8 января 2017 года в областной центр экстренно госпитализировали 44-летнего пациента с признаками острой печёночно-почечной недостаточности и тяжёлой анемии.
Жалобы
Мужчина был в коме, состояние тяжёлое.
Всё предыдущее лечение ему не помогало.
Анамнез
В конце 2016 года мужчина отдыхал в Индии, в штате Гоа. Вернулся 20 декабря, и через 11 дней, под самый Новый год, у него поднялась температура до 39 °С, появился выраженный озноб, жар и обильная потливость, общая слабость, головокружение и нарушение сна. Чтобы облегчить состояние, пациент принял жаропонижающие препараты, но они особо не помогли.
1 января состояние немного улучшилось: температура снизилась до 38 °С, потливость осталась. Но на следующий день мужчине стало хуже: температура снова поднялась, появилась ломота во всём теле, общая слабость, озноб и потливость.
Симптомы держались два дня. Пациент продолжал принимать жаропонижающие,но так как эффекта от лечения не было, 4 января он решил вызвать скорую помощь. Врачи предположили, что у него ОРЗ. Рекомендовали продолжить приём жаропонижающих (Парацетамол), пить больше воды и принимать Кагоцел, но на фоне этого лечения мужчине лучше не стало.
6 января состояние значительно ухудшилось:на фоне непроходящей лихорадки мужчина ненадолго потерял сознание, после чего вызвал скорую. Его доставили в приёмный покой ЦРБ областного города. Госпитализировали в инфекционное отделение с диагнозом «лихорадка неясного генеза» и подозрением на острый гепатит и гломерулонефрит.
Назначили лечение:
- Цефтриаксон — по 2 г один раз в сутки;
- Верошпирон — по 50 мг три раза в сутки;
- Омепразол — по 20 мг два раза в сутки;
- Лазикс — по 40 мг два раза в сутки;
- внутривенное введение кристаллоидов — по 750 мл в сутки.
Приём антибиотиков не помог справиться с лихорадкой. Пациенту стало хуже: нарастала печёночно-почечная недостаточность, развилась тяжёлая анемия, диурез (объём мочи) сильно уменьшился — до 200 мл в сутки (норма — 1000–2000 мл).
В связи с отрицательной динамикой 8 января мужчину госпитализировали в инфекционное отделение областного центра силами территориального центра медицины катастроф, затем его перевели в реанимацию.
В целом известно, что у пациента есть хронический гастрит. С аллергией не сталкивался. Травм и операций не было. Во время отдыха на курорте его кусали комары.
Обследование
Кожа и белки глаз (склеры) были бледно-жёлтым, лицо — одутловатым, дыхание — жёстким, моча — тёмной. Частота дыхательных движений (ЧДД) повышенная — 24 вдоха и выдоха в минуту. Тоны сердца приглушённые, отмечалась тахикардия, печень и селезёнка увеличены — до 2 см из-под края рёберной дуги.
При обследовании в общем анализе крови обнаружили малярийные плазмодии.
Диагноз
Тропическая малярия, вызванная Pl. falciparum, осложнённая:
- острой церебральной недостаточностью — малярийной комой;
- острой почечной недостаточностью — гемоглобинурийной лихорадкой;
- острой печёночной недостаточностью;
- анемией тяжёлой степени.
Результаты патоморфологического исследования
Лечение
Сначала пациенту назначили:
- ингаляцию кислородом;
- внутривенное введение Лазикса — по 10 мг в час;
- внутримышечное и внутривенное струйное введение Допмина — по 5 мкг/кг в минуту;
- вливание раствора рингера — 1000 мл;
- гемотрансфузию (переливание) эритроцитарной массы — 750 мл.
А когда в анализе крови обнаружили малярийные плазмодии, сразу же начали противомалярийную терапию:
- Артеквин (200 мг Артесуната + 250 мг Мефлохина);
- Хинин сульфат — по 2 г в сутки.
На следующий день состояние было стабильно тяжёлым.Несмотря на проводимую противомалярийную терапию, сохранялись симптомы малярийного пароксизма: озноб, жар и выраженная потливость. Гемотрансфузия тоже не помогала справиться с анемией. Появились признаки поражения головного мозга (энцефалопатии) в виде заторможенности.
10 января стала прогрессировать полиорганная недостаточность: ухудшилось состояние почек, печени и головного мозга, возникла острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Пациента перевели на ИВЛ — искусственную вентиляцию лёгких.
Ночью 11 января мужчина умер, несмотря на все усилия врачей и реанимационные мероприятия. Патологоанатомическое вскрытие подтвердило последний диагноз — «тяжёлая осложнённая тропическая малярия».
Заключение
Для нашей страны малярия является нетипичной, экзотической инфекцией, поэтому её довольно сложно отличить врачам, независимо от их специальности. Чтобы вовремя принять нужные меры и спасти жизнь пациенту, важно чтобы медработники не забывали о подобных нетипичных заболеваниях и вовремя проявляли настороженность, особенно если больной отдыхал в экзотических странах.
Неблагоприятный исход в этом случае связан не только с поздним началом специфической терапии, но и с возбудителем болезни. Pl. falciparum склонен вызывать тяжёлое, злокачественное течение болезни и сложнее поддаётся лечению.
Чтобы незаразиться малярией, нужно заблаговременно узнать о том, встречается ли эта болезнь в стране, куда вы собираетесь ехать, и провести необходимую профилактику — пропить курс противомалярийных препаратов. Для этой цели сейчас применяют Мефлохин, Хлорохин (иногда в сочетании с Прогуанилом) и Доксициклин. Их назначают за несколько дней до выезда в страну, где есть малярия. После возвращения приём продолжается до 4 недель.
