть течения заболевания зависит от возраста, иммунного статуса и наличия сопутствующих болезней.

Осложнения чаще развиваются:

• у детей до 5 лет;
• пожилых людей;
• пациентов с ослабленным иммунитетом;
• пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.

Около 90 % смертей, связанных с птичьим гриппом, приходятся на эти группы пациентов .

К возможным осложнениям птичьего гриппа относятся:

• первичная вирусная пневмония;
• вторичная бактериальная пневмония (наиболее тяжёлые случаи возникают при заражении внутрибольничными штаммами, которые устойчивы ко многим антибиотикам);
• развитие дистресс-синдрома (дыхательной недостаточности, вызванной отёком и обширным воспалением лёгких);
• шок;
• острая почечная и печёночная недостаточность;
• рабдомиолиз (разрушение мышечных тканей);
• сердечно-сосудистые осложнения, например миокардит (воспаление сердечной мышцы) и наджелудочковая тахиаритмия (повышение частоты сердечных сокращений с одновременным нарушением их периодичности);
• неврологические нарушения (судороги, вирусный энцефалит);
• лёгочное кровотечение;
• пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости, которое приводит к частичному или полному спадению лёгкого);
• панцитопения (снижение уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов);
• синдром Рея (острая энцефалопатия и печёночная недостаточность, которые чаще возникают у детей на фоне приёма салицилатов);
• нарушения опорно-двигательного аппарата;
• неврологические симптомы;
• сепсис;
• ухудшение уже существующих заболеваний .

Заподозрить заражение птичьим гриппом можно при характерных симптомах в сочетании с эпидемиологическими данными:

• контакте с человеком, у которого подтверждён птичий грипп;
• контакте с птицами в районах с постоянными вспышками птичьего гриппа, например при недавней поездке в Египет, Индонезию или Вьетнам .

В этом случае врач должен взять мазок из носа или горла и отправить в лабораторию, где проведут полимеразную цепную реакцию с обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ), чтобы подтвердить диагноз . Врач, заподозривший или подтвердивший у пациента птичий грипп, должен сообщить об этом в Роспотребнадзор.

Мазки из носа и горла

Кроме того, необходимо провести:

• Физикальное обследование — врач оценивает состояние кожи и видимых слизистых оболочек, измеряет давление, температуру, частоту сердечных сокращений и дыхательных движений, проводит перкуссию и аускультацию лёгких и сердца (простукивание и выслушивание), определяет наличие голосового дрожания и степень насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия).
• Клинический анализ крови — определение уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов и лейкоцитарной формулы. При птичьем гриппе сильно снижено количество лимфоцитов (лимфопения), умеренно — тромбоцитов (тромбоцитопения). Лимфопения и тромбоцитопения указывают на неблагоприятный прогноз.
• Биохимический анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Электрокардиографию (ЭКГ).
• Флюорографию органов грудной клетки .

При тяжёлом течении и развитии осложнений врач может назначить дополнительные исследования .

Дифференциальная диагностика

Поражение дыхательных путей и лихорадка встречаются при многих заболеваниях. Сложнее всего отличить птичий грипп от других острых респираторных вирусных инфекций . Сделать это может только врач на основе анамнеза, жалоб и результатов обследования.

Лечение проводится в больнице. Необходима госпитализация в отдельный бокс, чтобы больной не контактировал с другими пациентами.

Заболевшему требуется постельный режим, полноценная диета, богатая витаминами, и достаточное количество жидкости, например полезно пить витаминизированные соки и морсы .

Необходимо как можно раньше начать лечение противовирусными препаратами — Осельтамивиром или Занамивиром (ингибиторами нейраминидазы). Ингибиторы нейраминидазы препятствуют высвобождению вируса гриппа из инфицированных клеток и тем самым не дают инфекции распространяться по организму. Эти препараты в идеале нужно начать применять не позже 72 часов, поскольку размножение вируса гриппа в дыхательных путях достигает пика между 24 и 72 часами после появления симптомов. Чем раньше начато лечение, тем ниже будет количество вирусных частиц в организме, что сильно влияет на прогноз заболевания. Осельтамивир применяется в виде капсул или порошка для приготовления суспензии для приёма внутрь. Препарат рекомендован детям с 1 года. Занамивир выпускают в виде порошка для ингаляций.

Вирусы H7N9 и H5N1 устойчивы к антивирусным препаратам более раннего поколения: Амантадину и Римантадину. Но встречается резистентность или пониженная чувствительность и к Осельтамивиру .

Также пациентам показана дезинтоксикационная терапия — внутривенное введение раствора NaCl и глюкозы при недостаточном употреблении жидкости внутрь. При температуре выше 38 °С применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Но препараты группы салицилатов (Аспирин) нельзя применять детям.

При подозрении на птичий грипп Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует применять антибиотики широкого спектра действия до получения сведений о возбудителе и его чувствительности к этим препаратам . Это связано с тем, что птичий грипп может осложняться вторичной бактериальной инфекцией.

Также раньше для лечения использовались Рибавирин, кортикостероиды, интерферон-альфа и внутривенный иммуноглобулин, но эффективность этих лекарств при птичьем гриппе не доказана .

Лечение птичьего гриппа у беременных женщин и детей

Беременные женщины особенно восприимчивы к вирусным заболеваниям и часто заражаются гриппом. Поэтому всем женщинам, планирующим беременность, рекомендуется вакцинироваться от гриппа.

При заражении птичьим гриппом необходимо немедленно начать лечение противовирусными препаратами, так как риск материнской смертности многократно превышает потенциальные риски для плода. Особенно тяжело и стремительно заболевание протекает во 2–3-м триместре беременности. Таких пациенток нужно немедленно госпитализировать, может быть проведено срочное родоразрешение .

Также следует внимательно относиться к лечению птичьего гриппа у детей. Заболевание у них протекает с ярко выраженными симптомами и быстро приводит к осложнениям, поэтому им могут потребоваться более высокие дозы Осельтамивира или Занамивира.

Прогноз неблагоприятный: 50–60 % пациентов погибают, обычно на второй неделе болезни.

Для профилактики заражения птичьим гриппом следует:

• не контактировать с дикими или больными домашними птицами;
• не трогать и не употреблять в пищу погибших птиц;
• тщательно мыть руки, разделочные доски, посуду и все поверхности, которые соприкасались с сырой птицей;
• не есть сырые или недоваренные яйца, тщательно отваривать мясо птицы (чтобы избежать заражения, яйца следует варить до тех пор, пока желтки и белки не станут твёрдыми) .

Пациентам, контактировавшим с заражённой птицей или больными людьми, необходима изоляция и профилактический приём Осельтамивира .

В некоторых азиатских регионах проводится вакцинация домашней птицы против штаммов Н5N1 и H7N9, чтобы предотвратить передачу вирусов от диких птиц домашним, от которых вирус затем может передаться людям .

ВОЗ рекомендует прививаться вакциной против сезонного гриппа в странах, где зарегистрированы вспышки птичьего гриппа у домашней птицы. Но эффективной вакцины, защищающей от штаммов Н5N1 и H7N9, пока не существует . Стандартная вакцина против гриппа не предотвращает заражение .

В России сейчас исследуется безопасность и эффективность вакцины против вируса H5N1 .

1. Lycett S. J., Duchatel F., Digard P. A brief history of bird flu // Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. — 2019. — № 1775.ссылка
2. Яковлев А., Корягин В., Паин П. и др. Птичий грипп (H5N1) — новая «испанка»? // Медицина XXI век. — 2006. — № 2. — С. 10–15.
3. Chan Р. К. S. Outbreak of avian influenza A (H5N1) virus infection in Hong Kong in 1997 // Clin Infect Dis. — 2002. — Vol. 34. — P. S58–64. ссылка
4. Li Y. T., Linster M., Mendenhall I. H. et al. Avian influenza viruses in humans: lessons from past outbreaks // Br Med Bull. — 2019. — № 1. — Р. 81–95. ссылка
5. Gao R., Cao B., Hu Y. et al. Human infection with a novel avian-origin influenza A (H7N9) virus // New England Journal of Medicine. — 2013. — № 20. — Р. 1888–1897. ссылка
6. Beigel J. The Writing Committee of the World Health Organization (WHO) Consultation on Human Influenza A/H5. Avian influenza A (H5N1) infection in humans // N Engl J Med. — 2005. — № 13. — Р. 1374–1385. ссылка
7. Gao H.-N., Lu H.-Z., Cao B. et al. Clinical findings in 111 cases of influenza A (H7N9) virus infection // New England Journal of Medicine. — 2013. — № 24. — Р. 2277–2285. ссылка
8. Lai S., Qin Y., Cowling B. J. et al. Global epidemiology of avian influenza A H5N1 virus infection in humans, 1997–2015: a systematic review of individual case data // The Lancet Infectious Diseases. — 2016. — № 7. — Р. e108–e118. ссылка
9. Хунафина Д., Галиева А., Шайхуллина Л. Птичий грипп // Медицинский вестник Башкортостана. — 2008. — № 3. — С. 98–101.
10. Smith J. R. Oseltamivir in human avian influenza infection // J Antimicrob Chemother. — 2010. — Р. ii25–ii33.ссылка
11. Writing Committee of the Second World Health Organization Consultation on Clinical Aspects of Human Infection with Avian Influenza A (H5N1) Virus. Update on avian influenza A (H5N1) virus infection in humans // New England Journal of Medicine. — 2008. — № 3. — Р. 261–273. ссылка
12. Buchy P., Mardy S., Vong S. et al. Influenza A/H5N1 virus infection in humans in Cambodia // Journal of Clinical Virology. — 2007. — № 3. — Р. 164–168. ссылка
13. Gambotto A., Barratt-Boyes S. M., de Jong M. D. et al. Human infection with highly pathogenic H5N1 influenza virus // The Lancet. — 2008. — № 9622. — Р. 1464–1475. ссылка
14. Apisarnthanarak A., Kitphati R., Thongphubeth K. et al. Atypical avian influenza (H5N1) // Emerging Infectious Diseases. — 2004. — № 7. — Р. 1321–1324. ссылка
15. Heron M. Deaths: leading causes for 2010 // Natl Vital Stat Rep. — 2013. — № 6. — Р. 1–96. ссылка
16. Мартынов А., Чельцов В. Новый штамм птичьего гриппа H7N9 // Архивъ внутренней медицины. — 2013. — № 13. — С. 40.
17. Tesini B. L. Avian Influenza // MSD Manual. — 2022.
18. Шаповалов К. Г., Белокриницкая Т., Лига В. и др. Организация медицинской помощи больным с тяжёлыми пневмониями на фоне гриппа A/H1N1 // Общая реаниматология. — 2010. — № 2. — С. 15–20.
19. Longman R. E., Johnson T. R. B. Viral respiratory disease in pregnancy // Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. — 2007. — № 2. — Р. 120–125. ссылка
20. Ritz N., Curtis N. What the paediatrician needs to know when pandemic influenza arrives in clinical practice // Adv Exp Med Biol. — 2008. — Vol. 609. — Р. 164–184. ссылка
21. Bird flu (avian influenza) // Mayo Clinic. — 2020.
22. Зеленкова Г. А., Карантыш Г. В., Тамбиев Т. С. и др. Птичий грипп: экология, морфология, молекулярные маркеры патогенности вируса, современная эпизоотическая ситуация // Ветеринарная патология. — 2018. — № 1. — С. 15–17.
23. Tellier R. Review of aerosol transmission of influenza a virus // Emerg Infect Dis. — 2006. — № 11. — Р. 1657–1662. ссылка
24. Bandou R., Hirose R., Nakaya T. et al. Higher Viral Stability and Ethanol Resistance of Avian Influenza A (H5N1) Virus on Human Skin // Emerg Infect Dis. — 2022. — № 3. — Р. 639–649.ссылка
25. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2021 году: государственный доклад. — М., 2022. — 340 с.
26. Selim A. A., Erfan A. M., Hagag N. Highly Pathogenic Avian Influenza Virus (H5N8) Clade 2.3.4.4 Infection in Migratory Birds, Egypt // Emerg Infect Dis. — 2017. — № 6. — Р. 1048–1051. ссылка
27. Роспотребнадзор сообщил о новом вирусе, способном заражать людей // РБК. — 2021.
28. Савенкова М. С. Грипп — актуальная проблема выбора этиотропных препаратов // ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. — 2022. — № 3. — С. 223–228.
29. Influenza Type A Viruses // Center for Disease Control and Prevention. — 2022. ссылка
30. ФГБУ НИИ гриппа МЗ РФ. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным гриппом. — М., 2013. — 82 с.
31. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при гриппе средней степени тяжести: приказ от 9.11.2012 № 724н.
32. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. О рекомендациях по клинике, дифференциальной диагностике и лечению птичьего гриппа: письмо от 9.09.2005 № 0100/7156-05-32.
33. Calfee D. P., Peng A. W., Hussey E. K. et al. Safety and efficacy of once daily intranasal zanamivir in preventing experimental human influenza A infection // Antivir Ther. — 1999. — № 3. — Р. 143–149. ссылка
34. Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Калужской области. О рекомендациях по клинике, дифференциальной диагностике и лечению птичьего гриппа: письмо № 0100/7156-05-23 от 02.09.2005.
35. Федеральная служба по ветеринарному и фитосанитарному надзору (Россельхознадзор). Вспышки гриппа птиц на территории РФ в 2022 г. — 2022.
36. Rosenberg M., Tram C., Kuper A., Daneman N. Rash associated with pandemic (H1N1) influenza // CMAJ. — 2010. — № 3.ссылка