Болезнь Бехчета — это системный хронический васкулит (воспаление сосудов) с полиорганным поражением, причины возникновения которого до конца не ясны. Для болезни Бехчета описана триада ведущих симптомов: воспаление глаз, болезненные язвы во рту и на гениталиях.
Болезнь Бехчета
Болезнь названа по имени турецкого дерматолога Хулуши Бехчета, который в 1937 году объединил вместе основные симптомы болезни. Наибольшая распространенность заболевания отмечается в странах, через которые пролегал Великий Шелковый Путь: торговый путь Марко Поло с Востока через Турцию до Средиземноморья.
Распространённость болезни Бехчета
Распространённость болезни Бехчета в европейских странах составляет 1 случай на 300 тыс. населения, тогда как в Турции и Японии – 1 случай на 10 тыс. человек.
В России эта болезнь наиболее часто встречается на Дальнем Востоке и у выходцев с Кавказа. Заболевание встречается одинаково часто у мужчин и женщин, но протекает тяжелее у мужчин. Пик заболеваемости приходится на третье десятилетие жизни. В детстве и после 45 лет болезнь Бехчета развивается крайне редко. Семейные случаи не характерны. Смертность при этой болезни бывает связана с поражением центральной нервной системы, разрывом сосудистых аневризм (расширений и истончений стенки артерий), изъязвлением и разрывом стенки кишечника .
Причины болезни Бехчета
Причины болезни неизвестны. По некоторым версиям, пусковым фактором может быть перенесённая вирусная или бактериальная инфекция, в ответ на которую развивается нетипичная иммунная реакция у генетически предрасположенных людей. В некоторых случаях болезнь ассоциируется с наличием антигена HLA-B51. Однако этот показатель не является диагностическим критерием и не определяет прогноз заболевания .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы болезни Бехчета
Главным симптомом болезни Бехчета являются болезненные язвы в полости рта. Чаще всего язвы появляются на слизистой оболочке губ, дёсен, щёк и языка. Как правило, они мелкие (менее 1 см в диаметре), имеют множественный характер (от 3 до 10 одновременно), склонны к рецидивированию и заживают в течение 1-3 недель. Этот симптом встречается практически у 100 % пациентов.
Также типичные симптомы болезни Бехчета — это появление болезненных язвочек в области гениталий. У женщин чаще поражаются половые губы, у мужчин — мошонка. После заживления могут оставаться мелкие рубцы. Примерно у 5 % мужчин развивается эпидидимит (неинфекционное воспаление придатка яичка), который может приводить к бесплодию.
Поражения кожи могут быть разнообразными и включают узловые образования, акнеподобные высыпания (напоминающие вульгарные угри), пиодермию (гнойничковые высыпания) и т.д.
Типична повышенная чувствительность кожи (патергия). Диагностический тест патергии основан на этой особенности: поверхностное повреждение кожных покровов кончиком иглы приводит к формированию очага покраснения и воспаления.
Поражение глаз наиболее типично для молодых мужчин. Проявляется скоплением воспалительных клеток в передней камере глаза (гипопион), либо же протекает в форме хронического рецидивирующего панувеита (воспаления всех отделов сосудистой оболочки глаза и поражения стекловидного тела). Также возможно поражение передних отделов глаза (передний увеит или иридоциклит), задних отделов (задний увеит или хориоретинит). Редко встречается псевдоопухоль орбиты.
Симптомы болезни Бехчета
Примерно у половины больных возможно поражение суставов в виде недеформирующей артропатии с преимущественным вовлечением коленных, голеностопных, лучезапястных и локтевых суставов. В суставах может скапливаться воспалительная жидкость (развивается экссудативный синовит). В результате пациент испытывает боль и тугоподвижность в суставе.
Иногда возможно поражение сердца в виде миокардита, перикардита, воспаления коронарных артерий. Признаками вовлечения сердца могут быть боли за грудиной, одышка при физической нагрузке (реже в покое), перебои в работе сердца.
Одно из основных проявлений болезни Бехчета — поражение вен. Примерно у четверти пациентов развивается тромбофлебит. Но перемещение тромбов из пораженных сосудов и попадание их, например, в лёгкие (что может привести к смерти пациента) при этой болезни практически не встречается. Это связано с тем, что тромб прикрепляется на протяжении всей венозной стенки и не имеет подвижного «хвоста». Тромбозы полой, печёночной и портальной вен угрожают жизни.
Поражение артерий сопровождается истончением и выбуханием стенки — формированием аневризм. Разрыв аневризм может быть смертельно опасным для пациента.
Поражение центральной нервной системы в тяжелой форме чаще встречается у мужчин. Возможно развитие неинфекционного менингита (симптомы: головная боль, ригидность затылочных мышц), энцефалита (его проявления — лихорадка, нарушенное сознание, судороги), поражение продолговатого мозга. У женщин возможна доброкачественная ангиопатия (сосудистое поражение) центральной нервной системы, проявляющаяся сильными головными болями.
Психические проявления представляют собой тревожно-депрессивные расстройства, нарушения памяти и внимания.
Основные проявления поражения желудочно-кишечного тракта: изъязвления слизистой оболочки подвздошной и слепой кишки. Больные могут ощущать боли в животе, скопление газов, может возникать как запор, так и диарея. Среди жителей Дальнего Востока частота поражения желудочно-кишечного тракта выше, чем в странах Средиземноморья. Возможно, это связано с более высокой частотой обнаружения у них антигена HLA-B51.
Поражение почек в виде гломерулонефрита (аутоиммунного воспаления клубочкового аппарата почек) встречается редко. Но при возникновении амилоидоза (образования и отложения специфического белкового комплекса амилоида в результате аутоиммунного воспаления) с высокой протеинурией (выделением большого количества белка с мочой) быстро развивается тяжёлая почечная недостаточность.
Поражение лёгких возникает очень редко, проявляется кровохарканьем из-за разрыва сосудистых аневризм и может быть фатальным .
Патогенез болезни Бехчета
Болезнь Бехчета недостаточно хорошо изучена. Она не является классическим аутоиммунным заболеванием, так как на сегодняшний день не выявлено специфических антител, вызывающих нетипичную иммунную реакцию. Известно, что при этом заболевании образуется множество молекул и соединений, провоцирующих и поддерживающих воспаление.
В составе воспалительного инфильтрата (скопления крови и лимфы) обнаруживаются активированные CD4 T-лимфоциты и макрофаги (клетки, способные поглощать бактерии). С активностью заболевания коррелирует гиперпродукция интерлейкинов (белков, ответственных за взаимодействие между клетками): ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ-12, ФНО и др. Характерно увеличение в сыворотке крови уровня маркеров активации эндотелия, ассоциирующихся с развитием системного поражения сосудов.
Морфологический субстрат болезни Бехчета — васкулит. При гистологическоим исследовании участков пораженных сосудов выявляются периваскулярная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками, отёк и пролиферация эндотелия, разрушение эластической мембраны сосудов и дегенерация медиальной оболочки .
Классификация и стадии развития болезни Бехчета
Болезнь не имеет стадийности. В разные периоды болезни число клинических симптомов и их выраженность могут быть различными. Для болезни типична смена периодов обострения и ремиссии.
Японские критерии Болезни Бехчета, сформулированные в 1984 году, считаются классическими и включают большие критерии и малые.
Большие критерии:
- рецидивирующие афтозные (покрытые серовато-белым налётом) изъязвления на слизистой оболочке ротовой полости;
- поражение кожи: узловатая эритема, подкожный тромбофлебит, псевдофолликулит (воспаление волосяного фолликула), акнеподобная сыпь, гиперчувствительность кожи;
- поражение глаз: иридоциклит, хориоретинит, ретиноувеит, эпизод достоверного хориоретинита или ретиноувеита;
- язвы гениталий.
Малые критерии:
- артрит без деформаций и анкилозов;
- поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): язвы в илеоцекальном отделе кишечника;
- эпидидимит (воспаление придатка семенника);
- сосудистые нарушения;
- поражение центральной нервной системы.
Исходя из комбинации больших и малых критериев, классификационно выделяют следующие варианты заболевания:
- Полный: присутствуют четыре больших критерия.
- Неполный:
- три больших критерия;
- два больших + два малых критерия;
- типичное поражение глаз + один большой или два малых критерия.
- Вероятный:
- два больших критерия;
- один большой + два малых критерия.
Врачи также определяет степень активности и степень тяжести Болезни Бехчета.
Степень активности рассчитывается в соответствии с индексом активности болезни Бехчета, предложенной Международным сообществом по болезни Бехчета. Подсчёт основан на наличии проявлений болезни за последние четыре недели до консультации врача.
Степень тяжести (низкая, средняя или тяжелая) определяется характером поражений органов и систем организма при болезни Бехчета . Тяжёлая степень устанавливается в том случае, если у пациента есть поражение сосудистой оболочки глаза с вовлечением сетчатки, тромбоз и аневризмы сосудов, поражение центральной нервной системы и тяжелое поражение кишечника с угрозой разрыва его стенки или уже случившимся разрывом.
Осложнения болезни Бехчета
При поражении сердца возможны инфаркты и нарушения сердечного ритма.
Рецидивирующие венозные тромбозы в конечностях приводят к застойным явлениям. Артериальные тромбозы вызывают острое нарушение кровотока. Очень опасен разрыв аневризм (мешотчатых расширений) артерий, так как может вызывать летальный исход.
Разрыв аневризмы
Язвы кишечника могут закончиться перфорацией стенки кишки и развитием перитонита. Опасным осложнением при поражении ЦНС является тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки. При патологии глаз развивается нарушение зрения вплоть до полной слепоты .
Диагностика болезни Бехчета
Сбор жалоб и анамнеза
При подозрении на болезнь Бехчета врач обязательно спросит о национальности пациента и его родителей (заболевание часто встречается у турков, жителей Кавказа и Дальнего Востока), не было ли подобных симптомов у близких родственников — матери, отца, братьев и сестёр. Также важна информация о ранних эпизодах язвенного стоматита, изъязвлений в области половых органов, гнойничковой сыпи после пубертата, поражений глаз с ухудшением зрения, тромбозов сосудов и болей в суставах.
Физикальное обследование
В него входит внешний осмотр, выслушивание сердца и лёгких, ощупывание живота, оценка работы суставов. По показаниям проводится осмотр другими специалистами: неврологом с оценкой неврологического статуса, гинекологом и урологом, офтальмологом, сосудистым хирургом и др.
Лабораторная диагностика
Специфических лабораторных маркеров болезни Бехчета не существует. В крови могут быть умеренно повышены СОЭ и С-реактивный белок, сывороточные иммуноглобулины, возможно обнаружение антигена HLA-B51 (анализ проводится только в научных центрах, большинству пациентов он недоступен). Основные диагностические критерии — это проявление клинических симптомов.
Исследование мочи является рутинным методом диагностики при поражении почек, позволяет выявлять нарушение концентрационной функции, выделение белка, лейкоцитов и эритроцитов с мочой.
С 2014 года используются модифицированные международные критерии болезни Бехчета, где каждому признаку присваивается определенное количество баллов:
- афтозный стоматит (язвы в полости рта) – 2 балла;
- язвы половых органов – 2 балла;
- поражение глаз – 2 балла;
- поражение кожи – 1 балл;
- неврологические проявления – 1 балл;
- сосудистые проявления – 1 балл;
- положительный тест патергии – 1 балл (тест не обязателен, но при положительном результате 1 балл приплюсовывается).
Сумма баллов более 4 позволяет диагностировать болезнь Бехчета .
Инструментальная диагностика
Для диагностики глазной патологии необходима консультация окулиста с проведением офтальмоскопии.
Для оценки поражений желудочно-кишечного тракта используются эндоскопические методы диагностики: эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия.
Эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ и ЭХО-КГ назначаются при подозрении на сердечную патологию. Для исследования органов грудной клетки возможно проведение ретгенографии и более информативной компьютерной томографии.
Ультразвуковая допплерография позволяет выявить тромбы в артериальных и венозных сосудах. Метод МРТ и МРТ-ангиографии информативен при поражении вещества и сосудов головного мозга.
Ультразвуковая допплерография
Дифференциальная диагностика
В отдельных случаях может возникать вопрос дифференциальной диагностики. Например, при уретро-окуло-синовиальном синдроме (уретрит совместно с воспалительным поражением глаз и несимметричным артритом) могут встречаться язвы на слизистой ротовой полости и половых органов, но они безболезненны и не рецидивируют. Поражение глаз чаще проявляется конъюнктивитом. В отличие от болезни Бехчета для этого синдрома не типичны васкулит, тромбозы и поражение ЦНС.
Некоторые общие черты с болезнью Бехчета есть у неспецифического язвенного колита (поверхностные язвы полости рта, артрит, узловатая эритема, воспаление передних отделов глаза), но при этом отсутствуют язвы половых органов и поражение задних отделов глаза. Язвы полости рта не имеют такого тяжелого рецидивирующего течения. При колоноскопии у пациентов с болезнью Бехчета язвы в толстой кишке окружены невоспаленной слизистой, а при язвенном колите слизистая вокруг язв имеет признаки воспаления.
При банальном афтозном стоматите в отличие от болезни Бехчета в крови не бывает повышения С-реактивного белка, гамма-глобулинов, ускорения СОЭ, нет поражения других органов и систем.
Лечение болезни Бехчета
Цель лечения болезни Бехтерева — добиться ремиссии, так как аутоиммунные заболевания протекают всю жизнь. Лечение прежде всего патогенетическое (направленное на механизмы возникновения заболевания), но симптоматическое лечение тоже может быть необходимо.
Язвенный процесс на слизистой полости рта и гениталиях хорошо реагирует на лечение колхицином до 1,5 мг в сутки. В более редких случаях может быть назначен азатиоприн.
При кожных поражениях используются кремы с кортикостероидными гормонами. При артритах может использоваться метотрексат, сульфасалазин и лефлуномид.
Поражение глаз лечится с использование кортикостероидных гормонов и некоторых цитостатических иммуносупрессантов (азатиоприн, циклоспорин А), интерферона-альфа.
При поражении ЦНС могут быть эффективны кортикостероиды, циклофосфамид, циклоспорин А, азатиоприн, мофетила микофенолат, метотрексат, интерферон-альфа.
Поражение толстой кишки может потребовать назначения сульфасалазина и глюкокортикостероидов, мофетила микофенолата.
При каких симптомах болезни Бехчета необходимо вызвать скорую помощь
Вызвать скорую помощь нужно, если появился хотя бы один из следующих симптомов:
- кровохарканье, одышка, боль, отёк и изменение цвета кожи ноги или руки (признаки тромбозов);
- обморок, затуманенность зрения или двоение перед глазами, слабость в руке или ноге, сильная внезапная головная боль, потеря памяти и нарушение речи (признаки неврологической патологии);
- острые боли в животе (возможен тромбоз или перфорация кишечника);
- чёрный стул и слабость (вероятное желудочно-кишечное кровотечение);
- потеря зрения (тромбоз артерий сетчатки);
- острые боли в грудной клетке (тромбоз, патология сердца и сосудов).
Госпитализация
Методы лечения в стационаре будут зависеть от ведущего симптома.
При рецидивирующих тромбозах возможно внутривенное введение глюкокортикостероидов и циклофосфамида. При состоявшихся тромбозах назначаются антикоагулянты. Использовать антикоагулянты нужно по строгим показаниям и с большой осторожностью, так как они могут провоцировать кровотечения из бессимптомных «немых» аневризм.
При аневризмах сосудов может потребоваться хирургическое лечение. При неконтролируемых кровотечениях проводится чрезкожная эмболизация сосуда — введение в аневризму, по форме напоминающей мешочек, платиновых спиралей или других материалов-эмбол. Это создаёт условия для исключения опасного участка сосуда из кровотока, кровяное давление перестаёт оказывать влияние на аневризму и снижается риск её разрыва. Для лечения артериальных аневризм необходимы глюкокортикостероиды и циклофосфамид.
Чрезкожная эмболизация сосуда
При тромбозах глубоких вен применяются глюкокортикоидные гормоны, азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин А.
При язвенном поражении и перфорации кишечника применяются хирургические методы.
При неврологических проявлениях — гемипарезе, миелопатии или менингеальных симптомах назначается глюкокортикоидная терапия, цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн, микофенолата мофетил, метотрексат) и генноинженерные биологические препараты — ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт).
При тяжелых органных поражениях также применяются генноинженерные биологические препараты: ингибиторы ФНО (фактора некроза опухоли) — инфликсимаб, ингибиторы ИЛ6 — тоцилизумаб, ИЛ1 — канакинумаб .
Прогноз. Профилактика
Прогноз зависит от характера поражения органов и систем. Если процесс ограничивается изъязвлением слизистой рта и гениталий, течение заболевания расценивается как лёгкое. Факторами неблагоприятного прогноза являются мужской пол и возраст начала заболевания до 25 лет.
Плохой контроль поражения глаз может приводить к потере зрения. Для прогноза неблагоприятно появление сосудистых аневризм, патологий кишечника и центральной нервной системы.
Заболевание отличается интермитирующим (прерывающимся) течением с периодами обострения и ремиссии, но обычно не приводит к преждевременной смерти. Опасные сосудистые и неврологические нарушения встречаются лишь у малой части больных. .
Первичной профилактики заболевания не существует. Вторичная профилактика заключается в соблюдении рекомендаций по лечению и регулярном посещении врача. Особое внимание должно уделяться офтальмологическому осмотру при поражении глаз и контролю невролога при поражении центральной нервной системы .
Список литературы
- Ревматология. Российские клинические рекомендации. Под ред. Е.Л. Насонова, М., ГЭОТАР-медиа, 2019. – 464 с
- З. С. Алекберова. Болезнь Бехчета (лекция) // Научно-практическая ревматология, 2013, 51(1), С.52-58
- Справочник по ревматологии / А. Хаким, Г. Клуни, И. Хак; пер. с англ. Н.И. Татаркиной; под ред. О.М. Лесняк. – М., ГЭОТАР-медиа, 2010. – 560 с.
- Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход / Кевин Пайл, Ли Кеннеди; пер. с англ. под ред Н.А. Шостак. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2011. – 368 с.
- Ревматология. Национальное руководство/под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. – М: ГЭОТАР-медиа, 2008. – 720 с.
- Ревматические заболевания в 3 т., том III. Заболевания мягких тканей / под ред. Дж. Х. Клиппела и др, пер. с англ. под ред. Насонова Е.Л. и др. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2011. – 336 с.
- Ревматические болезни / под. ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.:Медицина., 1997. – 520 с.
- Ревматология. Клинические лекции / под. ред В.В. Бадокина – М.:, Литтерра, 2012. – 592 с.
- Ohno S. Anti-TNF therapy for intractable uveoretinitis in Behcet’s disease. 15th International Conference on Behcet’s Disease. 13 th—15 th July 2012 Yokohama, Japan. Abstr p. 37
- Yazici H., Esen F. Mortality in Behcet’s syndrome. Clin Exp Rheumat 2008; 26 (Suppl 51): 138-40.
- Zouboulis Ch. Epidemiology of Adamantiades — Behcet’s disease. Immunology of Behcet’s disease. Eds M. Zierhut, S. Ohno. Lisse, 200Зссылка
