31 марта 2022 года в Центральную городскую клиническую больницу № 24 Свердловской области обратилась женщина, которую мучили головокружения и выраженный зуд всего туловища.
Жалобы
Пациентка отметила, что иногда падает в обмороки длительностью около 15 секунд. По утрам и вечерам беспокоили судороги ног, которые не были чётко связаны с физическими нагрузками. Головокружение носило несистемный характер, но чаще наступало после того, как женщина садилась, вставала или как-то меняла положение тела. Аппетита не было.
На протяжении 4 месяцев отмечала задержку менструаций, выпадение волос и выраженный зуд всего туловища, особенно по ночам.
Вышеуказанные симптомы проходили после приёма урсодезоксихолевой кислоты, но головокружения, выпадение волос, зуд и нарушения менструального цикла сохранялись.
Анамнез
Женщина считает себя больной в течение 1,5 лет, когда впервые отметила головокружение и выпадение волос. Сама принимала Фуросемид (по 15–20 таблеток ежедневно), чтобы сбросить вес.
В 22 года перенесла панкреонекроз — осложнение острого панкреатита, которое сопровождается разрушением, самоперевариванием и отмиранием тканей поджелудочной железы.
В семье никто не злоупотреблял Фуросемидом.
Обследование
Пациентка находилась в относительно удовлетворительном состоянии, была активна. Вес 53 кг при росте 170 см (ИМТ 18,3 кг/м— недостаточный). Кожа бледная, желтушная, на ногах и руках синеватого оттенка. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, на лице отмечались отёки, особенно на скулах.
Носовое дыхание свободное через обе половины носа. Частота дыхательных движений — 18 вдохов и выдохов в минуту, насыщение крови кислородом — 96 %. Дыхание нормальное, прослушивается с обеих сторон.
Артериальное давление на правой руке — 105/55 мм рт. ст., на левой руке — 105/55 мм рт. ст., частота сердечного пульса — 61 удар в минуту, слабого наполнения и напряжения. При прослушивании сердцебиение приглушённое.
Живот визуально не увеличен, при прощупывании мягкий и безболезненный, активного и пассивного напряжения мышц не было, без симптомов раздражения брюшины. Размеры печени по Курлову: 14×8×6 см (+4 см).
Область в проекции почек визуально не изменена. Поколачивание поясницы безболезненно. Мочеиспускание недостаточное, женщине приходится просыпаться ночью, чтобы сходить в туалет.
В общем анализе мочи повышен уровень уробилиногена (33 мкмоль).
Общий анализ крови показал анемию лёгкой степени тяжести:
- гемоглобин — 103 г/л;
- эритроциты — 3,27×10/л.
Биохимический анализ крови выявил синдром гепатоцеллюлярной недостаточности (синдром цитолиза (повышенный уровень АЛТ и АСТ), холестаза (нарушение оттока желчи), мезенхимально-паренхиматозного поражения):
- общий билирубин — 159,1 мкмоль/л;
- прямой билирубин — 100,20 мкмоль/л;
- непрямой билирубин — 58,90 мкмоль/л;
- аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 136,9 ед/л;
- аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 305,3 ед/л;
- креатинфосфокиназа (КФК) — 243,4 ед/л;
- гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП) — 1200 ед/л;
- щелочная фосфатаза — 697,3 ед/л.
По результатам КТ органов брюшной полости с контрастированием:
- водянка стенки желчного пузыря;
- хронический панкреатит;
- поражение узлов брюшной полости;
- гепатомегалия (очаговое образование 4-го сегмента печени).
МРТ показала:
- гепатоспленомегалию — одновременное увеличение селезёнки и печени;
- признаки портальной гипертензии — повышенное давление в воротной вене (признак цирроза печени);
- портосистемные коллатерали — обходные пути кровотока, не позволяющие крови попасть в печень (признак цирроза);
- жировой гепатоз I (начальной) степени;
- более выраженный фокальный жировой гепатоз в S4;
- грубый хронический панкреатит IV (умеренно-тяжелой) степени по Кембриджской классификации.
Диагноз
Хронический лекарственный гепатит с проявлением синдрома холестаза и мезенхимально-паренхиматозного поражения. Синдром портальной гипертензии. Хронический фиброзный панкреатит с участками обызвествления, сопровождался нарушением эндокринной функции. Нефункционирующий желчный пузырь.
Лечение
Пациентке назначили:
- диету стол № 5 — максимально щадящий режим питания, ограничивает жирную пищу и углеводы;
- Омепразол — по 20 мг 2 раза в день в течение двух недель;
- Урсодезоксихолевая кислота — по 500 мг 3 раза в день;
- Панкреатин 25000 МЕ — 2 раза в сутки во время еды на протяжении 15 дней;
- Актофлор — по дозе 2 раза в сутки на протяжении 15 дней;
- Раствор Рингера;
- Дротаверин — по 80 мг.
На фоне медикаментозной терапии синдром цитолиза и холестаза прошли, зуд снизился.
Женщине удалось добиться стойкой ремиссии основной болезни. На относительно благоприятный исход повлияло прекращение токсического воздействия Фуросемида.
Заключение
Этот клинический случай показывает, как остро стоит проблема токсического поражения печени, вызванная большим употреблением лекарств. Чтобы устранить негативные последствия, врач назначает такие препараты, которые восстанавливают её синтетические функции.
Интересной особенностью является то, что в мировой литературе отсутствует информация о токсическом воздействии Фуросемида на печень, поэтому важно тщательно собирать анамнез, чтобы понять точную причину болезни.
