31 декабря 2019 года во второй половине дня в областную больницу в Череповце обратилась мама с 4-летним ребёнком по направлению из поликлиники.
Жалобы
У девочки болело левое ухо, появилась припухлость в заушной области, снизился слух, температура повышалась до 37,1–38 °С. Ребёнок был беспокойный.
Женщина давала дочке Ибупрофен. Температура снижалась до нормальных цифр, но боль проходила не полностью.
Анамнез
За последние два года девочка перенесла несколько эпизодов среднего отита (последний в ноябре 2019 года), наблюдалась у педиатра.
30 декабря родители случайно заметили припухлость, обратились в поликлинику, где их по экстренным показаниям направили в стационар.
У ребёнка врождённый порок сердца, была внутриутробная инфекция. На 4-й день после рождения девочка прошла первый этап кардиохирургического лечения, в 8 месяцев — второй ( сформировали анастомоз: соединили конец верхней полой вены с боком лёгочной артерии). Также проходила многократные массированные курсы антибактериальной терапии.
Обследование
Ребёнок находился в тяжёлом состоянии из-за нарушения со стороны сердечно-лёгочной системы: кожа мраморного цвета с синеватым оттенком, симметричное посинение кистей, стоп и губ. Концевые фаланги пальцев кистей и стоп утолщены (симптом «барабанных палочек» и «часовых стёкол»). Слизистые также синеватого оттенка. Насыщенность крови кислородом — 82–84 %.
При осмотре левого уха в слуховом проходе сухо, барабанная перепонка резко утолщена, без опознавательных контуров, кожа в заушной области сглаженная, есть уплотнение (инфильтрат), при прощупывании область площадки и верхушки сосцевидного отростка болезненны. Правое ухо без патологических изменений.
Острота слуха при поступлении:
- справа: шёпотная речь — 5 м, разговорная речь — более 5 м;
- слева: шёпотная речь — 2 м, разговорная речь — до 5 м.
При крошечном разрезе в левой барабанной перепонке (диагностической миринготомии) появилась густая тёмная кровь.
По результатам КТ височных костей от 31 декабря:
- тотальное снижение воздуха (пневматизации) в ячейках сосцевидного отростка и барабанной полости;
- отсутствие костно-трабекулярного рисунка;
- нарушение целостности кортикального слоя и надкостницы сосцевидного отростка;
- выраженный отёк мягких тканей околоушной области.
Диагноз
Левосторонний острый мастоидит, субпериостальный (поднадкостничный) абсцесс.
Сопутствующий диагноз: врождённый порок сердца, правосформированное, праворасположенное сердце, заращение лёгочной артерии, предсердно-желудочковая дискордантность (разобщённость). Дефект межжелудочковой перегородки (диаметр — 16 мм), дефект межпредсердной перегородки (диаметр — 15 мм).
КТ костей лицевого черепа
КТ височных костей
1 / 2
Лечение
При подготовке ребёнка к операции выполнили все необходимые диагностические мероприятия. 1 января по жизненным показаниям ребёнку вскрыли воздухоносные ячейки сосцевидного отростка, чтобы очистить полость от гноя. В ходе операции началось сильное кровотечение, связанное с постоянным приёмом антикоагулянтов. Выраженный кариозный характер ячеистой структуры, вероятно, был связан с длительным вялотекущим экссудативным процессом на фоне пониженного содержания кислорода в крови и ослабленного иммунитета.
После операции девочке назначили:
- Цефтриаксон — внутривенно в течение 10 дней;
- Бифидумбактерин — внутрь на протяжении всего периода стационарного пребывания;
- антикоагулянты по сопутствующему заболеванию.
Рана оставалась открытой, через 2 недели наложили вторичные швы.
Послеоперационное течение осложнилось кандидозом глотки. На 18-е сутки на фоне относительно благополучного состояния и положительной динамики развилась ОРВИ и грипп А. Ребёнка перевели в инфекционное отделение, где её состояние улучшилось после приёма Тамифлю.
Девочку выписали в удовлетворительном состоянии по ЛОР-статусу (по состоянию сердечно-лёгочной системы — средняя степень тяжести). Рана в заушной области закрылась и заросла. Слух восстановился. При осмотре барабанные перепонки серые, контуры чёткие с обеих сторон.
Заключение
В этом случае определённые диагностические сложности были связаны с низкой реактивностью организма на фоне тяжёлого сопутствующего заболевания сердечно-лёгочной системы, основным проявлением которого является хроническая гипоксия органов и систем, а также выраженное нарушение собственного нормального микробиома из-за мощных курсов антибактериальной терапии, сопровождавших кардиохирургическое лечение.
Это вызвало длительное вялотекущее воспаление в среднем ухе и сосцевидном отростке без яркой типичной клинической картины, но с разрушением костных тканей. Поэтому мастоидит в таких обстоятельствах вызвал некоторые сложности (мастоидит обычный, ребёнок — особенный).
