Узелковый полиартериит (узелковый периартериит) - симптомы и лечение

Узелковый полиартериит (polyarteritis nodosa) — это воспаление мелких и средних артерий. Процесс сопровождается сужением просвета сосудов, тромбозом, образованием и разрывом аневризм (выпячиваний стенки сосудов) с кровотечением и нарушением работы органов и тканей из-за недостатка кровоснабжения .

Воспаление и аневризма артерии

Болезнь может затрагивать кожу, мышцы, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительную, нервную и сердечно-сосудистую системы. Поражение лёгких и ЛОР-органов для этого заболевания не характерно.

К наиболее распространённым симптомам можно отнести сетчатый рисунок кожи (сетчатое ливедо), слабость в ногах, онемение или боль в икроножных мышцах и в области яичек, не связанные с инфекцией или травмой. Также характерно повышение диастолического давления выше 90 мм рт. ст., могут болеть суставы.

Сетчатое ливедо [13]

Узелковый полиартериит относится к системным васкулитам. Это группа заболеваний, в основе которых лежит воспаление сосудистой стенки и связанное с ним поражение разных органов и систем. В отличие от других системных васкулитов, для узелкового полиартериита не характерен гломерулонефрит (воспаление почечных клубочков) и появление антинейтрофильных антител.

Распространённость узелкового полиартериита

Распространённость этого васкулита, по одним данным, составляет 2–18 случаев на миллион населения . По данным французских исследований — 30,7 случаев на миллион населения . Как правило, болеют люди среднего возраста, у мужчин болезнь встречается чаще .

Причины узелкового полиартериита

Узелковый полиартериит может быть связан с вирусным гепатитом В. Связь между гепатитом B и возникновением васкулита была обнаружена в 1970-х годах. Широкое внедрение вакцинопрофилактики против этого вируса существенно снизило число случаев васкулита, ассоциированного с гепатитом B. Поэтому сейчас узелковый полиартериит чаще всего не связан с этой инфекцией.

У некоторых пациентов с узелковым полиартериитом выявляются такие инфекционные заболевания, как гепатит С или ВИЧ, но их связь с этим васкулитом не установлена .

Иногда причина неизвестна, такой узелковый полиартериит называют идиопатическим.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Учитывая возможное вовлечение в процесс множества органов и систем, клиническая картина узелкового полиартериита отличается разнообразием. При этом симптомы заболевания с гепатитом и без могут быть одинаковыми.

Кожа. Поражение кожи чаще всего проявляется характерным «мраморным» рисунком — сетчатым ливедо. Иногда появляется пальпируемая пурпура, характерная для многих васкулитов. Реже встречаются буллёзные и везикулёзные высыпания .

Кожные проявления узелкового полиартериита [14]

Мышцы. Для этого васкулита характерны боли в икроножных мышцах. Это связано с воспалением сосудов, питающих скелетную мускулатуру.

Нервная система. В 50–70 % случаев вовлекается нервная система: поражается один или множество нервов, т. е. возникает моно- или полиневрит. Периферические мононевриты развиваются в первые месяцы процесса и могут быть ранним признаком узелкового полиартериита . Для них характерны двигательные и чувствительные нарушения в ногах: к двигательным относят слабость и недостаточную подвижность; к чувствительным — сильную боль, онемение, покалывание, жжение и чувство «ползанья мурашек» в зоне поражения.

Читать далееБолезнь Бехтерева: что это, ее симптомы и лечение

Почки. При классическом узелковом полиартериите в процесс часто вовлекаются почки. Это проявляется злокачественной артериальной гипертензией, при которой диастолическое давление более 90 мм рт. ст. Может развиваться быстро прогрессирующая почечная недостаточность. При этом пациент может заметить кровь в моче, а если процесс острый, то мочи выделяется меньше или она вообще не выделяется.

Суставы. У многих пациентов болят суставы, в первую очередь крупные (плечевой, локтевой, лучезапястный, тазобедренный, коленный, голеностопный). Суставы при узелковом полиартериите обычно не деформируются, однако нельзя сказать, что суставной синдром быстро проходит и не появляется при дальнейшем течении заболевания.

Желудочно-кишечный тракт. Поражения ЖКТ проявляются болями в животе, что обусловлено недостаточным кровоснабжением тонкого кишечника.

Сердечно-сосудистая система. Её вовлечение может проявляться разнообразными болями в области сердца и за грудиной.

Общие симптомы. Очень часто заболевание сопровождается общими симптомами, такими как лихорадка и потеря веса, в том числе достаточно выраженная. Потеря веса говорит об активности и остроте процесса, но не определяет прогноз заболевания.

Артерии — это кровеносные сосуды, по которым кровь течёт от сердца к органам. В зависимости от размера, артерии подразделяются на крупные, средние и мелкие.

Стенки артерий состоят из внутренней, средней и наружной оболочек. Внутренняя оболочка выстилается клетками эндотелия, средняя состоит из мышечных, коллагеновых и эластических волокон, а наружный слой образован эластической мембраной и рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержащей многочисленные собственные артерий и нервы . При узелковом полиартериите обычно поражаются средние артерии, иногда мелкие. Процесс затрагивает внутреннюю и частично среднюю оболочку сосуда.

Строение сосудистой стенки

Что именно запускает воспаление в сосудах, точно неизвестно. Вероятно, механизмы различны. Например, узелковый полиартериит, ассоциированный с гепатитом B, связывают с иммунными комплексами (антиген-антитело), которые откладываются в клетках эндотелия. Эти комплексы — результат чрезмерной реакции организма на наличие этиологического фактора, в данном случае на наличие чужеродных частиц (антигенов) вируса гепатита B .

Согласно этой теории, иммунные комплексы активируют систему комплемента (комплекса защитных белков). Активные продукты комплемента привлекают нейтрофилы в очаг поражения. Нейтрофилы удаляют иммунные комплексы, но в то же время выделяют протеолитические ферменты, которые повреждают сосудистую стенку. Кроме того, если нейтрофилы прикрепляются к эндотелию в присутствии комплемента, выделяются свободные радикалы, которые также повреждают сосудистую стенку. Однако этот механизм не объясняет, как развивается узелковый полиартериит, не связанный с гепатитом B.

Независимо от того, что именно стало причиной воспаления, в сосудах происходят следующие изменения. Поражённая внутренняя оболочка сосуда воспаляется и разрастается. Из-за этого стенка сосуда становится толще, просвет сосуда сужается, по сосудам проходит меньше крови и повышается риск тромбоза.

Воспаление не только сужает сосуды, но и ослабляет сосудистую стенку, что приводит к развитию аневризмы — её мешковидного выпячивания. Разрыв аневризмы становится причиной кровотечения.

В результате сужения сосудов или кровотечения при разрыве аневризмы, кровоснабжение органов и тканей нарушается, они получают меньше кислорода и питательных веществ и их работа нарушается. Если нарушения обратимые, состояние называют ишемией. Если ткани из-за плохого кровоснабжения погибают — это инфаркт. Именно ишемия и инфаркт объясняют описанные выше клинические проявления . Например, образование и разрыв аневризмы в почечных артериях может привести к инфаркту почки и образованию субкапсулярных гематом (скопления крови под капсулой почки), а при сужении просвета этих сосудов поражаются почечные клубочки и нарушается процесс очищения крови от продуктов обмена веществ.

Читать далееБолезнь Бехчета: что это, симптомы, лечение, диагностика и фото

Отдельной классификации узелкового полиартериита не существует, но он входит в современную классификацию всех системных васкулитов, которая была принята в 2012 году. В её основе лежит калибр поражённых сосудов и основные патогенетические механизмы их повреждения .

Современная классификация системных васкулитов:

• васкулиты с поражением крупных сосудов, например артериит Такаясу;
• васкулиты с поражением средних сосудов, к которым относится узелковый полиартериит;
• васкулиты с поражением мелких сосудов, например IgA-ассоциированный васкулит;
• васкулиты вариабельные, при которых могут поражаться сосуды разного калибра, например болезнь Бехчета.

Отдельно в классификации выделены:

• васкулиты с поражением сосудов единственного органа, например кожный лейкоцитокластический васкулит, первичный васкулит центральной нервной системы и др.;
• васкулиты, связанные с системными заболеваниями, например системной красной волчанкой или ревматоидным артритом;
• васкулиты, связанные с определёнными этиологичесими факторами, например паранеопластический васкулит, лекарственный АНЦА-ассоциированный васкулит. К этой группе также можно отнести узелковый полиартериит, связанный с вирусным гепатитом B.

Чтобы оценивать эффективность лечения, рекомендуется определять клиническую активность системных васкулитов. Для этого используется Бирмингемский индекс активности заболевания (BVAS). Он включает в себя девять групп симптомов в зависимости от вовлечённости в процесс разных органов и систем. Каждому симптому в группе присваивается свой балл. Максимально возможный суммарный индекс активности составляет 63 балла. Опираясь на этот индекс, можно выделить этапы болезни:

• полная ремиссия: 0–1 баллов по BVAS, нет признаков клинической активности, не требуется лечение, уровень С-реактивного белка в норме;
• частичная ремиссия: в ходе лечения индекс клинической активности уменьшился на 50 % от исходного;
• лёгкое обострение: появились признаки заболевания, при этом общая сумма баллов увеличилась до 5;
• тяжёлое обострение: в процесс вовлекаются жизненно важные органы или системы, количество баллов более 6.

Также используется индекс повреждения органов и систем (VDI). Он в баллах оценивает наличие и тяжесть потенциально необратимых поражений различных органов и систем с момента начала заболевания и длительностью более 6 месяцев . Степени тяжести при этом не выделяются.

• Гангрена конечности, при которой происходит некроз (отмирание) поражённых тканей.
• Язвенные дефекты на коже.
• Любые сердечно-сосудистые катастрофы: острый коронарный синдром, включая нестабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда; инфаркт сосудов головного мозга, а также формирование и разрывы аневризм.
• Сердечная недостаточность, как по малому, так и по большому кругу.
• Почечная недостаточность.
• Инфаркты кишечника с формированием некроза его части. Возникают из-за острого тромбоза или разрыва аневризмы сосудов кишечника, которые могут появиться на фоне воспаления сосудов брыжейки. При инфаркте кишечника появляется острая боль в животе.
• Перитонит из-за перфорации язв кишечника . Так же сопровождается острой болью в животе. Пациенту хуже при движении и легче в вынужденном положении на боку в «позе эмбриона». При перитоните часто возникает слабость, температура тела поднимается до 38 °C и выше, иногда состояние проявляется тошнотой, рвотой и учащённым сердцебиением.
• Желудочно-кишечные кровотечения.

Тщательный сбор жалоб, анамнеза (истории болезни) и детальное обследование позволяют выявить характерные признаки заболевания. При сборе информации врач в первую очередь спросит, болеет ли пациент вирусным гепатитом B.

Для диагностики узелкового полиартериита разработаны классификационные критерии .

Лабораторная диагностика

Нет таких тестов, которые бы подтверждали диагноз на 100 % . Лабораторные исследования чаще всего проводятся, чтобы оценить поражение органов и исключить другие патологические процессы:

• Повышение активности щелочной фосфатазы, АСТ и АЛТ может указывать на узелковый полиартериит, связанный с вирусным гепатитом B.
• Повышение креатинина и мочевины и изменение электролитных показателей указывает на поражение почек, характерное для узелкового полиартериита.
• Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), увеличение уровня С-реактивного белка, тромбоцитов, а также нормохромная анемия (с нормальным содержанием гемоглобина в эритроцитах) указывают на общий воспалительный процесс.
• В общем анализе мочи может быть протеинурия (белок в моче) и гематурия (кровь в моче).
• В ряде случаев повышается ревматоидный фактор, обнаруживаются криоглобулины и циркулирующие иммунные комплексы. Но такие же результаты могут быть и при других состояниях.

Инструментальная диагностика

Чтобы уточнить диагноз, могут проводиться инструментальные обследования.

Ангиография аорты и её ветвей выполняется в условиях рентгеноперационной. Исследование помогает выявить аневризмы и сужение крупных сосудов, а также возможную закупорку более мелких артерий.

Аневризмы почечных артерий [15]

Это инвазивный (травматичный) метод диагностики, так как требует прокола сосуда. Через прокол вводят катетер, под контролем рентгена подводят его к нужному сосуду, по катетеру пускают контрастное вещество и делают снимки. Метод информативный, но возможны осложнения:

• повреждение стенки сосуда;
• аллергическая или токсическая реакция на контраст, в том числе в виде острой почечной и/или печёночной недостаточности, но такие осложнения встречаются нечасто при адекватной подготовке и дозировке препарата;
• нарушения сердечного ритма при возможном раздражении рефлексогенных зон в аорте;
• гематомы и кровотечения в области пункции.

КТ-ангиография или МРТ-ангиография. Выполняются, когда нужен менее травматичный метод. Выбор исследования определяет врач, исходя из доступности того или иного вида обследования и состояния пациента.

Гистологическое исследование. Для такого исследования проводят биопсию — берут фрагмент поражённой ткани, обычно скелетной мышцы или кожи с захватом мышечной ткани. Биопсию внутренних органов проводить не желательно, так как есть высокий риск кровотечений . Гистология проводится, чтобы подтвердить диагноз. Диагноз можно поставить и без этого исследования при наличии трёх и более критериев, но гистология достоверно подтверждает болезнь и позволяет избежать диагностических ошибок.

Стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ). Это электрофизиологическое исследование, оно проводится при поражении периферической нервной системы.

Электронейромиография

Дифференциальный диагноз

Узелковый полиартериит нужно отличать от других болезней с похожими симптомами. Среди таких заболеваний:

• Инфекции: инфекционный эндокардит, ВИЧ и грибковая инфекция с формированием аневризм.
• Другие системные васкулиты: гранулематоз с полиангиитом, микроскопический полиангиит, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Чёрджа — Стросса), IgA-ассоциированный васкулит (пурпура Шенлейн — Геноха), криоглобулинемический васкулит и васкулит, вызванный лекарственными препаратами .

Основная цель лечения — подавить иммунопатологический процесс. Лечение идиопатического узелкового полиартериита и связанного с вирусным гепатитом B отличается.

Лечение узелкового полиартериита без вирусного гепатита B

1. Первый этап — индукция ремиссии. В этот период коротким курсом назначается максимально агрессивная терапия. Как правило используют глюкокортикостероиды (ГКС), которые подавляют воспаление, и цитостатические (противоопухолевые) препараты. Доза зависит от тяжести состояния.
2. Второй этап — поддержание ремиссии. На этом этапе проводится долгосрочная терапия низкими дозами препаратов.
3. В случае обострения заболевания дозировки увеличивают.

При нетяжёлых формах, согласно рекомендациям ACR (Американской коллегии ревматологов), используются средние дозы ГКС в виде монотерапии (терапии одним препаратом) или в сочетании с цитостатическими препаратами, такими как Метотрексат и Азатиоприн. В отечественных рекомендациях используется монотерапия ГКС, при обострении на фоне лечения добавляется Циклофосфамид. Когда наступает ремиссия, дозу ГКС постепенно уменьшают до поддерживающей, а лечение цитостатическими препаратами продолжают не менее 18 месяцев: если их отметить раньше, то высок риск рецидива .

При тяжёлых формах используются высокие дозы ГКС как перорально в виде таблеток, так и внутривенно в виде сверхбольших доз короткими курсами (пульс-терапия) в сочетании с Циклофосфамидом. Когда наступает ремиссия, Циклофосфамид рекомендуется сменить на другой цитостатический препарат из-за его токсичности.

Если течение тяжёлое и болезнь быстро прогрессирует, возможно добавить к лечению плазмаферез, при котором кровь очищается от вредных веществ. Плазмаферез позволяет контролировать активность болезни, но данные по использованию этого метода неоднозначны, что не позволяет рекомендовать его всем категориям пациентов .

Лечение узелкового полиартериита, связанного с вирусным гепатитом B

При активности вирусного гепатита B лечение состоит из двух этапов:

1. Назначают ГКС по возможности на короткий срок (около 2 недель, далее решается индивидуально), чтобы подавить высокую активность болезни. Затем быстро снижают дозу до отмены. Отменить ГКС не всегда удаётся, но к этому стремятся.
2. Назначают противовирусную терапию в сочетании с плазмоферезом. Возможно использовать внутривенный иммуноглобулин и ГКС, если их невозможно отменить. Сеансы плазмафереза повторяют до полной элиминации (выведения) вируса .

Терапию цитостатиками не проводят, так как инфекция может обостриться.

До начала и во время лечения обязательно нужно следить за лабораторными показателями: в общем анализе крови — за уровнем гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов; в биохимическом — за уровнем креатинина, активностью АЛТ и АСТ. Чтобы предотвратить сердечно-сосудистые осложнения и прогрессирование почечной недостаточности, необходимо контролировать артериальное давление.

Осложнения лечения

Возможные побочные эффекты ГКС:

• Сахарный диабет. Чтобы исключить развитие сахарного диабета, нужно контролировать уровень глюкозы в крови и при повышении её уровня — корректировать лечение.
• Язва желудка. Для профилактики назначают препараты ингибиторов протонной помпы (например, Омепразол) в профилактической дозировке.
• Остеопороз. Чтобы его предотвратить, назначаются препараты кальция и витамина Д.

Возможные побочные эффекты Цикфлофосфамида:

• Геморрагический цистит. При его развитии в моче может появиться кровь. Для профилактики цистита возможно использовать препарат 2-меркаптоэтансульфоната натрия (Месна) .
• Инфекционные осложнения, такие как пневмоцистная пневмония. Для её профилактики на фоне лечения принимается Триметоприм/Сульфаметоксазол.
• Нарушение работы почек из-за повышения уровня мочевой кислоты. Для контроля уровня мочевой кислоты применяется Аллопуринол.

Прогноз узелкового полиартериита зависит от многих факторов, в частности от того, есть ли поражение внутренних органов и насколько они серьёзные. Наилучший прогноз у пациентов с лёгким течением, когда болезнь затрагивает только кожу, но и в этом случае есть риск рецидива. Прогноз неблагоприятный, если болезнь затрагивает почки, сердце и желудочно-кишечный тракт.

Смертность от тяжёлого узелкового полиартериита составляет 40 % в течение 5 лет . Нужно отметить, что большинство летальных случаев происходит в течение первого года, обычно в результате тяжёлого течения, поздней диагностики или осложнений лечения .

Лечение позволяет достичь хороших результатов, но даже на фоне терапии часто случаются рецидивы: как правило, они возникают в первые 5 лет .

У пациентов с узелковым полартериитом на фоне вирусного гепатита B, которые получают противовирусные препараты, риск рецидива меньше. Если вирус удаётся уничтожить, пациенты с узелковым полиартериитом могут полностью выздороветь. Про идиопатический узелквый полиартериит такого сказать нельзя.

Профилактика узелкового полиартериита

Профилактики идиопатического узелкового полиартериита не существует. Чтобы предупредить развитие болезни на фоне вирусного гепатита B, необходимо вакцинироваться, а если гепатит уже развился, то важно его своевременное и правильное лечение.

1. Jennette J. C., Falk R. J., Bacon P. A. et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides // Arthritis Rheum. — 2013. — Vol. 65, № 1. — Р. 1–11. ссылка
2. Ассоциация ревматологов России. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов. — 2016. — 28 с.
3. Stanton M., Tiwari V. Polyarteritis Nodosa // StatPearls Publishing. — 2022.ссылка
4. Terrier B., Darbon R., Durel C. A. et al. Collaborators. French recommendations for the management of systemic necrotizing vasculitides (polyarteritis nodosa and ANCA-associated vasculitides) // Orphanet J Rare Dis. — 2020. — Vol. 15 (Suppl 2). — Р. 351.ссылка
5. Mahr A., Guillevin L., Poissonnet M., Aymé S. Prevalences of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, Wegener’s granulomatosis, and Churg-Strauss syndrome in a French urban multiethnic population in 2000: a capture-recapture stimate // Arthritis Rheum. — 2004. — Vol. 51, № 1. — Р. 92–99. ссылка
6. Guillevin L., Mahr A., Callard P. et al. Hepatitis B virus-associated polyarteritis nodosa: clinical characteristics, outcome, and impact of treatment in 115 patients // Medicine (Baltimore). — 2005. — Vol. 84, № 5. — Р. 313–322. ссылка
7. Мазуров И. В. Клиническая ревматология: руководство для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп. — СПб.: ФОЛИАНТ, 2005. — 520 с.
8. Сапин М. Р., Никитюк Д. Б. Карманный атлас анатомии человека. — 7-е изд., переаб., доп. — М.: Джангар, 2018. — 736 с.
9. Уэст С. Д. Секреты ревматологии. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2018. — 760 с.
10. Chung S. A., Gorelik M., Langford C. A. et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Polyarteritis Nodosa // Arthritis Care Res (Hoboken). — 2021. — Vol. 73, № 8. — Р. 1061–1070.ссылка
11. Pagnoux C., Seror R., Henegar C. et al. Clinical features and outcomes in 348 patients with polyarteritis nodosa: a systematic retrospective study of patients diagnosed between 1963 and 2005 and entered into the French Vasculitis Study Group database // Arthritis Rheum. — 2010. — Vol. 62, № 2. — Р. 616–626.ссылка
12. Российские клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е. Л. Насонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 464 с.
13. Alsarheed A., Cobos G. A., Cornejo C. M. An Approach to Retiform Purpura for the Inpatient Dermatologist // Current Dermatology Reports. — 2019. — Vol. 8, № 3. — Р. 245–257.
14. Kelly R. I., Wee E., Balta S. et al. Lymphocytic thrombophilic arteritis and cutaneous polyarteritis nodosa: Clinicopathologic comparison with blinded histologic assessment // Journal of the American Academy of Dermatology. — 2020. — Vol. 83, № 2. — P. 501–508.ссылка
15. Stanson A. W., Friese J. L., Johnson C. M. et al. Polyarteritis Nodosa: Spectrum of Angiographic Findings // RadioGraphics. — 2001. — Vol. 21, № 1. — Р. 151–159.ссылка