Саркома матки - симптомы и лечение

Саркома матки — это злокачественная опухоль, развивающаяся из мышечного слоя матки или из так называемой соединительной ткани, которая в организме выполняет поддерживающую функцию. Саркома встречается существенно реже, чем рак эндометрия, быстрее распространяется и хуже лечится. Основными симптомами являются боли внизу живота, иногда кровянистые выделения из половых путей.

Злокачественная опухоль матки

Следует отметить, что термином «рак» иногда ошибочно называют все злокачественные новообразования, однако с научной точки зрения раком считаются опухоли, которые развиваются из эпителиальных клеток . Эти клетки присутствуют практически во всех органах и системах: они выстилают поверхность (эпидермис) и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, пищевого тракта, дыхательной системы, мочеполовые пути, кроме того, образуют большинство желёз организма. При этом существуют более агрессивные и опасные опухоли, которые могут развиваться в том числе в органах репродуктивной системы.

К органам репродуктивной системы у женщин относятся: матка, придатки матки (яичники и маточные трубы) и влагалище. С каждой стороны от матки располагается один яичник и одна маточная труба. Нижняя часть матки, соединяющая её с влагалищем, называется шейкой матки. Несмотря на то, что шейка является частью матки, злокачественные опухоли шейки и тела матки диагностируются и лечатся по-разному.

Репродуктивная система у женщин

К саркомам относятся все неэпителиальные злокачественные опухоли матки. В клинической практике наиболее часто встречаются:

• Лейомиосаркома — опухоль, которая развивается из мышечной ткани матки.
• Эндометриальная стромальная саркома — опухоль, которая развивается из соединительной, или поддерживающей, ткани матки.
• Недифференцированная саркома — опухоль, которую невозможно отнести ни к одному из вышеуказанных типов.

Саркомы матки составляют не более 4 % от всех злокачественных новообразований матки . С возрастом риск заболевания увеличивается и составляет в среднем 9,8 на 10 000 пациентов в возрасте 25-39 лет и 33,4 на 10 000 пациентов в возрасте 50-64 лет . Заболевают преимущественно женщины в менопаузе, что отчасти связано с изменениями гормонального фона. Диагностируется саркома чаще всего после хирургического лечения по поводу миомы матки. Вместе с тем, основным и самым эффективным методом лечения считается операция.

Точные причины возникновения саркомы матки неизвестны, но существуют определённые факторы риска — всё, что увеличивает вероятность развития болезни. Некоторые из них, такие как пол, возраст, раса — изменить нельзя. На другие мы можем оказывать влияние — режим питания, вредные привычки. Однако наличие или отсутствие факторов риска не означает, что человек заболеет или же, наоборот, никогда не столкнётся с болезнью.

Факторы риска развития саркомы матки :

1. Предшествующая лучевая терапия, особенно на область таза. Известно, что радиация может менять ДНК здоровой клетки, вызывая тем самым злокачественную трансформацию. Обычно рак развивается в течение 5-25 лет после облучения.
2. Раса. Саркома матки вдвое чаще встречается среди афроамериканцев. Причина этого неизвестна.
3. Генетическая предрасположенность. Женщины, которые перенесли рак глаза под названием «ретинобластома», вызванный наличием патологического RB-гена, имеют также повышенный риск заболеть саркомой матки.
4. Лечение рака молочной железы препаратом Тамоксифен. В этом случае необходимо регулярно наблюдаться у гинеколога, а при появлении маточного кровотечения незамедлительно сообщить об этом своему врачу .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Основные клинические проявления саркомы матки:

• Маточные кровотечения, не являющиеся менструацией или возникающие в менопаузе. Этот симптом наблюдается примерно в 85 % случаев.
• Патологические выделения из половых путей (без крови) встречаются в 10 % случаев. Этот признак наиболее характерен для воспаления, но также наблюдается и при саркомах.
• Боли внизу живота или увеличение его размеров.
• Учащённое мочеиспускание или проблемы со стулом, которые могут говорить о сдавлении мочевого пузыря или прямой кишки опухолью матки .

Иногда злокачественные новообразования матки протекают бессимптомно и выявляются у женщин без жалоб при плановом визите к гинекологу или выполнении ультразвукового исследования малого таза. Наличие миомы матки является основанием для регулярного посещения врача, так как описаны случаи перерождения миомы в саркому. Наибольший риск малигнизации (злокачественной трансформации) наблюдается при миомах матки размером более 12 недель условной беременности.

Миомы матки

Пациент самостоятельно не может определить, когда доброкачественная миома становится злокачественной саркомой, так как для этого не существует достоверных критериев — процесс перерождения всегда происходит бессимптомно. Врача, в свою очередь, должен насторожить быстрый рост миомы (более чем на 6 недель условной беременности в год), а также наличие вышеуказанных факторов риска или клинических проявлений.

В организме человека более 30 триллионов клеток. Все они имеют специальные программы, согласно которым клетки выполняют разные функции. Эти программы называются генами. Ген является частью ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты). Изменения (мутации) в генах приводят к тому, что обычные клетки становятся опухолевыми. Вот основные различия между этими типами клеток:

Таблица 1 — Сравнение обычных и опухолевых клеток

Читать далееАбсцесс бартолиновой железы: причины, симптомы и лечение

Механизм развития сарком матки до конца не известен и является предметом клинических исследований в области генетики и морфологии .

Известно, что лейомиосаркомы имеют моноклональное происхождение. Это значит, что при воздействии фактора, вызывающего опухоль, поражается всего одна клетка и вся опухоль представляет собой результат размножения этой единственной клетки. Также известно, что по большей части лейомиосаркомы не возникают из доброкачественных опухолей – лейомиом. Вместо этого они, по-видимому, развиваются самостоятельно. Эту теорию подтверждает то, что молекулярные пути лейомиосарком, лейомиом или нормального миометрия отличаются. Результаты молекулярных исследований указывают на то, что этот вид саркомы развивается из-за мутации генов-супрессоров опухолей RB1 и PTEN, которые подавляют рост новообразований .

Опухоли стромы эндометрия являются результатом гетерогенных хромосомных мутаций. Однако запускаются эти мутации не случайно – в процесс часто вовлекаются короткие плечи хромосом 6 и 7. Считается, что генетические транслокации с участием нескольких хромосом и образующиеся слитые белки участвуют в патогенезе стромальной саркомы эндометрия .

Короткое плечо хромосомы 6

В онкологии существуют две системы стадирования рака:

• классификация FIGO (Международной федерации гинекологов и акушеров, англ. International Federation of Gynecology and Obstetrics);
• TNM (tumor, node, metastasis) — международная классификация злокачественных опухолей, созданная Американским объединённым комитетом по изучению рака (AJCC — American Joint Committee on Cancer).

Обе системы для описания рака и установки стадии используют систему TNM :

• T (tumor) — размер опухоли.
• N (node) — наличие или отсутствие опухоли в лимфатических узлах.
• M (metastasis) — наличие или отсутствие метастазов опухоли.

Исходя из этого, существует четыре основных стадии.

Таблица 2 — Стадирование саркомы матки

Чем меньше стадия, тем лучше прогноз. Рак обычно стадируется дважды. Первый раз — до лечения, такое стадирование называется клиническим. Второй раз — после операции, такое стадирование называется патологоанатомическим и считается окончательным, более точным. Со временем опухоль может расти или распространятся на органы, в которых её раньше не было, а также повторно развиваться после её полного излечения. В этом случае стадия, установленная однажды, меняться не будет.

Существует несколько путей распространения злокачественных опухолей:

• через ткани (прорастает с соседние органы);
• через лимфатическую систему;
• через кровеносную систему (опухолевые клетки могут переноситься с током крови или лимфатической жидкости по всему организму).

Распространение опухоли через кровеносную систему

При этом метастаз опухоли будет являться всё той же опухолью. Например, если саркома матки метастазирует в лёгкие, то такой случай будет называться метастазом саркомы в лёгкие, а не саркомой или раком лёгких.

Читать далееАденомиоз: что это такое у женщин, симптомы, причины и лечение

Чтобы достоверно сказать, является ли опухоль злокачественной, недостаточно сделать УЗИ или МРТ (магнитно-резонансную томографию). Необходимо, чтобы часть опухоли была детально проанализирована под микроскопом экспертом по изучению клеток, который называется морфологом, или патологом. Именно он устанавливает тип опухоли.

В зависимости от разновидности клеток, выделяют три основных типа сарком матки:

• лейомиосаркома;
• эндометриальная стромальная саркома;
• недифференцированная саркома.

Как показывает практика, все низко дифференцированные опухоли, будь то саркома, рак или что-то иное, хуже отвечают на лечение. Низко дифференцированными называют опухоли, содержащие множество клеток, которые нельзя отнести ни к одному типу тканей. Именно эти «неопределённые» клетки плохо отвечают на лечение. Соответственно, чем их больше, тем хуже лечится сама опухоль.

Отсутствие специализированного лечения саркомы матки неизбежно ведёт к прогрессированию заболевания, которое проявляется усилением клинических симптомов, таких как болевой синдром, кровотечение из половых путей различной интенсивности, нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки) и, как следствие, их сдавления. При этом пациентов беспокоит учащение мочеиспускания и стула либо, наоборот, запоры. Прорастание опухоли в мочевой пузырь и кишку может приводить к появлению крови в моче и кале.

Появление очагов опухоли в других органах и тканях ведёт к появлению жалоб, которые будут отличаться в зависимости от локализации метастазов . Например, метастазы в лёгких могут сопровождаться кашлем, болями в грудной клетке, одышкой, а метастазы в печени будут проявляться болями в правом подреберье.

Предоперационная диагностика остаётся на сегодняшний день непростой задачей. Одно из последних исследований, проведённое в Норвегии в период с 2000 по 2012 годы, показало, что в 52,4 % случаев саркома была диагностирована лишь после операции по удалению миомы матки .

На сегодняшний день не существует лабораторных или инструментальных тестов, позволяющих достоверно распознать саркому матки до операции. В некоторых случаях может повышаться фермент под названием лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и/или онкомаркер Са-125. Однако эти маркеры не являются специфическими и широко не используются. Такие методы исследования, как УЗИ и МРТ, тоже далеко не всегда смогут распознать саркому из-за отсутствия характерных инструментальных критериев .

На приёме у врача

Во время консультации врач может задать вопросы:

• о хронических заболеваниях, перенесённых травмах и операцииях;
• о препаратах, которые принимает пациент;
• о симптомах, которые могут быть связаны с заболеванием (например, кровотечение), а также их давности и происхождении.

Также врач выполнит осмотр, который может включать:

• проверку общих показателей (артериального давления, частоты пульса, температуры тела);
• осмотр живота, шеи и доступных лимфатических узлов (паховых, подмышечных, шейных, под- и надключичных);
• гинекологический осмотр на кресле.

Гинекологический осмотр

Перед лечением пациенту выполняют инструментальные тесты:

• Компьютерная томография (КТ) груди и живота. КТ является более детальной рентгенографией. Аппарат делает большое количество снимков под разными углами, которые обрабатываются на компьютере и объединяются в 3d изображение. Во время исследования пациент лежит на столе, который двигается через большой тоннель. Чтобы снимки были более чёткими, может использоваться жидкость, которая называется контрастным препаратом (контрастом). Контраст вводится пациенту перед исследованием внутривенно и/или принимается внутрь в разведённом виде.
• Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ). Представляет собой комбинацию КТ с позитронно-эмиссионной томографией. Перед исследованием в организм пациента вводится радиоактивный препарат (РФП) с сахаром (глюкозой), который выделяет небольшое количество энергии, тем самым увеличивая естественное излучение человеческих клеток. Датчики прибора регистрируют это излучение от тканей и передают их на компьютер. Затем специальная программа обрабатывает полученные сигналы в трёхмерное изображение. На нём опухолевые клетки существенно заметнее здоровых, так как первые более активно поглощают сахар.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза. Это исследование, при котором для создания изображения используются мощные магнитные поля и радиоволны. Особенно хорошо МРТ позволяет увидеть мягкие ткани. В отличие от рентгена и КТ, при МРТ не происходит облучения. Комбинация МРТ с исследованием фермента крови лактатдегидрогеназы (ЛДГ), который отвечает за энергетический обмен на клеточном уровне, считается одним из наиболее точных тестов для диагностики сарком матки.
• Другие обследования назначаются в зависимости от имеющихся проявлений заболевания или если врач заподозрит наличие метастазов.

Помимо инструментальных методов обследования доктор может предложить выполнить выскабливание полости матки. Эта небольшая операция выполняется под внутривенной анестезией и обычно занимает не более 15 минут. Она позволяет получить содержимое матки для микроскопического исследования, что иногда позволяет подтвердить диагноз саркомы до «большой» операции. Однако данный метод не обладает 100 % эффективностью, так как саркома растёт из середины стенки матки, а опухоль зачастую имеет плотную капсулу.

Выскабливание полости матки

Лечение этих редких опухолей зависит от того, как саркома была обнаружена. Часто это случается после операций, выполняемых по поводу миомы матки: удаления матки либо же отдельного удаления самих миоматозных узлов. Следует отметить, что зачастую при хирургическом лечении миомы матки миоматозные узлы измельчаются. Данная процедура негативно сказывается на прогнозе заболевания, так как в этом случае опухолевые клетки очень быстро распространяются по брюшной полости .

Удаление матки (и, возможно, удаление яичников и маточных труб) является самым эффективным методом лечения саркомы. Если же опухоль не может быть удалена хирургически из-за обширного распространения, то лечение возможно дополнить лучевой или химиотерапией. Локализация опухоли и её операбельность играют важнейшую роль при планировании лечения. Если саркома обнаружена после удаления матки, то дальнейшее лечение зависит от объёма выполненной операции (удалены ли придатки матки) и разновидности опухоли. В ряде случаев может потребоваться повторная операция с удалением оставленных ранее яичников. Такой подход будет наилучшим выбором у женщин с эндометриальной стромальной саркомой.

Варианты операций при саркоме матки

Химиотерапия, лучевая терапия и гормонотерапия обладают низкой эффективностью по сравнению с хирургическим вмешательством, однако могут назначаться при невозможности проведения последнего либо при рецидивах.

При отсутствии лечения саркома матки будет неизбежно прогрессировать, что со временем приведёт к летальному исходу.

Для оценки прогнозов в онкологии используется термин «5-летняя выживаемость», который сравнивает людей с конкретной стадией заболевания с людьми из общей популяции. Например, если говорят, что 5-летняя выживаемость для определённой стадии саркомы матки составляет 90 %, это значит, что пациенты с этой стадией в среднем имеют шанс 90 % прожить 5 лет по сравнению со здоровыми людьми.

Саркомы матки имеют агрессивное клиническое поведение с высокой частотой рецидивов. По данным Italian Cooperation Task Force, из 99 пациенток с рецидивами сарком матки у 30 % локализация опухолевых очагов была в малом тазу, у 44 % — отдалённо, у 25 % — в сочетании . В среднем рецидив развивается в течение двух лет после лечения, однако время до рецидива уменьшается с увеличением стадии заболевания. Большинство отдалённых рецидивов вовлекает лёгкие и верхнюю половину живота, в то время как метастазы в мозг редки.

Стадия заболевания является наиболее важным прогностическим фактором: для I стадии 5-летней выживаемость составляет 50-55 %, для II-V стадий — 8-12 %. Существенных различий в зависимости от разновидности (гистологического типа) опухоли не установлено, за исключением эндометриальных стромальных сарком, которые имеют относительно благоприятный прогноз.

Специфических мер профилактики не существует. Для повышения шансов своевременного выявления саркомы матки рекомендуется регулярно посещать гинеколога и не игнорировать появляющиеся симптомы болезни.

1. Reed N., Green J. A., Gershenson D. M., Siddiqui N., Connor R. Rare and Uncommon Gynecological Cancers. A Clinical Guide // Springer. — 2011. — 233.
2. Rodriguez A. M., Asoglu M. R., Sak M. E., Tan A., Borahay M. A., Kilic G. S. Incidence of occult leiomyosarcoma in presumed morcellation cases: a database study // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. — 2016; 197: 31-35. ссылка
3. Benson Ch., Miah A. B. Uterine sarcoma — current perspectives // Int J Womens Health. — 2017; 9: 597-606.ссылка
4. Crum C., Laury A., Hirsch M., Quick C., Peters W. Undifferentiated uterine sarcoma // Gynecologic and Obstetric Pathology // Philadelphia, PA: Elsevier. — 2016: 464-465.
5. Ульрих Е. А. Особенности лечения сарком матки // Практическая онкология. — 2013; Т.14 (2): 127-134.
6. Boggess J., Kilgore J. Uterine cancer // Abeloff’s Clinical Oncology. 5th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2014. — Chap 88.
7. Skorstad M., Kent A., Lieng M. Preoperative evaluation in women with uterine leiomyosarcoma. A nationwide cohort study // Acta Obstet Gynecol Scand. — 2016; 95 (11): 1228-1234. ссылка
8. Cornfeld D., Israel G., Martel M., Weinreb J., Schwartz P., McCarthy S. MRI appearance of mesenchymal tumors of the uterus // Eur J Radiol. — 2010; 74 (1): 241-249.ссылка
9. Thomassin-Naggara I., Dechoux S., Bonneau C. How to differentiate benign from malignant myometrial tumours using MR imaging // Eur Radiol. — 2013; 23 (8): 2306-2314. ссылка
10. Skorstad M., Kent A., Lieng M. Uterine leiomyosarcoma — incidence, treatment, and the impact of morcellation. A nationwide cohort study // Acta Obstet Gynecol Scand. — 2016; 95 (9): 984-990.ссылка
11. Gadducci A., Cosio S., Romanini A., Genazzani A. R. The management of patients with uterine sarcoma: A debated clinical challenge // Crit. Rev. Oncol. Hematol. — 2008; 65 (2): 129-142.ссылка
12. Cooper G. M. The Cell: A Molecular Approach. The Development and Causes of Cancer. — 2nd edition. — Sunderland (MA): Sinauer Associates, 2000.ссылка
13. Sarcoma of the Uterus. Guideline of the DGGG and OEGGG (S2k Level, AWMF Register Number 015/074, February 2019) / Dominik Denschlag, Sven Ackermann, Marco Johannes Battista, Wolfgang Cremer, Gerlinde Egerer // Geburtshilfe Frauenheilkd. — 2019; 79(10): 1043-1060.ссылка
14. The effect of tamoxifen on the genital tract / Sandra A. Polin, Susan M. Ascher // Cancer Imaging. — 2008; 8(1): 135-145.ссылка
15. Williams Gynecology, Fourth Edition / Barbara L. Hoffman, John O. Schorge, Lisa M. Halvorson, Cherine A. Hamid, Marlene M. Corton, Joseph I. Schaffer. — Hardcover, 2020. — 1328 p.
16. New insights in sarcoma oncogenesis: a comprehensive analysis of a large series of 160 soft tissue sarcomas with complex genomics / Laure Gibault, Gaëlle Pérot, Frédéric Chibon, Sarah Bonnin, Pauline Lagarde // J Pathol. — 2011; 223(1): 64-71.ссылка