В сентябре 2011 года в отделение кардиологии № 1 ставропольской Городской клинической больницы № 3 поступила 45-летняя женщина с жалобами на внезапную одышку.
Жалобы
Пациентка рассказала, что примерно 2 часа назад вместе с одышкой появился кашель, давящая боль и дискомфорт в грудной клетке. Чуть позже стала отмечать учащённое сердцебиение, холодный пот и головокружение.
Женщина чувствовала себя лучше, когда она лежала.
Анамнез
С 35 лет начала набирать вес, стала появляться одышка. Пациентка прошла обследования, в результате которых у неё диагностировали гипоталамическую дисфункцию и ожирение II степени. Регулярно не лечилась.
Женщина росла и развивалась соответственно возрасту.
Обследование
Пациентка находилась в тяжёлом состоянии, при этом она оставалась в сознании, ориентировалась во времени и пространстве и шла на контакт. Лицо приобрело синюшный оттенок, шейные вены набухли, ноги и руки тёплые на ощупь. Масса тела — 160 кг при росте 154 см. Индекс массы тела (ИМТ) — 67,5 (морбидное ожирение).
Тоны сердца приглушены и ритмичны, акцент II тона на лёгочной артерии, пульс — 115 ударов в минуту, артериальное давление — 100/70 мм рт. ст.
Дыхание нормальное, над всей поверхностью лёгких слышится крепитация (хрустящий звук) и влажные хрипы. Частота дыхательных движений — 26 вдохов и выдохов в минуту.
Живот плотный, значительно увеличен из-за подкожно-жировой клетчатки.
Общий анализ крови показал:
- лейкоциты — 14,4 ×10/л (выше нормы);
- эритроциты — 4,48 × 10/л;
- гемоглобин — 145 г/л (чуть выше нормы);
- гематокрит (НСТ) — 45,6 %;
- тромбоциты — 338 × 10/л (выше нормы);
- палочкоядерные нейтрофилы — 4 %;
- сегментоядерные нейтрофилы — 86 % (выше нормы);
- лимфоциты — 6 % (ниже нормы);
- моноциты — 4 %;
- скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 3 мм/ч.
Биохимический анализ крови выявил:
- общий билирубин — 34,6 мкмоль/л (ниже нормы);
- прямой билирубин — 12,5 мкмоль/л (выше нормы);
- непрямой билирубин — 22,1 мкмоль/л (выше нормы);
- аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 48 МЕ/л (выше нормы);
- аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 91 МЕ/л (выше нормы);
- мочевина — 6,3 ммоль/л;
- креатинин — 75 мкмоль/л;
- креатинфосфокиназа (КФК) — 160 МЕ/л;
- креатинкиназа МВ фракция (КФК-МВ) — 8 МЕ/л (значительно ниже нормы);
- калий — 5,2 мм/л;
- натрий — 139 ммоль/л;
- тропонин Т — менее 0,03 мм/л.
Результаты общего анализ мочи в пределах нормы.
D-димер: 1428 нг/мл (выше нормы, что свидетельствует о тромбообразовательном процессе).
Коагулограмма обнаружила:
- протромбиновый индекс (ПТИ) — 73 % (ниже нормы);
- активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — 43 сек (выше нормы);
- фибриноген — 4,7 г/л (выше нормы);
- тромботест — V степень (нормальная);
- этаноловый тест — отрицательный результат (состояние системы внутрисосудистого свёртывания крови в норме).
ЭКГ показала:
- синусовую тахикардию с частотой сердечных сокращений 110 ударов в минуту;
- признаки увеличения правого предсердия и правого желудочка с избыточным движением крови;
- неполная блокада правой ножки пучка Гиса (элемента проводящей системы сердца).
По результатам ЭхоКГ:
- увеличение полости правого предсердия и правого желудочка;
- увеличение миокарда левого желудочка;
- выраженная степень лёгочной гипертензии — 64 мм Hg.
Рентгенография органов грудной полости выявила:
- признаки эмфиземы лёгких;
- расширение корней лёгких («обрублены» из-за выраженной лёгочной гипертензии);
- небольшое количество жидкости в плевральной полости, главной и добавочной междолевой щели;
- расширение сердца в поперечнике в обе стороны;
- выбухание дуги лёгочной артерии, которая начала превалировать над дугой аорты.
Диагноз
Тромбоэмболия правой лёгочной артерии. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II функционального класса. Синусовая тахикардия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Хроническая сердечная недостаточность IIА (умеренной) степени III функционального класса (заметные ограничения физической активности). Выраженная степень лёгочной гипертензии (64 мм Hg). Правосторонний плеврит.
Гипоталамическая дисфункция. Морбидное ожирение.
Посиневшая рука пациентки по сравнению со здоровой рукой
1 / 3
Лечение
Женщине назначили:
- Гепарин — инфузию по схеме (введение через капельницу);
- Варфарин (непрямые антикоагулянты) — под контролем международного нормализованного отношения (МНО) от 2 до 3;
- тромболитическую терапию;
- симптоматическое лечение в виде оксигенотерапии, обезболивания и приёма диуретиков.
На фоне проводимого лечения лабораторные и инструментальные методы обследования показали, что состояние пациентки улучшилось.
По истечению болезни женщину выписали из стационара в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по дальнейшему лечению: ей необходимо было принимать непрямые антикоагулянты и скорректировать образ жизни, чтобы предотвратить тромботические осложнения.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что пациентам с ожирением высокой степени необходимо соблюдать меры профилактики против развития тромбоэмболии лёгочной артерии, даже если у них нет других факторов риска.
